從美學上來說，眼部黃金比例為眼裂30mm，內眥間距為32-36mm，外眥間距為85mm，內外眥連線與水平線夾角以10°，外眥角為60°，內眥角為48°～55°時較美。對於眼部整形專家來說，不僅要懂得東方時尚美學審美理念，還要根據每個人的面部特徵和性格氣質綜合考量眼部整體設計方式，除了塑造自然流暢的重瞼線外，還要使眉眼距離適宜，眼型與面部搭配協調，美目明亮富有神韻。
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周一上午，“無事不登三寶殿”的老王又來找楊大夫了，這次又是為什麼呢？原來呀，老王家的一個遠房親戚前幾天因為老是拉肚子，而且大便的顏色還與正常的不一樣，便中帶血，在家裡的醫院做了一個腸鏡，發現腸子上密密麻麻的長了好多息肉，大小不等，病理報告為腺瘤，管床的大夫非要他的孩子也去做腸鏡，這個親戚就想不明白了，這醫生怎麼回事，管得也忒寬了吧，給我看病就看病，為什麼還非要我的孩子也去做腸鏡呢？於是，一言不合就到北京來了，想找個大醫院給好好看看。老王聽了，腸鏡他也不懂呀，不知道楊大夫知道不，這就帶着親戚的腸鏡報告來找楊大夫了。
楊大夫聽了老王的話說：“這您還真錯怪醫生了，您這親戚的病應該是屬於一種家族性的遺傳病，醫學上管它叫“家族性結腸息肉病”，具有一定的癌變傾向，醫生建議孩子做腸鏡是非常有必要的”。今天我們就來來說說這個病吧。
家族性結腸息肉病，英文簡稱FPC，是一種與遺傳有關的大腸息肉病，表現為大腸內多發腺瘤性息肉，臨床表現以便血、腹痛、腹瀉為主，這種病癌變率極高。有研究表明，FPC患者在息肉發生的頭5年內癌變率為12%，在15～20年內癌變率大於50%，癌變的平均年齡為40 歲。也有文獻報道此病45歲前的癌變率幾乎達到100%，約佔大腸癌發生率的1%。因此，早期普查、早期診斷、早期治療對防治FPC癌變具有重要意義。FPC在遺傳上無性別差異，也就是說這種疾病在傳男和傳女的幾率上是一樣的。FPC從發現到癌變間隔時間約10年，患者常於青少年期出現癥狀，臨床表現以腹瀉、腹痛為主; 而FPC癌變患者亦以腹瀉、便血或持續糞便隱血試驗陽性為主，提示便血或持續糞便隱血試驗陽性為癌變的早期預警信號。FPC的主要病理變化是腸道內廣泛出現數十到數百個大小不一的息肉，嚴重者息肉數量可達數千個。FPC早期無特殊臨床癥狀，詳細詢問家族史對於發現該病有重要臨床意義，開展患者家系調查是早期發現FPC患者的主要途徑。因此近期反覆發作的腹瀉、便血患者應詳細詢問病史和家族史。對於患者有陽性家族史的應儘早行腸鏡檢查，同時取全瘤作活檢。一旦發現結腸息肉病患者應重視家族成員的檢查，動員患者成年以上的近親包括子女、兄弟姐妹、雙親到醫院作系統檢查。FPC患者一旦出現息肉，40 歲左右會先後出現癌變，應儘早( 25 歲前) 手術治療。FPC患者無論是內鏡下治療還是手術治療均可複發，因此應作追蹤隨訪。對於FPC 患者有患病危險性的家族成員，從13～15 歲起至30歲，應每3年進行一次結腸鏡檢查; 30～60 歲之間應每隔3～5年一次。對於確診家族性息肉病患者臨床必須終身隨診。術后隨訪:前3 年內每3～6個月1 次，以後每6～12 個月至少1次，目的是可及時去除複發的息肉，對可疑患者進行病理檢查，以便及時發現癌變。在隨訪中，運用息肉電切、藥物治療及手術治療等方法能更好地改善預后。
聽了楊大夫的話，老王他們知道冤枉那位醫生了，現在醫患關係那麼緊張，患者對醫生缺乏基本的信任，其實“遵醫囑”是很有重要的。
（【放射科楊大夫】系頭條號簽約作者，本文為原創文章，首發於今日頭條號。更多醫學影像科普知識請訂閱楊大夫微信公眾號：yxyx211或個人微信號radiologistyang）
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外科手術治療的成敗和手術中的無菌操作有密切關係。正確掌握無菌技術是預防切口感染，保證病人安全的關鍵。
在手術過程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術人員也已洗手、消毒，穿戴無菌手術衣和手套，手術區又已消毒和鋪無菌布單，為手術提供了一個無菌操作環境。但是，還需要一定的無菌操作規則來保證已滅菌和消毒的物品或手術區域免受污染，手術進行中的無菌原則包括：
1．手術人員穿無菌手術衣后應避免受到污染，手術衣的無菌範圍是腋前線頸部以下至腰部及手部至肘關節以上5cm。手術台邊緣以下的布單均屬有菌區域，不可用手接觸。 手術人員在穿好手術衣后，前臂不應下垂，應保持在腰平面以上。雙手不應接近面部或交叉及放於腋下，應肘部內收，靠近身體。手術人員倚牆而立或靠坐在未經滅菌的地方，均是違反無菌原則的。
2．減少空氣污染、保持空氣凈化效果。手術室門窗應關閉，人員盡量減少在手術間內走動，避免引起陣風。手術進行中應保持肅靜，避免不必要的談話。咳嗽、打噴嚏時應將頭轉離無菌區，避免飛沫污染。
3．非洗手人員不可接觸已消毒滅菌的物品。
4．洗手人員面對面，面向消毒的手術區域，只能接觸已消毒的物品。
5．如懷疑消毒物品受到污染應重新消毒后再使用。
6．無菌布單如已被浸濕，應及時更換或蓋上新的布單，否則可將細菌從有菌區域帶到消毒物的表面。
7．不可在手術人員背後傳遞器械及手術用品，手術人員也不要伸手自取。墜落到手術台平面以下器械物品不準撿回再用。
8．手術過程中術者出汗較多時，應將頭偏向於一側，由其他人代為擦去，以免汗液落於手術區內。
