這是一次曠日持久的
尋醫之旅
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「
王理偉
挑戰“癌中之王”
」
人 物 介 紹
王理偉，仁濟醫院腫瘤科主任，上海交通大學胰腺癌診治中心主任，中國臨床腫瘤學會胰腺癌專家委員會主任委員，主任醫師，教授，博士生導師。擅長胰腺癌，胃腸腫瘤等常見惡性腫瘤綜合的規範化、個性化診治。
美國MD Anderson腫瘤中心訪問教授，美國加州大學洛杉磯分校高級訪問學者，腫瘤診治中心首席專家，上海市胰腺疾病重點實驗室副主任。美國癌症研究協會正式會員、美國臨床腫瘤學會正式會員、中華醫學會上海分會腫瘤專業委員會副主任委員、中國臨床腫瘤學會理事、上海市化療質控中心專家委員會委員、上海市抗癌協會理事、《Cancer Research》、《腫瘤》、《中華腫瘤防治雜誌》等雜誌編委。入選上海市浦江人才計劃、上海市優秀學科帶頭人。主要研究領域及方向為胃腸道腫瘤轉移機制、腫瘤分子靶向治療、腫瘤多學科綜合治療及臨床腫瘤基因組指導下的個體化治療。在國內較早提出腫瘤多學科綜合治療、臨床腫瘤基因組與腫瘤個體化治療的新理念。
採訪筆記
“我希望我的病人，每個人都是善終。今年中秋節我們給一個轉移性胰腺癌，生存過五年以上的病人慶祝“五歲”生日。胰腺癌是目前診治最困難，預后最差的惡性腫瘤，被稱為“癌中之王”。這麼難的病，總要有人做。我有幸在全球最好的的腫瘤中心，受到過很好的系統好的培訓，又在國內臨床醫學排名第一的的大學里做教授，你不做誰做？我跟學生說得清楚，你要是來混混，不要考我的博士，到我這裏，就是來挑戰世界性的難題。”
仁濟醫院腫瘤科主任，主任醫師王理偉。擅長胰腺癌，胃腸腫瘤等常見惡性腫瘤綜合治療的規範化、個性化診治。2001-2004年在美國德州大學M.D.Anderson癌症中心任客座教授，美國癌症研究會（AACR）正式會員，美國臨床腫瘤學會（ASCO）正式會員，中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事，上海市化療質控中心專家委員會委員，上海市衛生系列高級專業技術任職資格評審委員會評審專家，國家自然基金委項目評審專家，教育部博士后基金評審專家，科技部科研項目和成果評審專家，國家食品藥品監督管理局新葯評審專家。
近期，由仁濟醫院牽頭，聯合申城東部地區20多家二三級醫院臨床腫瘤診治專家組成的“上海東部腫瘤疑難病例會診中心”掛牌成立，他是召集人。他的想法是，讓患者能同時接受跨院、跨科室的全方位專家會診，並得到個體化精準診療計劃。
“腫瘤治療一定要往前走，像我們現在這樣做晚期胰腺癌診治，是沒有辦法的辦法。，一半以上的的病人診斷時已經是晚期了。”他說，篩查是腫瘤預防關鍵，他的很多理念，來自於全球最好的癌症中心的三年研修，MD Anderson（德州大學安德森癌症中心）。
他才到仁濟幾個月，已經風生水起。他的性格里有一種特別願意挑戰自我和好勝的成分。所以，人們都會說，他到一個地方就打一片天下。“我到第一人民醫院，八年，拿了國家腫瘤臨床重點專科，一個科室拿了九項國自然，全院最多。”
