四院士：以證據回應質疑 儘快重啟上市后再評價
在此次疫情防控救治中，中醫藥發揮了獨特價值與重要作用，進一步證明了中醫藥的有效性。而不久前國家藥品監督管理局發布的2019年度國家藥品不良反應監測年度報告，則進一步證明了中藥的安全性。該報告显示，在臨床發生的不良反應中，按照懷疑藥品類別統計，化學藥品佔84.9%、中藥佔12.7%、生物製品佔1.6%，無法分類佔0.8%。其中，不良反應藥品中的中藥佔比已從2015年的17.3%、2016年的16.9%、2017年的16.1%、2018年的14.6%，下降到2019年的12.7%，連續第五年呈下降態勢。
《經濟參考報》記者就此採訪了四位中醫藥院士，包括天津中醫藥大學校長、中國工程院院士張伯禮，中國中醫科學院院長、中國工程院院士黃璐琦，中國中醫科學院首席研究員、廣安門醫院主任醫師、中國科學院院士仝小林，國醫大師、北京中醫藥大學教授、中國科學院院士王琦。
這些院士均表示，中藥不良反應率連續五年下降，是中藥安全性、中醫藥傳承創新發展取得新成效的證明，是中醫藥界、政府和社會各界共同努力的結果。相關專家呼籲，儘快重啟、支持鼓勵中藥企業積极參加中藥上市后再評價工作，同時积極推進符合中醫藥自身特色的藥品評價標準體系建設。
黃璐琦：傳承創新 以證據回應質疑
黃璐琦院士表示，藥品不良反應，是指合格藥品在正常用法用量下用於預防、診斷、治療疾病或調節生理機能時出現的與用藥目的無關的有害反應。不良反應是藥品固有屬性，所有藥品都可能發生不良反應。中藥是葯，也不例外。對於一个中藥品種而言，盡可能詳盡地發現其不良反應，才能更好地把握其安全性，在臨床上才能知道應該如何使用、在什麼情況下避免使用，才能夠更好地發揮其療效，這是中藥品種健康發展的基石。
黃璐琦表示，近年來，中藥安全性提升明顯，中藥不良反應率整體下降。在總體報告數量上升的前提下，中藥從2013年起，連續3年佔比17.30%，之後一路調頭向下，到2019年降至12.7%。而應注意的是，2013年到2017年，中藥行業產值迅猛增長，臨床用藥佔比不斷擴大，雖然2017年之後增幅有所回落，但整體不良反應佔比一直在下降。可見，這一趨勢是真實的。
而對於不良率降低的原因，黃璐琦認為是中藥行業多年來持續開展安全性評價與研究、注重中藥安全性風險防控的結果。他表示，在國家葯監局科學監督下，在國家中醫藥管理局大力推動下，學術界和醫療機構积極開展臨床藥品的合理使用的培訓；企業對藥品質量嚴格把關，提升質量標準；國人對中藥安全性的理解和認識也在不斷提高。
同時，中藥行業大量投入、持續加強基礎和臨床研究更是安全性提升的關鍵。“中藥產業鏈很長，相比於化葯，需要控制風險的環節更多，中藥行業近年來從資源、製劑、質量標準、運輸存貯到臨床用藥都開展了大量研究，中藥製藥裝備的升級改造也開展得較好，不少製藥企業都實現了生產線的全自動化和智能化。”黃璐琦說。
以中藥注射劑為例，根據2016年相關報告显示，在中藥給葯途徑分佈中，注射給葯佔比高達53.8%，但到了2019年，中藥不良反應/事件報告按照給葯途徑分佈，注射給葯佔比已降至45.5%。
對此，黃璐琦表示，中藥注射劑給葯佔比從2014年開始下降，到目前已持續6年。中藥注射劑是中藥行業充分利用現代製藥技術，提升製劑水平，擴展給葯途徑的有益探索，有效地提高了中醫藥應對急、危、重症的水平。如在武漢開展新冠肺炎救治過程中，就使用了喜炎平、血必凈、參麥、痰熱清等注射液。