9．接觸無菌區時，必須經過手臂滅菌、穿無菌衣及戴無菌手套。巡迴護士取用無菌物品要用無菌持物鉗夾取，並應與無菌物、無菌區保持一定的距離(約35cm)，避免衣袖、衣服接觸無菌物及跨越無菌區，傾倒溶液時只許瓶口進入無菌區的邊緣。
10．如手套破損或接觸到有菌的地方，應另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套，污染範圍極小的也可貼上無菌膠膜。
11．在手術過程中如因手術需要移動，應面向無菌區。與另一手術人員換位時，應先退後一步，轉過身，背對背地轉到另一位置上。在經過穿手術衣人員面前時，應互相讓開，以免碰撞污染。
12．作皮膚切口及縫合皮膚之前，需消毒皮膚。切開空腔臟器之前，應先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。
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20世紀是現代康復醫學發展的時期。臨床醫學和運動生理、神經生理、行為醫學、社會心理、生物醫學工程的發展以及社會經濟文化的發展，為現代康復醫學發展提供了條件。現代康復醫學的發展經歷了以下幾個重要的時期：
1.物理治療學階段(1880～1919年)
這個階段利用物理因子單純治療，如按摩、矯正體操、直流電、感應電、日光療法、太陽燈、紫外線等。學會名稱為按摩師學會。1910年建立了康復機構。例如第一次世界大戰期間，美國於1917年在紐約成立了“國際殘疾人中心”，美國陸軍建立身體功能恢復和康復部，對受傷的軍人進行康復治療;1917年還成立了作業治療師協會。
2.物理醫學階段(1920～1945)
第一次世界大戰後，戰傷及小兒麻痹流行使殘疾人增多，刺激了物理學的迅速發展，如電診斷、電療，不僅用於治療，還用於診斷及預防殘疾，發展成為物理醫學。1920年成立了物理治療師協會，美國政府制定了法律，保障給身體殘疾者發放輔助用具、安排職業。1923年創立了美國物理醫學與康復協會。英國與加拿大此間也成立了訓練機構，對傷病員進行各種訓練，以便戰後能重返工作崗位。一些功能評定方法(如徒手肌力測定方法)和許多康復手段(如作為肌力增強治療的溫熱療法、改善麻痹肌功能的支具療法等)都在此期間出現。但這一時期的康復醫學尚未形成一個完整的、獨立的專科。
在第二次世界大戰期間傷員較多，為使傷員儘快返回前線，康復醫學之父，美國的Howard A.Rusk等在物理醫學的基礎上採用多學科綜合應用康復治療，如物理治療、心理治療、作業治療、語言治療、假肢及矯形支具裝配等，為大量傷病員進行功能恢復的實踐，大大提高康復效果，有力地推動了康復醫學的發展。Howard A.Rusk等提出了康復醫學的理論、基本原理和方法，極大地推動了現代康復醫學概念和技術的發展。關於康復的原則也在此期間闡明，例如對傷病員進行功能訓練，闡明治療和訓練的目的不單使傷病員身體功能得以康復，精神也要得到康復。在英國，著名的骨科醫師Robert Jones在英國空軍中設立康復中心，經過對傷員進行治療和訓練，使77%的傷員重新回到戰鬥崗位。一些有影響的康復觀念也在此期間得以形成，例如，1938年由Le-ithauser等人提倡大手術后的早期離床活動，被認為是本世紀醫學實踐中的重大變革之一。1938年美國物理治療師學會成立，1943年英國成立了物理醫學會。
3.物理醫學與康復醫學階段(1946年至今)
兩次世界大戰之後，各國戰時的傷兵康復機構相繼轉為和平時期的康復中心，Rusk等大力提倡康復醫學，把戰傷的康復經驗運用於和平時期，推動了某些重大疾病治療學的進展。例如，20世紀40年代Levine和Lown認為心肌梗死後長期卧床是不明智的，Goldwater應用有限制的定量運動，使60%～70%的心肌梗死後病人可以恢復工作，為現在冠心病的運動康復打下實踐的基礎。1947年美國將以前的物理醫學會改稱為物理醫學與康復學會，並建立了康復專科醫生制度。1948年Rusk教授在美國紐約大學創建康復醫學研究所。50年代經Rusk等人的努力，使康復醫學開始成為一門獨立的醫學學科。1950年國際物理康復醫學與康復學會成立，1952年在法國巴黎召開了首次國際康復醫學會議。1969年Sykney Licht發起成立了“國際康復醫學會”，並於1970年在意大利召開了第一次大會，這標志著康復醫學學科的成熟。為了推動世界各國康復工作的開展，世界衛生組織也設有康復處，將戰時取得的康復經驗運用到和平時期中。
隨着醫療衛生事業的發展，人民生活條件改善，烈性傳染病得以控制和消滅，人類平均期望壽命值延長，人口老化，慢性病和老年病比例大大增加，加之交通事故和其他意外傷害事件增多，社會上的殘疾人口也相應增加，患者和醫務人員也都不能僅僅滿足於單純的治病，而要求功能也能得到保存和恢復，渴望獲得較高的生活質量。所有這些都為康復醫學的快速發展提供了社會動力，基礎醫學和臨床醫學的發展也為康復醫學的發展打下堅實的基礎。
我國康復醫學起步較晚，但我國以獨特的中西醫結合的康復醫學與世界現代康復醫學潮流相匯合，积極開展國外學術交流，發展較迅速。目前各地已建設起一批康復中心、康復醫院、康復醫學門診，並開展多層次的康復醫學教育計劃，培養大批康復醫學專業人才。
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真心要命的糖尿病