他坦言，在美國學到的太多了。“國際視野，比如給病人的是整個診療計劃，生存計劃。用什麼葯不重要，重要的是生存不走彎路，我是給你做診療計劃的人。這叫腫瘤病人的全程管理和生存計劃管理。”
他一直想建一個腫瘤預防科，預防，管理的意識比治療更重要。但阻力不小。
“人文差距太大。人性化就是人文，在美國，住院病房的大廳里，放了一架鋼琴，志願者為病人彈奏。做化療，很多病人都會脫髮，所以醫院里，開了很多假髮店，美容店。還有開放的圖書館。對於醫院已經沒有什麼辦法治療的病人，有社區無縫對接，用心理和宗教等安慰讓病人減少痛苦，把人最後的尊嚴保留了。從前面的預防，到中間治療的規範診治，到死亡，都有人關注。這就是生存計劃。”
從專攻胃癌到專攻胰腺癌，他對自己的挑戰是令人嘆服的，六年時間，他治療晚期胰腺腫瘤的數量全國領先，每年一兩百例，轉移複發的病人不可治癒的病人，最長生存期已經超過五年，沒有轉移的病人生存期比其他診治中心明顯延長，並且很好改善了患者的生活質量。
”要想真正戰勝它，首先要了解它。有些腫瘤的確生物學行為很差，進展很快，這樣的病人就提高他的生活質量為主；有些病人通過治療過程中觀察，有可能獲得長期生存，就可以在保存生活質量的同時，進行較為积極的治療；對少數可能獲得能夠治癒的患者，為了實現治癒的目的，可以短期“犧牲”一點生活質量，進行多學科的更為綜合治療。國際上是這樣的觀念，病人自己也要改變。我這個生存了五年的病人，從來沒有停止過工作，她是胰腺癌肺轉移，腫瘤已經很大了。”
他有治病三訣：第一，要找一個懂醫學的醫生，而不是懂治療的醫生；第二，病人的密切配合；第三，家庭與社會環境的配合。
“第三點最難。總有身邊人問，穿刺的風險有多大？我舉個例子，這個腹水穿刺就相當於我今天出門了，有人問，你能不能回來？沒有什麼東西是絕對安全的。”
他說，自然界非常玄妙，大部分腫瘤將來都可以把它變成慢性病，但也許，在這些病得到很好的控制以後，人們會面臨更大的心理疾病。
我知道，他已看明白了生命在疾病面前的各種姿態，“其實，我們每個人都擁有一雙凝視世界的眼睛，遲早會成為一盞燈火，守在某個關隘，等着幫助別人渡過此地，讓他們有力量走向更漫長的道路。”
這個對生命如此洞悉的醫者，對幸福的理解也是智慧的，他應該認同對幸福這樣的詮釋：其實幸福很簡單，就是和愛的人在一起，快樂享受生活；就是在尋常日子里，你溫暖我一下，我溫暖你一下，不怕風雨飄搖，不怕老之將至。
1風華正茂
王理偉說，自己出道很早。
他是“新三屆”，1979年，15歲的時候，就參加了高考。那時他夢寐以求是做一個化學家，但是未能如願，錄取他的是江蘇大學醫學院。
雖然不是自己理想的學院，但是那一代人，都知道學習機會來之不易。進入大學，王理偉一直拚命學習，從基礎到臨床，一切能夠學到的他都喜歡。“新三屆”的學習氛圍也是你追我趕，爭分奪秒，同學們每晚都苦讀到凌晨。“那時我們考試若是90分以下，回家要哭鼻子的。別人都疑惑說，你100分是怎麼考出來的？我說，我可以指出考的那段話在書上的哪一頁，哪幾行。”畢業時，他已經是一名基本功非常紮實的內科實習醫生。
離開學校，王理偉被分配到了揚中市人民醫院，當時這是一家很小的醫院，在揚中市人民醫院的十多年裡，陸續讀完了碩士、博士，創造了一系列後來者難以複製的年輕紀錄：27歲升主治醫生，32歲晉陞副高，2001年他離開揚中市人民醫院，前往美國任客座教授時，已經是當地腫瘤研究所的所長，學科帶頭人，醫院副院長。