目前社會中仍有一些人對中醫藥抱有否定態度，對此，黃璐琦認為，毋庸諱言，中藥總體來說研究基礎較薄弱，具有國際影響力的有效性循證證據較少，中藥行業也已意識到這一問題。開展中藥的循證評價，產出高級別、高質量的循證證據，以證據回應質疑，是中藥創新發展的必然選擇。為落實《中共中央國務院關於促進中醫藥傳承創新發展的意見》中提出的“加快中醫藥循證醫學中心建設”，2019年，受國家中醫藥管理局委託，中國中醫科學院成立了中國中醫藥循證醫學中心，就是要藉助中國中醫科學院的專家優勢，聯合國內各大科研機構，為中醫藥的有效性和安全性提供循證醫學的依據。可喜的是，目前已有一批高級別、高質量的中藥有效性循證證據，已經證明了中藥在重大疾病、常見病、疑難雜症的防治上是有顯著療效的。比如，在預防和治療心腦血管病、感染性疾病、內分泌疾病等方面，在治療惡性腫瘤提高患者生存質量、延長中位生存期、防止惡性腫瘤複發轉移等方面，中藥是有優勢的。
“藥品的安全性研究沒有終點，永遠在路上，中藥行業仍需加大研究力度，建立不良反應常態化研究和監測機制，不斷提高中藥的安全性，為中醫藥行業健康發展、百姓用藥安全而努力。”黃璐琦說。
仝小林：鼓勵中成藥上市后再評價
仝小林院士表示，中醫藥發展過程中，要有效利用藥品不良反應監測相關結果，及時發現問題並做出調整，以進一步提高中醫藥療效和安全性。他強調，使用中藥過程中，最重要的是掌握好適應證與使用時機。如果適應證用不對，就算是好葯也可能會出現不良的毒副反應；有時適應證雖然掌握好了，但如果應用時間不對，如應用時間過長，也會導致有些累積性的不良反應出現。
“中藥講究配伍，不同中藥配合使用以及中藥和西藥並用時的相互作用，還需要進一步深入研究、了解。”仝小林表示。他舉例說，有一些疾病單純中藥治療可以解決問題，但同時合併多種慢性複雜性疾病，如高血壓、糖尿病等病症，常常存在西藥、中藥同時服用，這時就需要注意中西藥之間相互作用問題，監測藥物的不良反應能夠提高臨床用藥的安全性。
同時，中醫要治病，不是要把藥用盡才能徹底治好，而是強調“大毒治病，十去其五”。在治療後期就可以逐步減少用藥量，這其中有很多講究。對藥物的應用進行全程監測，也有助於體現中藥用藥的這些原則，有利於提高療效。
“另外，古代中藥劑型較少，主要是以丸散膏丹為主，現代中藥劑型則比較多，這是與古代中藥不同的地方。不良反應監測本身是對病人負責，也是對中醫藥發展負責。”仝小林說。此外，對於一些特殊體質的患者人群，通過監測不良反應進行及時提示，然後匯總反饋，也可以減少特殊人群的藥物不良反應發生率。
對於部分中藥產生不良反應的問題，仝小林認為，這些藥品中有一些是早期上市的藥品，當時對藥物的配方配伍、劑量、不良反應評價不夠全面，還需要進一步梳理。
另外，仝小林認為，除中醫師以外，部分西醫醫師在臨床中也會應用到中成藥，對於這部分醫師進行培訓也非常重要。掌握好適應證，才能用對藥物，減少不良反應發生。“例如中藥中的補益劑，需要對照適應證，否則人蔘同樣也可能成為‘毒藥’。”仝小林舉例說。
仝小林介紹，從中西藥兩者來說，西藥的針對性較強，相對靶點集中，不僅療效明確，可能產生的不良反應也相對較明確。中醫藥治病更強調從整體出發，中藥本身因為成分複雜、靶點較多，不僅療效評判複雜，可能產生的不良反應也難以確定。“要注意的是，中藥、西藥有效性的評價標準不盡相同。以老年病為例，一個補腎的中藥可能會涉及泌尿系統和生殖系統，可能一種中藥會對多個系統同時起到作用，例如會對抗衰老、提高免疫功能、改善內分泌環境都起到一些积極作用，所以說這是一個相對比較綜合的作用。而對於西藥而言，其有效性評價標準相對比較單一。因此，不能把中藥、西藥的評價標準簡單等同起來，應建立符合中醫藥自身發展規律和特色的藥品評價體系。”