糖尿病死亡率大於艾滋病、結核病和瘧疾死亡率的總和？這是誰說的？嚇唬人是不是？馬大夫特地查了一下國家疾病預防控制中心（CDC）的官方信息。這句話絕對是真的。
2015年12月4日國家CDC發布文章《全球糖尿病發病率及用藥分析》（http://www.chinacdc.cn/gwxx/201512/t20151204_122707.htm）文中指出：“比利時時間11月11日國際糖尿病聯合會在布魯塞爾舉行的世界糖尿病日中公布了關於糖尿病的新數據：(1)2015年糖尿病醫療保健支出總額為6730億美元，預計至2040年增長至8020億美元。(2)糖尿病死亡率大於艾滋病、結核病和瘧疾死亡率的總和，大約每6秒就有1個糖尿病患者死亡。”
怎麼會有這麼多糖尿病患者死亡案例？這和大家日常感覺的不大一樣呀！且看《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》如何解釋的。糖尿病導致的死亡主要來自兩個方面：
一是急性併發症，包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高滲綜合征（HHS）和糖尿病乳酸性酸中毒，再加上治療期間出現的嚴重的低血糖和糖尿病伴發感染。這幾種病要命，有些患者很快死去。但是也有好消息，只要接受規範治療，出現這種情況的可能性並不大。
二是糖尿病的慢性併發症，包括糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、下肢血管病變和糖尿病足病。這些病不是一下子要命，但是如果不及時診治發展到晚期同樣致命。最可怕的是，這些慢性併發症有點“防不勝防”的感覺，有些患者沒感覺有什麼不舒服，一查發現糖尿病已經出現併發症了。臨床還有部分患者是先發現這些慢性併發症，之後才診斷糖尿病的。
關於糖尿病的三級預防
個人認為，醫學不可能完全預防糖尿病的發生，全科醫師對糖尿病的主要工作是做好臨床預防工作，包括：做好一級預防可以拖延發生的時間，例如原本50歲發病也許可以拖延到60歲再發病；做好二級預防可以拖延出現上述所說的併發症的時間，預防工作做得好大部分糖尿病病人可以終生不出現併發症；做好三級預防可以預防與糖尿病相關的致殘（死）性疾病。
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風與人體的代謝失衡有關，與血尿酸水平升高關係密切。在我國，該病的患病率逐年上升，某些地區高尿酸血症的發病率已達13.3%，且常與高血壓、糖尿病、高脂血症、肥胖等共同存在。
痛風最大的特點是突然出現某個關節紅腫，就像有一滴流動的液體在體內跑，跑到哪兒哪兒就疼痛難忍，甚至輕輕吹過一陣風都難以忍受。與其他類型的關節炎相比，男性患者首次發作急性痛風性關節炎通常在40～60歲，女性則在60歲之後.
痛風發病時常呈現以下三個特點。第一，單側發病。85%～90%的患者首次發作為單關節受累，常見受累的關節依次為足背、踝關節、足跟、膝關節、腕關節、手指和肘關節。第二，半夜“疼醒”。大多數患者首次發病為驟然發生，常在夜間熟睡后出現，患者可能突然疼醒，難以緩解。第三，來去匆匆。痛風發作數小時內，受累關節即出現紅、腫、熱等關節炎的表現，並有非常明顯的壓痛。輕度發作可在數小時內緩解或僅持續1～2天，緩解后癥狀完全消失。
要想預防高尿酸血症和痛風發作，關鍵是要糾正不良飲食結構及生活方式。生活中要“管住口”，少喝啤酒，控制高嘌呤食物的攝入；保證每天攝入足夠的水分，特別是對有尿酸結石的人來說；肥胖者要適當減肥。
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這是一次曠日持久的
尋醫之旅
曄問
問尊嚴，問名聲
問靈魂，問態度
……
READ ON
「
馮煒煒
用醫術救人，用心術影響人
」
人 物 介 紹
馮煒煒，女，主任醫師，醫學博士，博士生導師。1999年獲得上海醫科大學醫學博士學位。2004年6月至2006年9月在美國德克薩斯大學M.D.愛德森癌症中心進行博士后研究。2013年獲得挪威卑爾根大學博士學位。2015年德國漢堡Eppendorf大學醫院婦科進修。現任美國癌症學會會員，上海醫學會婦科腫瘤學專科分會青年委員。2008年入選上海市浦江人才計劃。獲得包括國家自然科學基金在內的課題七項。發表論著五十餘篇，其中第一作者或通訊作者的SCI收錄論文20篇。對婦科常見病和疑難病症有豐富診治經驗，擅長各類婦科腫瘤的診治和手術，尤其應用腹腔鏡等微創手術技術治療子宮內膜癌、子宮頸癌、子宮肌瘤、卵巢良惡性腫瘤、子宮內膜異位症、不孕症等。
採訪筆記
她和我在聊《歐洲：一堂豐富的人文課》，她最有興趣的一個章節，是古典時期到中世紀。“希臘人的觀點：這是一個簡單、符合邏輯、能以數學表達的世界。基督教的觀點：這是個邪惡的世界，唯有耶穌能拯救它。日耳曼蠻族的觀點則是：打仗是好玩的事。這些天差地遠的元素組合在一起，造就了歐洲的文明。我喜歡讀史，之前的枕邊愛物是柏楊《中國人史綱》，黃仁宇的《萬曆十五年》。漫卷詩書喜欲狂，透過史書看人生，不得不感嘆造化弄人，人類是偉大的，也是渺小的。 ”她說著，呵呵一笑。她彼時剛從手術台上下來，心情不錯，把面前的茶一口飲盡。
復旦大學附屬婦產科醫院婦產科主任醫師馮煒煒，擅長腹腔鏡微創手術以及綜合診治子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢良惡性腫瘤、子宮內膜異位症、子宮肌瘤等疾病。