揚中市是消化道腫瘤高發地區，發病率達十萬分之三百以上。所以剛到醫院的時候，王理偉就把注意力放到了消化道腫瘤的治療與預防上。1887年到1992年五年間，他與醫科院、腫瘤醫院同事合作，每年都要花半年時間去做消化道腫瘤的人群篩查，經常凌晨就起來工作，一直到下午兩三點鐘才有時間吃飯。最終完成了三萬多人的早期篩查，其中發現了一百多例早期胃癌。“我們碰到一個家庭，兄弟五人，陸陸續續每個都得了食管癌，孩子逐年託付給年紀更小的叔叔撫養。這種情況，我們也只能嘆一聲命運的殘酷。”
2醫學聖地
2001年，王理偉被派往加州大學洛杉磯分校做訪問教授，半年以後，他跟當時的美國“老闆”提出申請，要到德州去。“老闆”嚴肅地問他：“你去德州那個鄉下一樣的城市做什麼——當然，我會放你，除非你要去的是休斯頓，MD AndersonCancer Center.。”王理偉笑容綻開，他要去的，正是這個他一直以來最嚮往的聖地。當時的國際胃癌協會主席，啟動了一個胃癌項目，王理偉是合適的人選。
MD安德森癌症中心，號稱“世界腫瘤學家的搖籃”，是集合腫瘤臨床診斷、綜合治療及基礎醫學研究於一體的大型專科醫院，在美國乃至全球皆享譽盛名，多次被評為美國最佳癌症研究機構，是公認的全球最好的癌症中心 。
MD Anderson就像一個醫學城市，在那裡，每天看到的都是來自全球最優秀的人。受邀在MD Anderson作報告，是值得每一個醫生寫在簡歷里的榮耀，每天在十幾個會議廳里，早上七點到晚上七點，都有人不間斷做着學術報告，怎麼聽都聽不完。時間從原定的半年一直被延長，王理偉在這個醫學聖地浸淫了三年，發表了一系列的文章，是當時中國的臨床醫生中，發表關於胃癌的英文文章最多的。
能在MD Anderson待了超過三年的臨床醫生，在中國不超過十個。這三年的經歷，他接觸到了最新的醫學進展、臨床治療的眼界和臨床技術，大大開拓了王理偉的視野，讓他學會了高瞻遠矚。“我不會為了看一個病，就只用一種葯、一個方案，我給病人的是整個診療計劃、生存計劃。用什麼葯不重要，重要的是生存不走彎路。我不是出方案、開藥的人，我是做診療計劃的人，這叫腫瘤病人的全程管理和生存計劃管理。”
美國醫院有個“腫瘤預防部”，他們會告訴臨床醫生，比如如何防止慢性萎縮性胃炎變成癌等，這讓王理偉深受啟發：預防、管理的意識比治療更重要。但是在國內，如果要建立腫瘤預防科，卻是缺乏觀念和意識的支撐。“人文醫學，我們還差很多。”
三年之後，作為訪問教授，王理偉完全有機會繼續留在MD Anderson . 另外，當時他還有另一種選擇：回到揚中市人民醫院做院長，服務於幾十萬人。但是他想，三年間，自己學了那麼多技術、方法、理念，意義何在呢？“我想，我不是為了做個學者，或者做個院長而學這些的，我是為了可以更好地治療病人。所以我要到上海來。”
3診斷腫瘤如“剝洋蔥”
同行們都說王理偉，“到一個地方就打一片天下”。
