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向英國全科醫生學習“刻板”

各位全科醫生朋友：

大家好！

今天我繼續彙報在英國伯明翰大學學習期間的體會。

一次未完成的聊天

在英國的火車上，我和一位當地人攀談。我問，您信任全科醫生嗎？他答，信任。我再問，如果您搬家了，會信任新的全科醫生嗎？他繼續答，信任，因為英國的全科醫生培訓是規範的，水平是一致的。我想問“政府說他們水平是一致的，你就信？”，可惜我的英語水平實在沒有能力表達出上述意思，談話就此結束。然而第二天我們在全科醫學診所觀摩看病過程時，我倒是品出了英國全科醫生得到普遍信任的一點門道。

“刻板”的英國全科醫生

4月28日，我和一名同事來到科馬克（Cormac）醫生的診所觀摩英國全科醫生接診。這名英國的全科醫生一上午大概看了十幾個病人。其中有3個老年人需要評估記憶力。

檢測方法非常簡單。先讓患者看一個紙片上的一句話，大意是一個普通的地址。醫生囑咐患者認真地記住這句話，讓患者自己先念一遍，再請患者當場背誦一遍。然後，請患者從1數到20以及從20數到1。最後，請患者背誦剛才那句話的內容。

這種方法是一種簡單的、比較成熟的測定記憶力的方法。說簡單，是因為這個方案比國內老年人記憶力基本評估方案還簡單，簡單到只有一道題；說成熟，是很多國家都會使用這種初步評測方法。

這一上午有3個老年人需要做這樣的評估，當全部測評結束后，我開始有些感動，開始深思。引起我感動和深思的是3個病人的檢測過程都是標準化的，醫生甚至連語氣和眼神都未做任何的改變。英國全科醫生表現出來了他們穩定的職業素養，甚至可以說這種素養是刻板的。

“刻板”是英國全科醫生獲得全面認可的原因

“刻板”可能是英國民眾全面認可英國全科醫生的理由之一。大家想一下，如果你到了一個陌生的小縣城，想吃飯，又擔心吃壞肚子，怎麼辦？選擇您吃過的連鎖品牌飯店，不談美味但質量基本可靠。那麼這種對品質的信任來自哪裡呢？我想大概是因為吃過的幾家同一品牌飯店的質量基本一致，從而建立了對該品牌的消費信心。

事實上，英國的普通民眾並不具備評價醫生專業水平的能力，他們並沒有機會参觀和體驗全科醫生規範化培訓。但是如果民眾在不同的全科醫生那裡得到的都是規範的服務，就會樹立對全科醫生整體行業的信任。

馬大夫連續兩年擔任全科醫師規範化培訓（簡稱“規培”）出科考試考官，我只能用“參差不齊”來評價這些規培生的技術水平。馬大夫認為全科醫生水平的均等性問題得不到解決，全科醫學事業的發展就會更加坎坷。就說一條理由，患者會把“不好的診療體會”放大並傳播出去，傳播的力度遠高於“好的診療感受”的傳播。這是一個傳播規律，用俗話說就是“好事不出門，壞事傳千里”。

說啥也不能“靈活”有餘

我們應該學習英國全科醫生一絲不苟的工作精神，甚至要學習這種“刻板”態度，寧可“刻板”有餘也不該“靈活”有餘。

各種評估量表是標準的評價工具，基本的功能是為就診的患者提供有效的評估以幫助醫生做出準確的診斷和治療，但是最終是要形成大數據為循證醫學和公共衛生服務。“刻板”地進行測評不但可以保證每次測評的質量更是為進一步改善測評工具做出貢獻。

全科醫學發展20餘年來，我們也做了不少社區居民基礎健康資料的搜集和健康狀況的評估，但是這些為數眾多的資料和評估到現在仍未形成中國人群健康資料。諸多原因之中就有我們“靈活”有餘的因素，“大概齊”“差不多”導致很多信息和評估不能用。“靈活處理”最大的麻煩是我們已經不知道那些是處理過的，相當於全部不可信，可謂損失慘痛。

“技術處理”毀形象

6月10日，我在中國慢病管理大會的分會場上大聲疾呼：全科醫學發展二十餘年來，成績是顯著的，居民是歡迎的，但是全科醫生做的最噁心的一件事就是主動或被動地參与健康檔案和慢病管理病例檔案的“技術處理”（大家都懂）。“技術處理”也就算了，至少居民不知道。可是後來上級要檢查，我們就跟熟悉的居民打招呼，讓他們配合我們迎接檢查。

大家想一想，醫學與性命相關，那些积極配合我們迎接檢查的居民朋友真心敢於把自己的健康利益交給我們來管理嗎？沒有這種性命相托的信任，全科醫生還敢談全生命周期的健康照顧嗎？沒有這種人品上的信任，全科醫生大概只能淪為無技術含量的服務員，完成為附近居民就近開藥和常規化驗檢查的工作。