她說，手術要講究穩、准、柔，才能達到乾脆利落的效果，而在制定治療方案時，不能只見樹木，不見森林，應當結合病人的心理、生理和病理全面考慮，推己及人，同情同理，往往能得到病人最大程度的理解和配合。
遇上惡性腫瘤手術，一做六七個小時常有，她在手術台上的原則是“無瘤”，“決不能只顧追求速度，把巨大隱患留在體內，那是要闖大禍的。至於開放手術和腔鏡手術，則要看患者的病情，哪種手術對她最有利。”
手術日，晚上八九點手術結束是常態，“有時候實在太累，就直接躺在護士休息室里，一倒下去就睡着了，醒來的時候，已經是凌晨兩點多了，這時候反而睡不着了，我就在想，孩子今天作業做完沒有，考試怎樣，母親的高血壓降下來了沒有，一大堆雞毛蒜皮，在這個時候全部湧上來。這時候，眼角有點濕潤了。”
她的微信朋友圈，記錄了今年國慶前的三個手術日，“為了不讓患者等待，我們也是用上了洪荒之力，17台腹腔鏡手術，其中3台宮頸癌廣泛子宮切除手術，1台II期內膜癌包括腹主動脈旁淋巴清掃手術，1個卵巢癌瘤體手術，妥妥地把病人處理好，讓她們安心度過國慶長假。另外，廣泛子宮切除100分鐘完美收官，Mark一下，累並快樂着。”
有國外同行交流的時候，送給了她一個詞，悲憫。她說，這是做醫生的人格底色，無悲憫，不成醫。“也許，我永遠成不了最好的醫生，但是， I did my job。 ”
我告訴她，這個世界有時可能是不友善的。它粗暴、煩躁、沒有耐心傾聽。它經常不給你解釋的機會。你小心翼翼，如履薄冰，但評價你的不是你所做的，而只是你做到的，甚至是沒做到的。人性明明是如此的複雜，但卻總被要求像機器般一樣精確的運行，沒有誤差，沒有情緒，沒有區分。
我與她分享最近的一部影片，《薩利機長》。她笑道，我看過，86歲的伊斯特伍德幾乎不失手，但是沒想到《薩利機長》那麼對我的胃口，伊斯特伍德在處理細節，構圖，性格上，冷靜精準得像拿着手術刀的學院派大師。
“電影接近尾聲的時候，薩利和傑夫聽完飛機駕駛艙的錄音走出聽證會現場，相視而笑，倆人先後說了一句we did our job。為什麼我特別喜歡看美國這類型的主旋律電影，因為，每一個人都在勤勤懇懇地，做着自己的工作。 ”她說。
1初入婦產科
馮煒煒還在讀小學的時候，父親被當地鎮上的醫院診斷為肝癌。這對於一個家庭來說，犹如一個晴天霹靂。後來從老家江蘇海門坐船趕到上海中山醫院求醫，醫生確診是肝硬化腹水，讓全家鬆了一大口氣。經過三年多的治療，父親痊癒了。幼小的馮煒煒那時就想，如果家裡有個醫術高明的醫生，該多好。
高考填寫志願，她選擇了上海醫科大學。學習的幾年時光，雖然辛苦，卻不枯燥乏味，後來實習輪轉的時候，碰到了她後來的導師，紅房子醫院婦產科曹斌融教授。
曹教授為人正直，乾脆利落，是一位公認的好老師。所以考研時，馮煒煒毫不猶豫選擇了曹教授做自己的導師，從此成為了一名婦產科醫生。她從一名手術時在旁邊拉勾的小助理做起，跟隨在導師身邊，觀看手術，學習刀法，同時真正了解了醫生應該是什麼樣子。“老師做事的風格，對病人，對同事的態度都深深影響了我。她對病人是發自內心的關心，完全是從疾病的角度出發，而不是其身份背景；比如治療一個子宮內膜癌前病變病人，不僅要把病治好，還要關心病人的生育情況，生育以後的複發預防。所以病人對她很信任，忠誠度很高，經常回來找她複診。”
在紅房子醫院，馮煒煒不斷地成長，慢慢從二助過渡到主刀，並且帶着別人做手術。很早的時候就有人評價她，做手術很穩，手一點都不會抖，出血非常少。她說，穩、准、快，操作輕柔，保持耐心，這是外科醫生的基本素養。
有了開腹手術打下的基礎，同時新技術也在不斷髮展，2002年，紅房子醫院開始開展腔鏡子宮手術，她開始跟着華克勤教授學習。做鞘內子宮切除，又做全子宮腹腔鏡切除，宮頸癌的廣泛子宮切除，腔鏡手術，這一新技術帶給了馮煒煒巨大的興奮感。
“華克勤教授是一位非常有創造力的醫生，為了防止在旋切鞘內宮頸時不小心切到套扎血管的套圈，她給學生們展示了層出不窮的小技巧，看得大家嘆為觀止。同時也由此意識到，創造力是一個外科醫生很需要具備的素質。”馮煒煒如此表述。
2無瘤原則
1890年，Halsted創立乳腺癌根治術，首次闡述了腫瘤外科手術的基本原則，即不切割原則和整塊切除原則。20世紀60年代以後，以防止複發為目的的無瘤原則逐漸得到重視。不恰當的外科操作可以導致癌細胞的醫源性播散，無瘤原則是指應用各種措施防止手術操作過程中離散的癌細胞直接種植或播散。在開放性手術時代，無瘤原則每一位外科醫生都會嚴格執行，但是微創手術的發展，讓無瘤原則擴充了很多新的內容。因為電器械，旋轉器械的大量使用，以及腹腔充氣造成的壓力等，可能使得腫瘤細胞發生播散。
“盲目地開展腔鏡手術、微創手術也是不可取的，我很注重根據病人的情況，選擇最合適的手術方案。有的病人說自己想要做腔鏡手術，我不會盲目聽從他們的意願，如果做開腹更有利的話，就告訴她。病人最終還是會聽醫生的意見。”
在腔鏡下應該怎麼貫徹無瘤原則，成為了一個很重要的課題。
無瘤原則使手術的過程更加複雜了，為了簡化一些步驟，有的醫生會直接忽視，有的會採取一些簡便但可能影響病理的方式。但是馮煒煒會更傾向於另一種相對麻煩的方式。“比如說子宮內膜癌手術，病灶在子宮腔裏面，由於子宮腔內壓力的原因，可能會返流到腹腔裏面，造成播散，所以我會提前把輸卵管結紮掉，阻斷腫瘤細胞播散的通路，再做下面的手術。而有的醫生不做任何處理，有的直接把輸卵管峽部電凝掉，但這樣處理可能會影響輸卵管峽部的病理檢查。”