當年，他回國第一站，是尚是二級醫院的東方醫院。王理偉用了三年多，建了一個腫瘤中心，拿到了所有能夠拿到的項目，把東方醫院腫瘤科變成了二級醫院里最好的；隨後轉戰上海市第一人民醫院腫瘤科，八年時間，把一個相對較弱的科，帶到了上海市僅有的五個腫瘤科國家臨床重點專科之一的位置上，而且是其中唯一的腫瘤內科；幾個月前，王理偉剛剛離開第一人民醫院，擔任仁濟醫院腫瘤科主任，繼續施展自己的抱負；今年8月27日，由上海仁濟醫院牽頭，聯合上海東部20多家二三級醫院成立“上海東部腫瘤疑難病例會診中心”，旨在進一步提高疑難腫瘤診治水平，“多原發腫瘤”是該平台聚焦之一。作為會診中心召集人的王理偉說，我們已到了要應對一個人可能生幾種腫瘤的時代。
他把診治腫瘤病人比喻為“剝洋蔥”：撥開第一層，是判斷病是炎症還是腫瘤；第二層，要認定是良性還是惡性；第三層，需要判斷是原發性腫瘤還是繼發性腫瘤。把這些都搞清楚了，就可以制定一個對疾病的全程管理計劃。“很多原發腫瘤，被誤當做轉移性腫瘤治療，其實這樣的病人有可能獲得治癒。”
王理偉更希望得到的，是病人的理解和支持。“看好一個病要有三個因素：第一，你要找一個懂醫學的醫生，不是懂治療的醫生。你對病人要充分地了解，全面地評估。刀開得再好，但是病人不久就去世了，意義何在？第二，必須要病人的密切配合；第三，家庭與社會的和諧。”
“有一個病人，在穿刺檢查腹水時，堅決要求醫生保證病人100%安全，不肯承擔哪怕一丁點的風險，雖然穿刺的風險就像每天出門上班，有一天路上被車撞到的幾率一樣，幾乎小得不能再小。”王理偉說，這種不合理的要求，源自於病人對於腫瘤的恐懼。不要害怕腫瘤，跟醫生好好交流，找個懂醫學的醫生，還要好好配合他。“想不把腫瘤當做洪水猛獸很困難，但是我想，你可以跟醫生進行交流。我一直主張醫院里要有心理醫生，，醫生要懂心理學，我雖然不學心理學，但是我跟病人的溝通，還是很成功的。”
4挑戰“癌中之王”
胰腺癌號稱“癌中之王”，是最致命、最難發現和擴散最快，所有惡性腫瘤中預后最差的癌症，出現癥狀時很多已經是晚期，手術複雜難度很大，缺乏系統的治療方案，因此不易治療，致死率高。意大利男高音歌唱家帕瓦羅蒂、以及蘋果之父喬布斯等人都因胰腺惡性腫瘤去世。
2010年，國內做胃癌的醫生已經很多，但胰腺癌幾乎沒人關注，王理偉想，這麼難的病，總要有人做，自己在世界上最好的癌症中心學習過，受過那麼好的培訓，又是交大醫學院認可的為數不多的臨床腫瘤學教授，自己不做誰做呢？
“一位前輩跟我說，肝癌我們中國做得很好，但是胰腺癌還是空白。他雖然已經八十多歲，卻還想重新開闢一個戰場去做胰腺癌，這個精神很令人佩服。但是一世英名，很可能就毀在這個上面了。”
但是王理偉沒有因為畏難而退縮，而是把更多的精力放在了胰腺癌上。他組織全國的專家寫了中國第一部《胰腺癌綜合診治中國專家共識》，填補了相關領域的空白，最近也已經在籌備第二版。六年過去，他儼然已是國內治療胰腺癌的頂尖醫者，病人中不乏全國各地醫院的大主任介紹而來。目前，王理偉每年診治一兩百個胰腺癌病人，有一例轉移性不可治癒的胰腺癌病人，已經過了“五歲生日”。“五年裡，病人一直沒有停止工作，而是天天在上班，偶爾來治療。她也問我，不需要休息嗎？我說休息干什麼？我不告訴你是腫瘤的話，還不是一樣工作？她就明白了。”