後記

我投身全科醫學事業十餘年了，真心希望自己參与的事業能夠不斷髮展。今天說了一些全科醫生不願意聽的話，我相信大家能理解我的心。

我知道大家心裏苦，有些事是不得已而為之。我們翻過這一頁，從今天開始我們認真完成每一項任務，好嗎？

聲明

今天馬大夫說了全科醫生的壞話，讀者大可不必急着“呵呵”。我沒有批評自己兄弟姐妹的意思，很多時候全科醫生的行為都是被動的，是不得已而為之。我曾經說過：當大部分全科醫生在工作中採取“技術處理”的手段，那就先不要急着批評大家，應該考慮其他因素。

我為《全科醫學周刊》寫專欄一年多了，為什麼今天才敢寫這個話題？原因是我感覺到管理者們也認識到這些問題了，正在想辦法解決。

全科醫學是新興的醫學服務模式，道路就該是曲折的，前途一定是光明的。走彎路不怕，重要的是不斷改進。我們要努力的就是曲折的次數少一些，曲折的弧度小一些。

祝好！我的朋友們！

全科醫師馬岩

2015年6月16日

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※何謂牙冠增長術？

　面癱，即周圍性面神經炎，是指莖乳孔內的面神經發生急性非化膿性炎症。中醫稱之為“面癱”，“口渦“，“僻”，“口僻”，俗稱“吊線風“，歪嘴風”等。

面癱是一種常見病、多發病，可發病於任何年齡段

面癱在任何年齡段均可發生，很多人提到面癱會以為是中老年人的專利，其實相反，以青壯年為多見，我曾收治最小年齡患者僅4歲，而懷中嬰兒而面癱的也不是沒有。

中醫認為面癱患者由於正氣不足，邪氣外襲所致。絡脈空虛容易被風寒、風熱之邪乘虛致侵襲面部筋脈，致使氣血運行受阻，肌肉縱緩不收而成面癱。 西方醫學尚未發現本病的確切病因，一般認為，由於莖乳孔的病毒感染引起組織水腫或者骨膜炎，從而壓迫面神經而引起麻痹。也有人認為，免疫反應可能引起局部組織水腫。

 哪些情況能確定自己得面癱了？

面癱起病突然，主要表現為患側全部顏面肌肉癱瘓，口眼歪斜，額紋消失，眉毛較健側為低，眼瞼不能充分閉合，閉眼時眼球上竄。角膜下緣露出白色鞏膜，鼻唇溝變淺或消失，口角下垂漱口漏水，進餐時食物往往滯留於頰齒之間。說話時發音不清。

還有一些徵兆，可能是得了面癱：

雖然說面癱很突然，但一些病人發病前就有了徵兆：初起有耳後、耳下、腦後及面部疼痛，不停眨眼睛，嚴重時還可出現患側舌前2/3味覺減退甚至消失，聽覺過敏的癥狀，患側面部僵木、發脹，但檢查面部深淺感覺多無異常表現。

如何預防面癱？

中醫認為，面癱主要分為風寒型、風熱型等。所以從原因上着手可以做一些預防。

風寒型，發病前多有面部受涼等因素，如迎風睡眠，電風扇對着一側面部吹風過久，大風吹過着涼等，但一般沒有外感表現。風熱型，往往繼發於感冒發熱，中耳炎，牙齦腫痛以後，常伴見耳內，乳突微痛。

收治過一男性患者，23歲，工人。午休后，突覺右側面部不適。右眼閉合不全，流淚，口向左歪，右側乳突部疼痛。檢查，右側額紋消失，右側鼻唇溝變淺，不能做露齒，鼓腮等動作，眼裂約為三毫米。治療，患側局部取穴，每次針刺風池，翳風，合谷，牽正，下關，四白等穴，平補平瀉，經治療二周全愈。

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※何謂牙冠增長術？

愛美之心人皆有之，隨着整形技術的不斷先進，想要改變一下自己的容貌，一個簡單的小手術就可以幫你辦到。 不過整形手術的效果不全是永久的，有的只能維持一段時間。由於整形手術方法、原理不同，整形手術過程中使用的整形材料也不一樣，所以整形手術效果保持時間也是不一樣的。整形前很有必要全面地了解真實效果。