如果整個手術過程都很漂亮，但是在無瘤原則上有一點瑕疵，馮煒煒會把這當做一個敗筆。例如從陰道取齣子宮標本時，可能會因為陰道口比較窄小，必須切開子宮才能取出，這樣可能造成醫源性的腫瘤細胞播散。所以她的做法是，將切好的子宮先整體放入一個袋子里，然後再從陰道取出來，如果需要切開子宮，減小體積也是在袋子里操作，可以避免腫瘤細胞播散。
3珍貴的子宮
子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，惡性的比例只有4‰-8‰左右。但是對於一個病人來說，一旦是惡性就意味着一個巨大的災難。許多子宮肌瘤患者希望剝除肌瘤、保留子宮，而且希望微創手術，但是作為醫生，則要考慮到肉瘤在術前無法確診而誤診為子宮肌瘤，盲目進行腔鏡下肌瘤剝除術就會有很大的風險，所以馮煒煒非常重視診斷，她通過術前診斷，輔助檢查觀察分析，然後根據病情對病人進行合適的引導，選擇開腹或者腔鏡肌瘤剝除或者子宮切除。她的原則是，盡可能讓病人的生活質量和疾病達到一個平衡點。
“因為子宮有着不同尋常的象徵意義，有的病人會對子宮看得很重，但是即使是良性疾病，也不一定能保留子宮。醫生要判斷疾病的嚴重性，保證給病人的治療是對她最有利的，這個過程相當艱難。比如要說服病人接受切除子宮這件事情，就始終是一個難題。子宮的存在對女性的意義是非常大的，要跟病人講清楚保留和切除子宮的利弊；如果病情需要切除子宮，以後有什麼辦法可以改善她的主觀感受和客觀感受，告訴她一些必要的辦法和必須的處理。”
4累，並快樂着
在行醫生涯中，不斷碰到難題並圓滿解決是最能帶來成就感的。幾周前，馮煒煒遇到一個五十多歲的卵巢腫瘤病人，術前發現有腹水和一個直徑十厘米的卵巢腫塊，經過腹腔鏡評估，她認為可以達到肉眼無瘤，決定進行腔鏡手術。手術過程中，她小心翼翼地把卵巢腫瘤病灶切下來，裝在袋子裏面，之後經陰道取出。但是手術過程中意外發現，左側閉孔區域組織異常粘連緻密，直腸系膜里也有四厘米的腫瘤。
這比術前預料的還要困難幾分，馮煒煒特地請了外科醫生會診，把直腸做了部分切除和端端吻合，然後自己開始着手最難做的左側閉孔淋巴結的切除，小心翼翼地把髂外動靜脈完全分離開后，才显示了這個閉孔淋巴結的廬山真面目。轉移淋巴結足足有七公分，嵌頓粘連在左側盆壁、髂外動靜脈後方，閉孔神經上方，她緊繃著神經，一刻都不敢放鬆，抽絲剝繭般把淋巴結剝除。
整個手術進行了六個多小時，從上午2點到晚上8點半，當她順利完成手術時，犹如打勝一場戰役，她已經感覺不到疲憊，反而感到感覺到的是輕鬆、興奮和快樂，雖然如此艱難，但畢竟是一次圓滿的成功。
口述實錄
唐曄：您有遇到難纏的病人嗎？
馮煒煒：我接觸的病人都很講道理的，沒有人對我特別不滿。病人對我的評價是，很有親和力，沒有架子。我給他們做的解釋工作會比較多，也能把那些很專業的東西解釋清楚。我在門診的時候就把所有的細節都告訴病人了。
唐曄：您怎麼看待疾病？
馮煒煒：疾病是人人都會經歷的一件事情，肉身肯定會經歷到許多的痛苦。生了病，有的人不停地抱怨，有的人卻非常樂觀。並且他們的樂觀還可以感染到我。
有一個子宮內膜癌的病人，最初她帶她的媽媽來看病，診斷是子宮內膜癌，她當時自己也做了檢查，檢查結果也是同樣的病。她四十多歲，剛剛結婚，之前幫她的哥哥帶兩個孩子，耽誤了自己的婚姻。剛開始知道病情的時候，她有一點沮喪，畢竟是一件晴天霹靂的大事。但是她十分堅強，她對我說，我倒下了，兩個侄女怎麼辦？母親怎麼辦？他們都還要靠我生活。她對生活的態度非常樂觀，沒有因為自己要承擔這麼多的責任就覺得生活對自己不公，而是自己有能力做，就願意做。她對我非常信任和配合。母女倆都恢復得很好，因為兩人得了同樣的病，我考慮是遺傳因素，基因突變造成，說服她動員家裡的親屬也來做遺傳基因檢測，這對於家族中疾病的預防和監測都很有意義。
唐曄：您是如何處理併發症的？
馮煒煒：併發症的處理，要當機立斷，診斷及時，併發症越處理得及時恢復得就越快。首先要避免，避免不了的時候要及時發現，術中及時處理，這對病人恢復是最有利的。
唐曄：最令您開心的是什麼？
馮煒煒：開心的是病人一句發自內心的謝謝，當我去查房時，他們都是笑眯眯地望着我，我覺得很高興。每天最輕鬆的時候就是做完了手術，每個都很順利，病人都安安全全的，哪個病人不太好了，我會失眠。
唐曄：怎麼說服病人必要時切除子宮？
馮煒煒：在術前，一定要跟病人溝通充分，各種各樣的可能性要告訴她。我們有什麼樣的方法可以幫助到她，術后的影響和改善的方法都有什麼，讓她做一個恰如其分的選擇。有時候，夫妻間會考慮到子宮切除后性生活的問題，這一點是很現實的。我會跟他們講，只要有卵巢就有潤滑功能，如果卵巢也必須切除，術后可以酌情做激素的替代，可以改善局部的潤滑程度。宮頸癌手術，大多要切除子宮，同時陰道不可避免要切除一部分，陰道縮短，會影響性生活質量，對於年輕病人我們同時做陰道延長手術。當然，在條件允許的情況下，宮頸癌病人也可以切除宮頸保留子宮體。有一個保留子宮體病人在我這裏隨訪兩三年了，有一天，她突然在朋友圈裡發了一條消息，說她懷了雙胞胎，我興奮得不得了，馬上聯繫她來做檢查，保護胎兒，但是後來她告訴我，這隻是一個玩笑。可我真希望這是真的。
唐曄：您怎麼緩解焦慮和疲勞？
馮煒煒：有時候大手術很多，每天都做到很晚，就感覺很疲勞。我爭取一周至少去一次健身房放鬆。我覺得做力量鍛煉很有用，肩頸疼痛是手術醫生的職業病，健身教練會教我做一些針對性的訓練。效果很好，我現在肩頸痛改善了很多。