仝小林建議，應鼓勵中藥企業在產品上市后积極進行再評價。通過循證醫學依據對中成藥準確評價評估，有助於相關藥品進入醫療指南。這將對企業生產、銷售定位有明顯指導意義，對於醫生用藥也會有指導意義。他建議，國家應統籌安排，儘快落實政策，鼓勵中藥企業積极參加藥品上市后再評價工作。
張伯禮：應客觀正確評價中藥注射劑
張伯禮院士在接受《經濟參考報》記者採訪時表示，在此次抗疫中，以血必凈注射劑為代表的一系列中藥注射劑得到了廣大中醫和西醫呼吸和重症專家的認可及推薦，也取得了有說服力的循證證據。近日國家葯監局發布2019年度國家藥品不良反應監測年度報告，更讓人們對中藥注射劑安全性有了更多的正面認識。
值得一提的是，國家葯監局的這份報告指出，在所有注射劑報告中，中藥注射劑僅佔9.1%。
張伯禮表示，中藥不良反應佔比連續五年下降，是中醫藥傳承創新發展取得新成效的證明，是中醫藥界、政府和社會各界共同努力的結果。他進一步呼籲，醫學界及社會各界客觀正確評價中藥注射劑，為中醫藥傳承精華、守正創新創造更好的條件。
張伯禮表示，近年來，受中成藥“限方”、修訂說明書、醫保支付限定範圍、重點監控等政策影響，中藥注射劑頻頻受挫，臨床應用大受影響。同時有些人士、媒體誇大中藥注射劑質量安全等問題，使人們對中藥注射劑產生了很大誤解。但自新冠疫情發生以來，黨中央、國務院多次強調堅持中西醫結合治療，國家版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》迄今已發布至第七版，多个中成藥獲推薦，包括血必凈、熱毒寧、痰熱清、醒腦靜、喜炎平等多个中葯注射劑，尤其是血必凈注射液列入國家新冠肺炎診療方案，並獲得了鍾南山院士、邱海波等西醫著名專家的推薦。
如有的患者氧合水平比較低，血氧飽和度波動，這種情況下，儘早使用生脈注射液、參麥注射液，或服獨參湯，往往一兩天後患者的血氧飽和度就穩定了，再過一两天，氧合水平就上去了。炎性因子風暴加重炎症反應，也是由輕症轉重的關鍵，使用清熱涼血的血必凈注射液，對控制炎性反應綜合征有明確作用。有些患者肺部感染控制不佳或吸收慢，加註熱毒寧注射液、痰熱清注射液，就可以和抗生素起到協同效應，很多患者這樣被治癒了。在武漢市金銀潭醫院、武漢市肺科醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的重症患者，都是中西醫聯合會診，較多患者使用了中藥注射劑，取得了很好效果。
他介紹說，在這次新冠肺炎疫情防控中，救治與科研同步進行，取得了一系列的科研成果，有紮實的證據證明中藥注射劑的有效性和安全性。以血必凈注射劑為例，2020年1月21日，為儘快攻克新冠肺炎有效治療藥物缺乏的難題，基於既往大量重症疾病領域的研究證據，由廣州醫科大學附屬第一醫院為研究負責單位，鍾南山院士擔任研究負責人，作為“抗新冠肺炎潛在藥物研究”的系列項目之一，緊急立項啟動了“血必凈治療新冠肺炎療效的前瞻性隊列研究”。經由15個省市的28家定點醫院組成的研究團隊，在救治一線2個月內收集了276例新冠肺炎病例數據。結果显示，血必凈可以顯著抑制新冠病毒誘導的炎症因子風暴或者炎症反應。基礎實驗也證實血必凈具有一定的外抗病毒作用，並能顯著抑制SARS-CoV-2誘導炎症因子IL-1β、IL-6、MCP-1的mRNA的過度表達，具有劑量依賴關係。基於一系列的科研成果，“血必凈注射液治療新型冠狀病毒感染的肺炎療效的臨床和機制研究”項目榮獲天津市科學技術獎抗擊新冠肺炎疫情特別獎一等獎。