雙眼皮：

方法有埋線、切開和三點式，埋線也好切開也罷，時間長了都會變小，甚至變淺掉下來，只是後者隨着自然衰老而變窄，前者可能會隨着線的吸收融化變小甚至變沒。

埋線法雙眼皮效果維持時間從1年到數十年不等，因人而異。

三點式雙眼皮能維持數年至數十年效果。

全雙眼皮維持的時間是最久的。

眼袋：

一個眼袋可以讓人老掉N多歲，眼袋手術分內路去脂和外切兩種，內路去脂那種一般會保持5年左右，隨便着年齡的增大會出限一些皮膚鬆弛、淚溝等真正，外切式的是去除脂肪的同時，去除了多餘皮膚，保持時間會長一些，能夠保持5-10年。去除的脂肪會隨着時間的推移慢慢長出來一些，以及隨着地球引力致使眼袋皮膚鬆弛下垂。所以手術以後也要好好保養。

但是總體的講，做過去眼袋手術的會比不做手術的要衰老的慢。同齡人中略顯年輕些。

眼角提升：

隨着年齡的增長，眼角下垂，眉毛也下垂，想要眼角提升，通常用的是切眉法：在眉毛下緣眉骨處做小切口，切皮縫合來改善原先鬆弛下垂的眼角。同樣，由於地球引力，各種不良生活習慣會加速后眼角下垂，幾年後眼角還有可能會有下垂狀，但會比手術前下垂的慢一些。

瘦臉針：

由於藥理作用，正常生活情況下，肉毒素的保持時間是6到8個月!要想延長瘦臉效果，需要重複注射才可以。

玻尿酸：

整容手美容術常常會用到這種整容材料，一般短效型玻尿酸在體內代謝和吸收的時間是6個月，6個月後需要重複注射玻尿酸，才能延長注射美容的保質期。但是近年，考慮到廣大求美者希望保持時間長一些，一些廠家便推出了長效型玻尿酸，可以維持1-2年。

拉皮手術:

通常拉皮手術保質期在5年左右。不過近日英國研究發現，3/4以上的受術者面部拉皮的效果維持了5.年以上，而且主要集中在下頜和木偶紋部位，但頸部的皮膚受重力的影響並沒有維持的那麼長。

隆鼻：

理論上，假體隆鼻的效果是終身的，但也根據每個人情況有所不同。有人隆鼻5年過後會出現鼻樑紅，比較敏感的現象，可以取出或者更換假體，也有人20年後感覺鼻樑沒有那麼高，但不影響外觀!注射玻尿酸隆鼻一般維持6個月-1年左右!膨體隆鼻的膨體與身體組織相容性好，假體不容易發生移位。

採用自體軟骨隆鼻或自體脂肪隆鼻可以減少與身體組織的排異性，維持時間長久。

隆胸：

跟假體隆鼻手術一樣，隆胸手術的保質期跟隆胸手術所選取假體材料有關係。而隆胸手術的保質期跟隆胸材料的壽命是有很大的關係的。自身脂肪一直填充具有很高的安全性，不排斥，且能夠永久保持!

隆胸方式很多，可根據自己的身體和經濟條件向整形醫院諮詢，加以選擇，若採用了假體隆胸，如果時間很長一定要去及時和醫生保持聯繫是否更新假體，保證胸部質量，且在手術初期一定要防止胸部受壓，以免假體移位!

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1、發現顱咽管瘤一定要手術切除嗎？可不可以觀察？

①現階段手術全切除是治癒顱咽管瘤唯一手段，手術切除是治療顱咽管瘤的首選及最佳方案。

②對於有癥狀的顱咽管瘤患者，如生長發育遲緩，腦積水，視力下降，頭痛，影像學上腫瘤有明顯的壓迫表現的，要毫不猶豫的選擇手術治療。否則會加重手術難度，對周圍組織結構導致不可逆的損害。

③對於無癥狀的偶然發現的顱咽管瘤有兩種觀點。一種就是密切觀察：因為顱咽管瘤是一種先天性的良性疾病，可見任何年齡，臨床上我們常見到有70歲以上的患者。顱咽管瘤生來就有，但是何時及何種機制導致的腫瘤生長增大，現在尚不明確。所以，假如沒有癥狀，可以密切隨訪，觀察視力視野，6個月到半年行頭顱強化核磁檢查。另外一種觀點：儘快积極手術治療，因為70%的顱咽管瘤發生於青少年，為了防止腫瘤增大，壓迫周圍組織，導致不可逆的損害，如視力視野，生長發育障礙，內分泌損害等，應儘快手術切除腫瘤。但是手術后也可能出現內分泌功能障礙，手術是雙刃劍，希望醫生及家屬慎重選擇。

2.顱咽管瘤有幾種手術方式？

①翼點開顱經側裂入路：屬於側方入路，是應用的最廣泛的手術入路，術中切除中線對側及鞍內的腫瘤有一定的難度，對視神經，頸內動脈有一定的牽拉損傷。術后對美容影響大，如面神經額支損傷，額紋消失，顳肌萎縮，蝶骨骨質缺損等。