唐曄：未來想做一些什麼？
馮煒煒：我目前主攻的是子宮內膜癌。以後我想在管理方面有一些鍛煉的機會。做醫生，大部分的時間和精力給了病人，不過我不後悔。我女兒也被我影響了，她以後也想做醫生。
如果退休以後，我想做一做園藝，寫寫書法，讀一些關於歷史人文的書籍。我現在枕邊書就是《歐洲：一堂豐富的人文課》。人在整個歷史長河中是渺小的，偉人們做的就是用他們的思想和智慧去影響他人。我覺得作為醫生，可以在醫術上幫到人們，也可以通過自己的思想和知識，影響到周圍的人。
唐曄：醫學的核心價值是什麼？
馮煒煒：從精神的角度的拯救，比身體上的治癒更重要。大多數時候，醫生是在安慰，幫助人們面對疾病，坦然接受疾病，走好與疾病共存的這一程。
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肺功能診斷主要包括肺功能參數正常值的判斷和肺通氣、換氣功能的評價，兩方面皆有較多內容尚未達成共識或難以達成共識，有較多爭議，其中參數的合理評價是處理爭議的核心。
一、肺功能參數正常值的判斷
1、現狀 理論上，醫學參考值範圍是評價肺功能參數的最佳標準。在絕對值參數中，RV、FRC、TLC應取其高限（ULN）和低限（LLN），因為肺容積增大、減小皆是肺功能下降的表現，如氣流阻塞導致肺容積增大，肺擴張或回縮受限導致肺容積減小；其他參數，包括VC、通氣功能參數、DLCO、DLCO/VA應取其LLN，因為通氣和換氣功能下降才為異常。2005年版的ATS/ERS指南採用上述標準[1]，但臨床疾病的肺功能評價與其有較大差異，幾乎皆未採用LLN和ULN，如目前影響巨大的慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球防治倡議（GOLD）把吸入支氣管舒張劑后FEV1%＜70%作為慢阻肺的定性診斷標準[2]；而在肺功能分級中，FEV1%pred≥80%為輕度，＜80%為中度，根本就沒有FEV1的正常值。國內學術界，絕大多數採用實測值占預計值的百分比作為判斷標準，即RV、FRC、TLC在正常預計值的±20％以內為正常，VC、通氣功能和彌散功能參數≥80％為正常。在相對值參數中，FEV1%（FEV1/TLC）下降、RV/TLC升高或下降為異常，故前者應取LLN，後者應取ULN和LLN；或皆取實測值占預計值的百分比，但目前沒有相應標準，其中FEV1%是診斷阻塞性通氣功能障礙的必備參數，臨床醫生或肺功能專業人員經常採用慢阻肺的定性診斷標準。
2、問題 本文主要就臨床應用最多的FEV1%和FEV1進行分析。建立正常預計值公式需選擇無高危因素、無癥狀的健康人，但這對肺功能檢查有欠缺。流行病學調查显示：無高危因素、無癥狀的氣流阻塞患者並不少見，按照上述要求調查，該部分患者將被收入，導致標準差增大，LLN明顯下降，ULN明顯增大，英國學者1995年進行的研究就證實了該點，該研究有6503位不吸煙、無哮喘診斷、無呼吸癥狀的高加索人入選，其FEV1%的LLN＜70%的年齡為男性48歲、女性61歲[3]，遠低於健康人70歲以上才＜70%的實際情況。故儘管理論上LLN和ULN的科學性最高，但實際應用的誤差反而更大，2005年版ATS/ERS的肺功能診斷標準不被臨床醫生採納也就不足為奇了。就我國而言，1988年分六大地區建立了各自的肺功能正常預計值公式，其後多個單位進行流行病學調查，但皆未能建立新的公式。我國空氣污染嚴重、吸煙率高，使真正無高危因素、無癥狀的正常人群選擇困難；“正常人群”中氣流阻塞的比例高；缺乏規範的質控標準，因此建立新標準非常困難，只能繼續應用近30年前的公式和評價標準。
FEV1%＜70%對診斷以老年為主的慢阻肺具有較高的準確度，且簡單、方便，臨床實用性強，但不能用於單純肺功能診斷，也不適合於其他阻塞性肺疾病的診斷，否則將可能導致大量誤診或漏診。小兒的肺容積小，呼氣時間短，FEV1%在90％以上，甚至達100％；青年人在85%以上；隨着年齡增加，FEV1%下降。若採用FEV1%＜70%作為判斷慢阻肺患者氣流阻塞的標準，在低年齡段必然導致漏診，在高年齡段則可能導致過度診斷，即使GOLD也承認該情況的存在。支氣管哮喘主要發生於小兒和青少年，採用該標準的漏診率更高；氣道激發試驗主要用於支氣管哮喘的診斷，由於正常FEV1%多較高，降至70%前則多已有明顯的阻塞，進行激發試驗的風險明顯增高，宜選擇氣道舒張試驗。
對FEV1而言，臨床應用更多的是其≥80%為正常，這也有較多問題。若患者基礎肺功能非常好，則即使出現明顯阻塞，並導致FEV1%降至70%以下，其FEV1%pred仍可能≥80%，對前者而言應診斷“通氣功能下降”，但後者應該診斷“通氣功能正常”，導致混亂，這也是GOLD評價慢阻肺時，FEV1%pred≥80%是輕度的原因之一。FVC（VC）＜80%是肺容積下降的敏感標準，且測定簡單、重複性好，已取代TLC＜80%作為限制性通氣功能障礙的診斷標準，但目前更常選擇FEV1＜80%診斷，比如ATS/ERS[1]。在60%≤FVC%pred＜80%的輕度限制患者，通過代償性呼吸增強、增快，可使FEV1≥80%，也同樣會導致診斷的混亂。