張伯禮指出，中藥注射劑近十幾年來發展非常不平衡。有一批品種認真落實藥品評價中心發布的七個文件要求，對產品的原料溯源、工藝優化、質量標準、生產監控、臨床評價等進行了全面研發改進，藥品品質得到了明顯提高，這也從歷年發布的安全信息中得到印證。希望今後對於中藥注射劑安全性有保證、臨床療效確切的、生產質量有保障的產品要推薦合理使用，納入醫保範圍。而對安全、療效無保證的要堅決淘汰。要加快推進中藥注射劑上市后再評價工作，對於臨床多年實踐有效且經過安全評價的中藥注射劑，考慮其對於重危患者在關鍵時刻是能救命的，應該予以积極推廣使用。同時也要褒貶分明，分類管理。他認為，目前市場上有約近三分之一的中藥注射劑工藝技術落後、安全療效無保證，應該果斷淘汰；有三分之一的需要按照要求補課，並限期完成。
“相關機構發布政策后，長達十幾年不去評估，任憑好壞不分，魚目混珠，甚至有‘劣幣驅良幣’的現象！不能再這樣繼續下去了，是時候整改了！”張伯禮大聲疾呼。
王琦：建立符合中醫藥自身規律的質量標準體系
“國家葯監局發布的這個報告以及此次中醫藥在抗疫中的表現再一次證明，中醫藥不僅有效而且安全，有利於我們進一步增強對中醫藥發展的自信，有利於全社會形成支持中醫藥發展的良好氛圍。”王琦院士在接受《經濟參考報》記者採訪時如此表示。
對於中醫藥發展本身，王琦認為，應尊重歷史、尊重事實、尊重自身規律、尊重科學公信度，在此基礎上建立中醫藥質量標準體系。
尊重歷史方面，王琦表示，對中華民族的生命健康維護和重大疾病的診療，中醫藥有悠久的歷史和機理。就從大型疫病來說，我國自西漢以來就發生過321次大的流行性疫病，但人口卻未因疫病的發生而大幅度減少，原因之一則是中醫藥的重大作用。
同時，王琦表示，2011年，中國兩部中醫古籍文獻《黃帝內經》、《本草綱目》入選聯合國教科文組織《世界記憶名錄》，評審委員會對兩部文獻的獨創性、歷史價值、科學價值、文化價值等方面給予了充分肯定和極高評價，這也是世界層面對中醫藥歷史輝煌成就的肯定。
尊重事實方面，王琦指出，中醫藥在一些外界人看來有些神秘，但2015年，中國中醫科學院首席研究員屠呦呦，因從中醫藥古典文獻中獲取靈感，先驅性地發現青蒿素，開創瘧疾治療新方法，獲得諾貝爾生理學或醫學獎，被認為是挽救了千萬人的生命。此次新冠肺炎疫情治療的全流程中，中醫藥全程介入，達到了超預期的效果，這些都是中醫藥重要性的事實見證，這些事實需要我們尊重。
尊重自身規律方面，王琦表示，應尊重中醫藥的升降浮沉、性味歸經、寒熱溫涼理論，這些與西醫有很大區別。
“但區別不是否定的前提。”王琦說，例如從西醫角度，西瓜含有蛋白質、水、糖等，生薑含有辣素等，但從中醫角度，西瓜則屬“涼”，生薑則屬“溫”，而針對不同體質人群，則會產生不同效果。另一個例子則是肺，西醫最近的研究發現，肺除了是呼吸器官外，還是人體重要的造血器官，這在一定程度上驗證了中醫“肺朝百脈”之說。
尊重科學公信度。王琦表示，中醫藥講究尊重自身規律，同時也需要世界認同。應吸收最好最先進的技術，建立符合中醫藥自身規律的中藥質量標準體系。
在此基礎上，王琦呼籲，我們應該尊重前人的智慧，尊重他們留下的這份寶貴遺產。要尊重中華民族、民族自身的原創成果，要樹立文化自信，而不是發出不和諧之音貶低甚至抹黑中華民族的瑰寶。
（記者於江對本文亦有貢獻）
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