②冠切單額開顱經縱裂入路：屬於中線入路，是我們大力推薦廣並且在积極應用的手術入路。操作簡單，對美容幾乎沒有影響，分離縱裂損傷小，不損傷腦組織，路徑短。顱咽管瘤為中線腫瘤，此入路直接抵達腫瘤中心，然後向兩側擴展，對於鞍內腫瘤，可以磨除鞍結節后，直視下切除腫瘤，也可以用特殊器械，如內鏡，彎雙極，刮圈等設備全切除腫瘤。此入路對穹窿有損傷，術後有些患者出現一過性短期記憶力障礙。

③單額開顱經胼胝體入路：屬於中線入路，天壇醫院等一些醫院常用，手術切口小，需要切開胼胝體，很容易進入三腦室內，對三腦室內的腫瘤切除有優勢，但是需要犧牲一部分腦組織。

④經蝶腫瘤切除：屬於中線入路，可以顯微鏡下也可以神經內鏡下操作，損傷小，術后恢復快。但是手術適應症窄，現階段只適合少數位於鞍內的，與周邊組織粘連不明顯的患者。腦脊液鼻漏及複發的風險大。

⑤聯合入路：對於腫瘤巨大，侵犯範圍廣泛，可以聯合側裂及縱裂入路，比較少用，創傷大，術后併發症高，需要進一步進行基礎學科的研究。

⑥立體定向囊液抽吸，或者放置OMMAYA囊抽吸囊液：不能釜底抽薪，僅揚湯止沸而已！

3、對於顱咽管瘤有沒有藥物治療？

目前沒有藥物治療能夠治療顱咽管瘤，有些患者嘗試中醫中藥治療，但是我們不推薦。

4.手術的終極目標是什麼？什麼情況下可以將腫瘤全切？

答：全切除是手術的終極目標，但是是一個巨大的挑戰。能否全切需要根據多種情況確定：術者技術，器械，設備，助手，器械護士，手術入路選擇，手術次數，有無伽馬刀治療過，腫瘤部位、生長方式、範圍，是否粘連。目前認為：應該在第一次手術時盡最大可能將腫瘤全切除，所以第一次手術非常關鍵，術者要珍惜患者第一手術的機會，患者第一次手術要慎重細緻選擇醫院及術者。

5、腫瘤全切除的幾個判斷標準？

①病理學上全切除：在病理顯微鏡下放大幾百倍，能看到腫瘤全切，周邊是正常的腦組織，這是我們所追求的終極目標，一般不好判斷，也很難達到。

②顯微鏡下全切除：在手術顯微鏡下放大5-10倍，能看到腫瘤全切。但這是主觀證據，依靠手術醫生判斷，有時術中有死角，可能看不到，要結合術后影像學檢查。“世人皆愛報喜”希望手術醫生遵循醫學道德，實事求是的告訴患者，也希望患者能夠理解醫生。

③影像學全切除：CT對显示鈣化敏感，強化MRI显示軟組織明顯，但是影像學有一定的誤差，對於幾毫米的病變显示不清，有時候對於膠質增生和病變殘留也不容易鑒別。需要手術醫生結合術前影像，術中情況，甚至長期隨訪判斷。

④我們所說的全切：一般是手術醫生結合術中情況及術后影像學判斷後，得出的結論。

6、全切手術后的顱咽管瘤會再度複發嗎？

答：根據我們中心20多年手術切除顱咽管瘤的經驗，我們的全切率在95%以上，全切后80%以上的患者不會複發。但是這個結果也不甚讓人滿意，需要發揚“工匠精神”，繼續努力。

7、不能全切的因素有哪些？

答：原因複雜。對於我們來說，這種情況常見於腫瘤鈣化堅硬，與周邊的大血管粘連緊密，如大腦後動脈、基地動脈、頸內動脈等。

8、部分切除手術后，顱咽管瘤是否更容易複發？一般術后多長時間會複發？

答：沒有全切除的顱咽管瘤肯定會複發，複發給患者及家屬導致巨大的心理負擔。具體的複發時間不好說，推薦患者術后3個月，然後間隔6個月，然後間隔1年複查。

9、腫瘤複發如何處理？

答：建議积極的再次手術切除腫瘤。

10、有沒有反覆複發的患者？

答：我們遇到過極少數的患者，在4-5術后仍然複發，對於此類反覆複發的患者，可以考慮放療。

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胸部整形主要包括假體豐胸，自體脂肪豐胸，內窺鏡假體豐胸，注射豐胸，巨乳縮小，乳頭內陷矯正，乳暈改小，乳房下垂矯正，乳房再造，乳頭再造，乳暈再造，隆胸失敗修復，注射異物取出以及副乳切除術。