3、解決對策 對於1988年版的華東地區預計值公式，經上海中山醫院驗證，除彌散量外，其他參數仍符合實際情況、並具有較高的科學性，因此彌散量修正後仍是目前最權威的預計值公式，可繼續應用[4,5]，也仍採用實測值占預計值的百分比判斷。對於FEV1%，我們根據1988年版的預計值公式，換算出≥92％為正常[5]；RV/TLC主要用於氣流阻塞的輔助診斷，可無嚴格的正常值標準。與心電圖、超聲等檢查不同，肺功能檢查帶有較強的會診性質；加之肺功能參數的正常或異常是統計學意義上的評價，故不僅要有明確的評價標準，還需要參考病史判斷，並結合多種類型參數、最大呼氣流量-容積（MEFV）曲線等互相印證（見下述），特別是結果在界限值附近時。
二、肺功能的診斷
各國、各地區的診斷原則相似，但在對參數判斷難以取得理想共識的情況下，參考上述分析，推薦如下診斷程序[6]。
（一）肺功能正常
肺容積參數、通氣功能參數和DLCO的實測值占預計值百分比皆在正常範圍內。若部分指標稍微偏離正常值則稱為肺功能基本正常。
（二）通氣功能正常
肺容積參數、通氣功能參數實測值占預計值的百分比皆在正常範圍內。若部分指標稍微偏離正常值則稱為通氣功能基本正常。
（三）肺功能障礙
基本類型是通氣功能障礙和換氣功能障礙，前者分阻塞性、限制性和混合性通氣功能障礙。小氣道功能障礙是獨立於通氣功能障礙以外的一種特殊類型。
1、阻塞性通氣功能障礙 指氣流吸入和（或）呼出受限引起的通氣功能障礙。以FEV1%降低，TLC升高或不降低為診斷原則。結合病史（如長期吸煙、發作性氣喘或慢性咳嗽病史）和影像學改變（如X線胸片有肺氣腫改變）等有助於準確診斷。具體標準涉及四種情況。
（1）FEV1%降低（不考慮幅度）伴FEV1占預計值%＜80％，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。
（2）FEV1%占預計值%＜92%，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。FEV1%pred可＜或≥80%。
（3）FEV1%在界限值附近，FEV1基本正常，反映小氣道功能的參數：FEF25%-75%、FEF50、FEF25明顯下降，TLC不下降；RV、FRC、RV/TLC正常或升高。
（4）FEV1%正常，FVC（VC）、FEV1下降，TLC正常。MEFV曲線有明顯的凹形改變和低容積流量的明顯下降，是小氣道陷閉的一種特殊表現。
上述前3項的核心是FEV1%下降（有阻塞），TLC不下降（無限制）。若僅測定VC和通氣功能（即簡易測定），且FVC（VC）正常（無限制），就可診斷阻塞性通氣功能障礙，無須進行FRC（或TLC）的測定。
阻塞性通氣功能障礙一般指呼氣障礙，因為常規測定呼氣參數，但有部分患者以吸氣障礙為主要或唯一表現，如胸腔外大氣道非固定阻塞，故常規肺功能基本正常不能排除吸氣障礙。有呼吸困難癥狀，常規肺功能、心功能正常者需注意吸氣參數及其相關曲線的檢測，以及頸部大氣道的檢查。
2、限制性通氣功能障礙 指肺擴張受限和（或）回縮受限引起的通氣功能障礙。其診斷標準是FVC＜80%，FEV1%正常或升高。TLC、RV、FRC下降具有重要的輔助診斷價值。
3、混合性通氣功能障礙 指同時存在阻塞性和限制性通氣功能障礙。常用診斷標準是FEV1%下降，同時伴隨TLC和VC下降。符合該標準，診斷沒有異議；不符合則需綜合分析。中山醫院的常規診斷方法是先明確阻塞存在，即FEV1%下降，伴隨TLC、VC、RV、FRC基本正常（輕中度阻塞不影響肺容積）；或TLC正常/升高，VC下降，RV、FRC升高（中重度阻塞必然導致呼氣末容積增大，部分有吸氣末容積增大）。對前者而言，TLC、VC下降，常合併FRC、RV下降；對後者而言，TLC降低或在正常低限，RV、FRC正常或下降，皆應診斷合併限制性通氣功能障礙。
4、換氣功能障礙 因測定項目有限，常規指DLCO%pred＜80%。
DLCO和DLCO/VA下降常是通氣障礙伴隨的必然結果，但也可單獨存在，後者是肺血管病的常見表現。在肺實質或周圍氣道疾病，常同時有DLCO和DLCO/VA的下降；在單純肺外結構疾病、肺部分切除術等限制性肺疾病，DLCO下降；由於通氣肺組織正常，DLCO/VA正常。
三、肺功能障礙的分級
1、現狀與問題 與定性診斷相似，也非常混亂，如GOLD將慢阻肺的通氣功能分四級，2005年版的ATS/ERS將通氣功能障礙分五級，且兩者的分級方法差別極大；不僅如此，後者還將彌散功能障礙則分三級。肺通氣和換氣是一個完整、統一的整體，如此分類不符合呼吸生理特點。另外，目前的通氣功能分級標準幾乎皆選擇FEV1取代MMV，使可操作性增強，但科學性有所下降。
2、解決對策 多年研究證明，肺功能狀態與受檢者的運動能力、臨床癥狀的相關性比較弱，臨床評估需綜合考慮，但固定的標準還是必要的。兼顧科學性和實用性，推薦將肺通氣和換氣功能障礙皆分為三級，即輕度為60%≤FEV1或DLCO或DLCO/VA占預計值%＜80%，重度為＜40%，在兩者之間為中度[6]。
由於肺功能異常的判斷標準和分級標準選擇的參數不一致，故有時會導致定性診斷和定量診斷的不一致，如氣流阻塞導致FEV1% ＜92%，但FEV1%pred≥80%，也應診斷為輕度阻塞性通氣功能障礙，這常見於基礎FVC較大的患者。在限制性通氣功能障礙，FVC＜80％，FEV1≥80%也應診斷為輕度限制性通氣功能障礙，因為在肺容積下降的情況下，呼氣完成加快，FEV1相對增大。
參考文獻
1、Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J，2005,26:948-968.