王理偉說，研究胰腺癌這六年取得的成就感，比以前的二十年還要多。在第一人民醫院南院，王理偉曾組織做過人群的篩查，3000例65歲以上的肺癌病人中，發現了一百多例有小結節，其中有19例肺癌，18例是早期的。“這樣的病人基本上就能活下來了。像我們現在這樣治療胰腺癌，是沒有辦法的辦法。到了三期的規範治療，一半的病人都已經晚了。”
除此之外，他更希望建立一整套的培訓系統。目前他已經在上海交通大學醫學院建立了一個腫瘤專科醫生培訓基地，把腫瘤專科醫生，集中起來培訓上課，他是專家組組長。他對學生們說：“要只是來混混，就不要考交大的博士，也不要在交大工作，到這裏就是來挑戰世界性的難題，就是要創新。你是中國臨床醫學排名第一的博士，在中國領先是天經地義的，否則讀了做什麼呢？”
口述實錄
唐曄：為什麼說胰腺癌是“癌中之王”？
王理偉：100個人得了胰腺癌，只有5個人能活下來，這就是我們面臨的現狀。外科醫生都說，沒有開不掉的胰腺癌，但是即使開下來，大多數的病人不久就死掉了。當一種疾病治療效果沒有取得進展的時候，一定是我們的思路出了問題，要看我們的策略，思路怎樣改變。所以我們必須要綜合診治，把各個學科治療的特長，有機、科學、規範地融合到一起去。
唐曄：多原發腫瘤多嗎？
王理偉：現在我手裡有100多個原發腫瘤病人，關於中國多原發腫瘤的英文文章，是我寫的。最初我們認為，生第二個原發性腫瘤的可能性是百分之二點幾，現在研究發現為在5%~10%之間。原來診斷水平比較差，對這個認識不足，總是想到轉移。後來通過我們對疾病的認識發現，不是這樣的，很多病人被我們誤診了。
我的病人里，有一個家庭，姊妹六個，三人生腫瘤，每個人都有兩個以上的腫瘤。她們三個人都活得很好，最長的活了20年。其中一個人身上有5個腫瘤，都是原發的。
唐曄：癌症病人病情好轉后應該怎麼做？
王理偉：我認為，長期生存的病人隨訪非常重要。現在有50%的腫瘤病人可能長期生存了，對於腫瘤的恐慌率也開始降低了。我要求有的人半年隨訪一次，有的人一年。我們正常人，兩年做一次腫瘤體檢是必須的。
唐曄：判斷是腫瘤還是炎症有多重要？
王理偉：有個31歲的病人，是安徽的一個醫生，小腸癌手術一年多了，出現了腹腔的腫塊，淋巴結腫大，腿部水腫。我們給他做了一個會診，討論腫瘤複發轉移的可能性，我詢問了病史，了解到他有過內風濕關節炎，加上影像學的分析，我不能排除這是一個炎症的可能性。第一次穿刺結果是炎症，加深了我的信心，但是他還是將信將疑，我說，我們再觀察一段時間，先不要化療，先用些葯。一段時間后，腫塊沒縮小也沒長大，第二次穿刺結果，還是炎症，我說你不用想別的了，繼續做下去吧。用了三個多月的葯，腫塊開始縮小，到現在基本上已經是正常的。
這也是冒了很大風險的，我不是盲目地去判斷，建立在對醫學知識的充分掌握，臨床自信，還有疾病進程較慢的基礎上。因為腸癌的生存期有兩年多，不會因為這一兩個月就影響生存。
唐曄：有時候會誤判嗎？
王理偉：有可能，所以我還是會密切關注。我經常說，看腫瘤是在戰略上藐視它，在戰術上重視它。不能因為判斷是炎症就放棄觀察，做兩次穿刺就是為了防止判斷失誤。
病人在和癌症搏鬥的時候，醫生也在一起戰鬥。我們共同的敵人是腫瘤。現在的人在遇到腫瘤的時候，一般都會很慌亂，不知道如何去做一個正確的醫療決策，你要想說服病人，三分鐘就說明白，這是不對的。我給初診的病人，15分鐘時間是最起碼的。我門診限號是10個，基本控制在每個人半個小時，才能把話講明白。只有讓病人充分信任了，他對你的依從率才會特別高。