1 、假體豐胸手術

假體豐胸手術是一種能使乳房豐滿挺拔、塑造更柔美的女性曲線的外科整形手術，其中假體豐胸最受推崇。

假體豐胸是目前最安全、最成熟的豐胸手術，假體豐胸安全、形態逼真、手感與人體皮膚非常接近。選擇腋窩切口，切口隱蔽，比乳暈、乳房下皺壁切口都要好。術后乳房豐滿圓潤，上翹而富有彈性，術后也不影響哺乳。不過，手術對假體材料和醫生技術要求較高。

2 、自體脂肪豐胸

自體脂肪隆胸是指利用求美者自身的脂肪細胞填充胸部，可與吸脂手術同時進行。自體脂肪豐胸是自體脂肪移植的中的經典手術代表，它是運用求美者自身的多餘脂肪進行美胸設計，其柔軟度、舒適度為許多求美者青睞。

自體脂肪隆胸是一種很輕柔、精細的操作，不像普通注射豐胸那樣容易掌握，所以在此提醒大家，一定要到正規的機構進行治療。

3 、內窺鏡假體豐胸 

內窺鏡假體隆胸由於整個手術進程均是內窺鏡直視下進行，剝離組織時，能防止損傷神經和血管，填充假體材料時，操作更精細、更安全。

4、巨乳縮小

巨乳縮小術有數十種方法，主要有垂直雙蒂、水平雙蒂、雙圈法等。但是無論採取何種手術方法，基本的手術步驟如下所述。

乳頭、乳暈的向上移位及整形。切除肥大、鬆弛的乳房皮膚、皮下組織，製成半球形的乳房皮膚外殼。切除過度增生的乳腺組織，矯正下垂的乳房形體，製成半球形乳房實體。

對於輕度及中度肥大的青春型乳房肥大，應盡可能保留乳腺導管的暢通及完整，以保持乳房的泌乳功能。

5、乳頭內陷矯正

根據乳頭內陷的輕重程度不同，可分為三度：輕度，表現為內陷乳頭輕易拉出，無回縮;中度，表現為內陷乳頭可以拉出，但有回縮傾向;重度，表現為嚴重的內陷，乳頭很難拉出。輕度一般不需治療，中度及重度均需就診治療。

乳頭內陷矯正美容手術的基本目的為：使乳頭內陷矯正並突出於乳房表面，外形改善；不在乳頭及乳暈留下瘢痕（由於乳暈乳頭的色素沉着使得上述區域手術痕迹不明顯）；哺乳功能得到改善。  

治療方法分為手術切開的方法和採用微創的乳頭內陷矯正的方法。

微創矯正乳頭內陷，將通過安放外置的矯正器持續牽引的方法，通過緩慢持續的牽引作用，將乳頭逐漸牽引出，保護了乳腺導管組織，在持續的牽引過程中，乳腺導管會隨着牽引的持續而逐漸變長，保留了乳頭的哺乳功能，外置的矯正器去除后，沒有瘢痕遺留，因此是治療乳頭內陷的最佳的治療方法。

6、乳暈改小 乳暈縮小整形術手術方式：

以乳頭為中心，以適當半徑畫圈（一般為1.5-2.5cm），為此範圍外的環行乳暈皮膚切除，應保留真皮層及皮下血管網，以防乳頭乳暈供血不足。外圈皮膚在橫徑方向的內外各切除一塊三角形皮膚以縮小半徑，使其與新乳暈的半徑一致。最後，外圈皮下稍加遊離后對位縫合。   

7、乳房下垂矯正

從乳房鬆弛下垂的原因及表現不難看出，其矯治原因是擴大乳房體積及縮緊皮膚，故形形色色的方式及術式應運而生，如真皮固定術、乳房上提固定術、雙環術等，其基本原理都是將下垂鬆懈的乳房組織上提固定，並相應去除部分皮膚，縮緊“皮膚乳罩”，以獲得正常的乳房外觀。但由於去除皮膚形成疤痕，有礙美觀，這也是一大遺憾，術式的不斷改變與進步，現代更多應用雙環法固定術，以矯正乳房下垂，因為這種術式，術后僅乳暈與皮膚交界處留下手術痕迹，隨着時間的推移，痕迹幾乎不可見，令人高興的是，現國內部分美容外科醫師，開始通過腋窩入路手術，去除部分多餘的乳房組織並將其上提固定，再利用皮膚組織彈性，使皮膚回縮，矯治乳房鬆弛下垂，外觀效果令人滿意，手術痕迹幾乎不可見。