2、中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）．中華結核和呼吸雜誌，2007，30：8-17.
3、Falaschetti E, Laibo J,Primatesta P,et al.Prediction equations for normal and low lung function from the Health Survey for England. Eur Respir J,2004,23:456-463.
4、趙蓉雅，朱蕾，李麗，等.1988年上海地區成人肺功能正常預計值公式的適用性檢驗．中華結核和呼吸雜誌，2011，34：586-589.
5、任衛英，朱蕾，趙蓉雅，等.上海市成人肺功能醫學參考值範圍的初步研究.中國呼吸與危重監護雜誌，2012，11：253-255.
6、朱蕾.臨床肺功能.臨床肺功能.第2版.北京：人民衛生出版社，2014，563-567.
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軍隊醫院改革一直是個敏感的話題。
近日，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》(以下簡稱規劃)，其中還涉及了軍隊醫院改革的內容。
規劃明確提出，要統籌規劃區域衛生資源，按照軍民融合發展戰略將軍隊醫院納入駐地有關規劃，並由國家衛生計生委、中央軍委後勤保障部衛生局負責落實;此外，規劃還提出，要將軍隊醫療機構全面納入分級診療體系，由國家衛生計生委牽頭，國家發展改革委、人力資源社會保障部、中央軍委後勤保障部衛生局等相關部門參与。
一時間，“軍隊醫院即將迎來大改”的傳聞瀰漫醫療界。
軍隊醫院改革傳聞已久
據《醫學界》觀察，自去年《健康中國“2030”規劃》中首次將軍隊醫院改革提上國家日程后，近日發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》再次提及這一敏感話題，引發醫療界的熱議。
如果再往前追溯，早在去年在紀念抗日戰爭勝利70周年大閱兵時，習大大宣告裁軍30萬，讓部隊醫院的命運成了醫藥界的關注的焦點。當時官方明確表示，“部隊醫院等單位將成為此次裁撤精簡對象”。自從國家放出裁軍的風聲后，醫藥圈子就流傳着眾多與部隊醫院改革有關的版本，例如北京302據說要歸地方……各種各樣的傳聞甚囂塵上。
傳聞並非空穴來風。“以武漢為例，今年全軍建立了五個聯勤保障中心，其轄區內的軍隊醫院歸其管理。五個聯勤保障中心歸武漢聯勤保障基地管理。”據內部人士向《醫學界》透露：“武漢聯勤保障基地內設立衛生局，負責後勤保障部隊內的醫院的管理。目前武漢後勤保障基地及五個聯保中心已初步建立，下一步改革即是軍隊醫院了。”
改革后或取消軍籍
此次規劃明確提出，按照軍民融合發展戰略將軍隊醫院納入駐地有關規劃，還提出要將軍隊醫療機構全面納入分級診療體系。並且指定國家衛生計生委、中央軍委後勤保障部衛生局負責落實。是不是意味着軍隊醫院劃歸地方板上釘釘了?
“不能完全這樣理解。”一家軍隊醫院的相關負責人告訴《醫學界》，國務院的規劃“不能解讀為軍隊醫院交地方，可理解為軍隊醫院參於社會醫療保障。軍隊醫務人員仍會承擔一定的軍事任務，其薪酬可能仍會由國家保障。”
該負責人進一步表示，現在軍隊醫院具有軍籍，改編后不再具有軍籍，但仍可能擔負一定的軍隊保障任務。如處置國內自然災害、突發事件、戰場救護。
具體怎麼改，改完誰來管?
幾次裁軍，部隊醫院都首當其沖，這表明改革的時機已經成熟。那麼，軍隊醫院到底怎麼改，改革后又將何去何從?
“目前改革方案尚未出台，具體怎麼改還只是猜測。”據內部人士透露，“軍隊文職幹部(《醫學界》備註：軍隊文職幹部主要集中在科研、教學、醫療、文藝、體育等部門)可能統一脫軍裝，改為國防公務員待遇，保留下來的軍隊醫院仍將承受軍隊醫療保障任務，受軍隊管理，但也接受社會保障任務。亦軍亦民。”
一位部隊醫院的醫生表示，將大部分二三流的軍醫院或撤銷或轉移地方，歸衛生委管理，極少數大型的，設備人員較好的醫院改組為免費醫院，平時只對部隊開放，在重大災難時對地方受災人員開放。以當年的第一軍醫大學為例，就移交給了廣東省，而其附屬醫院南方醫院、珠江醫院也都移交給了地方。
分析人士認為，軍隊醫院改革並不是壞事兒，有利於社會合理分配醫療資源，還可有效促進地方的醫療競爭。另外，軍隊醫院的改革，必將促使部隊醫療人才的流動，推動醫療人才市場化進程。
“具體改革方案，不久后就會發布。”一軍隊醫院的內部人士表示，“我也在等待。”
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