唐曄：如何避免過度治療？
王理偉：比如很多甲狀腺腫瘤病人，其實被誤診為癌，進行了不必要的診治。我有個同學，在二十七八歲的時候，仕途一片光明，生了甲狀腺腫瘤。他很緊張，我跟他說，你既不要放療，也不要化療，就吃甲狀腺素片。那是1988~1989年的事，後來有人問我，他的身體有沒有問題，我說肯定沒問題了，他就得到了提拔。如果我當初說甲狀腺癌，就等於把人家判死刑了，後面半輩子就完了。這是個預后非常好的腫瘤，是慢性病。現在30多年過去了，他的病再也沒有複發過。
我們現在很多醫生診斷，一穿刺就說是癌，實際上能夠穿刺診斷的癌很少見，大部分都不行。我們在病理學上講得很清楚，診斷為甲狀腺惡性腫瘤有幾個條件：一是要有對包膜的侵犯，突破包膜；第二，腫瘤里已經有血管侵犯；第三，發生遠處的轉移。這三個條件必須具備一個，才能說是甲狀腺癌。穿刺到幾個細胞異形，就是甲狀腺癌了？那是不行的。
唐曄：不可治癒的病人，您會怎麼安排呢？
王理偉：在提高生活質量的前提下，延長他的生存時間，而不是拚命治療。針對每個人的方案都不一樣。有病人問什麼不該吃，我說，你要忘記你是一個病人，吃什麼可能會再生腫瘤，這種預防已經沒有意義了。一個可以引發腫瘤的因素，要30年以上才會真的生成腫瘤，依據是什麼？以肺癌為例。美國在1960年代，注意到空氣污染、吸煙與肺癌有關，他們開始干預，控制污染企業。三十年以後，美國的肺癌的發病率開始下降。這告訴我們，從開始干預到產生效果，要三十年時間。這會影響到後面的干預和決策。
我覺得，人類一定會比腫瘤更聰明，總是能戰勝它，一定會的。雖然很多病人治療都很難，但是我們還是看到了很多希望。我希望人類最終能夠戰勝它，但是了解它才能戰勝它，這是一個前提。
唐曄：作為一個醫生，您覺得癌症是什麼？
王理偉：要想真正戰勝它，首先要了解它。有些腫瘤的確生物學行為很差，進展很快，這樣的病人你就提高他的生活質量；有些病人通過治療過程中觀察，有可能獲得長期生存，你就不要破壞他的生活質量，然後看看是否能夠治癒。國際上都是這樣的觀念，但是我們很多醫生還是在老的觀念中。觀念要改變是很難的，尤其是病人自己也要改變。
唐曄：您覺得，醫學的核心價值是什麼？
王理偉;無論如何，醫者都是社會非常重要的組成部分。無論從技術上，還是醫者仁心的角度來講，都應該融入到整個社會。我們與社會，與病人，家庭成員一起努力，才能戰勝疾病。今天的醫療環境走到現在，有社會的因素，也有醫生的因素，我希望能有更多的理解，我們的共同目標是人類的健康。
唐曄：人類的認識和腫瘤發展，將來誰會跑得更快一點？
王理偉：自然界是非常玄妙的，我想我們對腫瘤的認識，肯定會越來越深，戰勝腫瘤也不是沒可能的，大部分腫瘤我們都把它變成慢性病。以後腫瘤可能不會這麼多，但也會有新的一種疾病代替它。以後，我們也許不把腫瘤作為最主要的疾病，更不要說高血壓、心臟病了。在這些病得到很好的控制以後，可能我們會面臨新的健康問題。
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