8、乳房再造

“乳房再造”手術從時間階段上分，即時再造和延時再造，也叫一期再造和二期再造。

一期再造是在乳腺癌根治術后立刻重建乳房，和手術治療同時進行。這樣會沒有乳房缺失的體驗，也就不會有因生理缺陷而帶來的精神上的壓抑。延時再造則是在乳癌根治術后一段時間再進行的。患者經歷了乳房缺失的痛苦，對於再造有充分的準備和需要，再造進行后不僅能恢復女性的身體曲線美，也能修復女性的心靈上的缺失感。

      根據“乳房再造”使用的材料的不同，乳房再造的方法分為自體皮瓣再造和假體再造。皮瓣再造是乳房再造手術的最新技術，能夠造出看上去最自然的乳房。在這種方法中，醫生從受術者的身體組織部位如背部或腹部取出組織做成皮瓣、皮膚，脂肪和肌肉造成新的乳房。
 

9、乳頭再造

乳房中央的突起稱乳頭，乳頭的形狀、大小不一，根據乳頭的形狀和突出度，可將乳頭分為不同類型，多數為圓柱型，從乳頭根部至頂端呈基本一致的圓柱狀，頂端較平；或是呈圓錐形，從乳頭根部至尖其形狀逐漸變細。乳頭缺失不僅影響哺育功能，還影響形象美觀，這個修復的手術就稱為乳頭再造術。

10、乳暈再造

乳頭根部周圍的乳房皮膚，有一色澤較深的環形區，稱乳暈。

乳暈直徑多在2.0-4.0cm之間，亦有隨年齡增大而增大的趨勢。當外傷等各種原因造成乳暈缺失時，需要進行乳暈再造手術。

乳暈的再造，只是外觀和形態的再造，不能進行功能的再造。乳暈再造可選擇耳後、小陰唇、大腿內側的皮片，來做成乳頭乳暈。

11、隆胸失敗修復

隆胸失敗手術修復方法：   

a、假體隆胸失敗手術修復方法：針對因假體植入腔隙太小，造成假體包膜太厚、變硬，做為施行手術的指針。按原手術切口將原假體取出後進行包膜攣縮去除術，進一步剝離假體植入，給再次隆胸假體一個充足的空間。   

b、自體脂肪注射豐胸取出術：將原有注射物通過特殊方法取出，再同時進行二次隆胸，真正達到“畸形美”到正常美的過渡。

c、創傷、藥物等因素造成的乳房缺失再造術：以強大的整形外科做後盾進行皮膚、肌肉組織瓣的擴張運用自體脂肪或假體材料共通構建重塑乳房方案，提高女性自信，建立完整人格。

12、注射異物取出

注射異物取出主要適用於：以前做過注射隆胸的女性例如注射過奧美定的求美者，現在注入的材料產生一定的不良反應，應該儘快將注射材料取出來，以防止進一步惡化;有的女性未產生不良反應，為了防止以後產生不良反應，也要將注入的材料取出來。

13、副乳切除術

腋窩的這塊“肉團”呢，就是傳說中的“副乳”、“副乳房”，學名“多乳房症”，是指除正常一對乳房外，在“乳嵴”的其他部位形成的乳腺組織，這個“乳嵴”就是從腋窩經過正常乳房一直到腹股溝的一條線，在這條線上，任何部位都可能長出副乳來。所謂“副”嘛，其實也就是多餘的乳腺組織。

副乳的手術治療，需要根據副乳的組成成分、皮膚量的多少，選擇單純抽吸、單純切除或者抽吸與切除結合的方式來進行。

單純抽吸法治療副乳，適合於副乳質地很軟，主要是脂肪堆積，皮膚量也不多的情況。手術非常微創，採用一個2mm小口，吸出多餘的組織，就會取得很好的效果。術后不會看出手術痕迹。

單純切除法治療副乳，適合於副乳質地較韌、主要是腺體組織的情況，通常這樣的患者皮膚量也會較多，因此需要設計手術切口，切除多餘的皮膚和腺體組織。設計合理、縫合精密的切口，術后很隱蔽，效果也是非常理想的。切口的設計一定要順着腋窩橫行皺襞（通俗說，就是腋窩裡橫行的幾條皮膚紋理）來設計，切口的前方不能超過腋前線（通俗說，就是胳膊自然下垂下來，上臂的前緣那條線），這樣可以保證術后瘢痕的最小化。

抽吸與切除相結合的方法治療副乳，適合於副乳質地中等，脂肪與腺體混雜的情況。這種病例，通常患者的體型較胖，有一定的皮下脂肪厚度，先脂肪抽吸，后切除的方法，可以保證術后副乳區域的外形平整，不會出現凹陷，同時能夠縮小切口的長度。

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頭痛是臨床常見的自覺癥狀。可單獨出現，也發生於多種疾病過程中。頭痛一證首載於《內經》。在《素問，風論》中稱之為“首風”、“腦風”。漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽，陽明，少陽，厥陰病頭痛的見證，並列舉了頭痛的不同治療方法。如“厥陰頭痛，乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。

頭痛的病因，有外感與內傷兩類，外感多因六淫邪氣侵襲，內傷都與情志不隨，飲食勞倦，跌仆損傷，體虛久病，稟賦不足，房勞過度等因素有關。

頭痛大致分為外感頭痛和內傷頭痛。

外感頭痛，以風邪為主。且兼夾它邪，如寒，濕，熱等。若風邪夾寒邪，凝滯血脈，絡道不通，不通則痛，若風邪夾熱，風熱炎上，清空被擾，而發頭痛。若風夾濕邪，阻礙陽氣，蒙蔽清竅，可致頭痛。

內傷頭痛之病機，多與肝，脾，腎三髒的功能失調有關，這是因為腦為髓海，依賴於肝腎精血，和脾胃精微物質的充養。頭痛因肝失疏泄，氣鬱化火，陽亢火升，上擾頭竅而致。或因肝腎陰虛，肝陽偏亢而致。頭痛因於腎者多因房勞過度，或稟賦不足，使腎精久虧，無以生髓，髓海空虛，發為頭痛。頭痛因於脾者，或因脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽不升，頭竅失養而致頭痛。或因脾失健運，痰濁內生，阻塞氣機，濁陰不降，清竅被蒙而致頭痛。若因頭部外傷，或久病入絡，氣血凝滯，脈絡不通，亦可發為瘀血頭痛。

如果你在沒有感冒或外傷的情況下，突發或長期性的頭痛應該注意了，這5種疾病可以引發頭痛：

1、突發頭痛。伴有偏癱、失語、感覺障礙等神經功能缺損癥狀或體征，應警惕腦血管疾病，可能是中風前徵兆。

2、高血壓性頭痛。有高血壓的病史，在運動或者情緒激動的情況下起病，伴有頭暈、低頭等頭部處於低位的動作會使頭痛加劇，易發生腦血管病等急診事件。

3、反覆發作的持續性頭痛，服用止痛葯無法改善，常伴有視力模糊、行走不穩,甚至噁心嘔吐等顱內壓增高的癥狀,應警惕腦膜瘤等顱內腫瘤的可能。

4、排尿後頭痛，是膀胱嗜鉻細胞瘤的典型表現之一。

5、精神緊張性頭痛。長期精神緊張、疲勞、焦慮刺激等，或遇到應激事件后，出現頭部雙側疼痛，有壓迫感和沉重緊縮感，此時需警惕精神性頭痛。

我曾收治臨床一例女性頭痛患者，三十五歲。主訴，頭疼欲裂，兩眼脹痛，噁心嘔吐。面色暗黃兩眼無神，舌暗薄黃苔，脈弦澀。很典型的少陽證頭痛。治法是平肝，潛陽熄風。天麻鈎藤飲加減，針刺陽陵泉（雙側），即刻痛止。

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日前，在中華帕金森好大夫公眾微信平台發布“關於帕金森病可能會誤診為帕金森”相關文章，今日就有有患者描述，母親10年前頸椎有不適感覺，一直以為是頸椎病進行治療，一直到6年前在當地醫院確診為帕金森病，4年前開始服用美多芭進行藥物控制，隨着病情發展，3年前在醫生的指導下添加森福羅。目前藥物效果越來越差，藥物已經無法控制，請問，現在能夠進行手術治療？術后恢復可能性？

專家介紹

帕金森早期可採用左旋多巴、多巴胺受體激動劑等藥物治療，隨着病情進展至中晚期，會出現耐藥性及與服藥相關的特異性併發症，這時可以考慮接受DBS治療，以改善運動障礙癥狀，提高患者的生活質量。 

相對於以往的立體定向腦核團毀損手術，DBS具有可逆、可調節、非破壞、不良反應小和併發症少等優點，因此成為PD外科治療的首選方法，並逐步替代毀損手術。此療法1998年在我國首次使用，至今已十餘年。

DBS手術應在具有一定條件的醫院開展

包括擁有磁共振、精確的立體定向系統及射頻治療系統、術中電生理監護系統、術中X線(C臂機)等，手術團隊包括經驗豐富的神經內科、臨床心理醫生、神經外科及立體定向神經外科醫生及腦深部電刺激程控專家。

具體原則為：原發性帕金森病，左旋多巴製劑有效或曾經有效，藥物“關”期每天累計超過2小時或異動時間每天累計超過2小時，每天服用左旋多巴在5次以上，或者包括左旋多巴、受體激動劑、COMT抑製劑等三種藥物聯合治療下，患者仍有以下一種或多種情形者應考慮手術治療：

(1)藥物的癥狀控制效果不能持續完整一天;

(2)出現藥物引起的異動症、劑末現象並妨礙運動功能;

(3)可預期的或不可預期的運動波動;

(4)藥物不能完全控制的震顫;

(5)藥物不能完全控制的肌張力障礙;

(6)病人的日常活動如工作、娛樂、家務等受到很大影響。

在滿足上述條件的基礎上，病人沒有常規神經外科手術的禁忌症(出血傾向、感染等);沒有明顯智力障礙或精神性疾病，在手術過程中願意並能夠合作。

術前評估在帕金森病手術治療中尤其重要，不但可以提前判斷手術效果，還可以使家屬對手術效果有合理的期望值。術前評估應由神經內外科醫生及心理科醫生完成。術前患者都應接受全面完整的術前評估，以判斷患者是否適合手術以及預測手術療效及資料存檔便於長期隨訪。患者在術前3-7天，分別評估藥物“開”期和“關”期的運動及其他功能狀況。常用評估量表包括UPDRS，Hoehn-Yahr量表，Schwab-England日常生活量表以及簡明精神癥狀量表和Hamilton抑鬱量表等。對於懷疑有認知功能障礙的病人，術前應評估患者的智力、記憶、理解、判斷及操作功能。術前兩周停用所有抗凝血製劑以減少術中出血，控制患者高血壓、糖尿病等癥狀。

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宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，關於它的危害大家都知道，但是在平時的網絡諮詢中，我發現很多女性對於宮頸癌的認識是片面的，甚至有的觀點是錯誤的，下面幾種觀點就是最常見的認識誤區，看看你中招了沒有？

誤區一：生活檢點的女性不會患宮頸癌。

門診上經常有高危HPV患者和我傾訴：“劉大夫，我平時生活很檢點，就一個老公，從來不在外面亂搞，怎麼還能感染HPV呢？”HPV的感染途徑有很多，性傳播只是其中佔比最大的一種。臨床調查表明，過早有性生活，特別是18歲之前有性經歷或者性伴侶多，常常不潔性交的女性易患宮頸癌；而晚婚、性伴侶單一、注意性衛生的女性為宮頸癌的低危人群。不過，這並不是絕對的保險，因為誘發這一惡性疾病的因素為多方面的，只要是有性生活的女性都可能患上此病。所以，定期婦檢為潔身自好之後的又一保障。

誤區二：宮頸癌青睞中老年人，年輕人不用擔心得上宮頸癌。

建國后，我國的普查資料表明，55～65歲是宮頸癌的高發年齡組。但是近年來，宮頸癌的發病呈現年輕化傾向，尤其35歲以下患子宮頸癌呈上升趨勢。據臨床數據显示，35歲以下子宮頸癌患者，從20世紀70年代的1.22%上升到20世紀90年代末的9.88%，而近些年這一比例還在加大。在我的門診上，最年輕的宮頸癌患者才19歲。2004年中國癌症研究基金會推出宮頸癌篩查指南：三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女應每年進行一次宮頸癌篩查。因此，只要是有性生活的女性都要重視起來，宮頸癌不是中老年人的專利哦。

誤區三：宮頸癌無法預防。

很多女性朋友認為宮頸癌是不能預防的，實際上，宮頸癌是到現在為止唯一的病因明確、可預防、可治癒的疾病。感染HPV（人乳頭狀瘤病毒）為形成宮頸癌之前提。了解到確切的病因之後，可定期做HPV檢測和TCT（宮頸細胞學塗片）來篩查發現癌前病變，HPV檢測和TCT結合的檢測方法，靈敏度為99%，已經感染HPV或宮頸異常的患者應當及早防治。宮頸癌前病變的治癒率高達98%，一旦發展為癌症並擴散至其他器官，只有20%女性的存活期能超過五年。

誤區四：接種疫苗后等於穿了防彈衣，肆無忌憚。

HPV（人乳頭狀瘤病毒）有200多個不同的型別，人們根據其致癌性將其分為高危型、低危型HPV。其中高危型HPV主要有16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82型等。而目前美國上市的HPV疫苗有3種，分別是二價，四價和九價。最高的九價疫苗僅預防HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58這九個高低危型別，並不能100%預防宮頸癌。因此，接種疫苗后仍要定期檢查，並不能一勞永逸。

誤區五：動完手術宮頸癌就沒事了。

有些患者缺乏醫學常識，不清楚惡性腫瘤的轉移性、侵襲性，腫瘤細胞能經淋巴、血液向全身轉移。手術之後不能盲目樂觀，術后治療也非常重要，忽視後續治療，會影響到患者的正常生存，部分患者擔心放療和化療的毒副作用，所以選擇放棄後續治療。

實際上，這些觀點都是錯誤的，宮頸癌動過手術並不意味着已經被治癒，還可能會複發，如果手術的切除不完全，還可能會轉移擴散。所以，患者要明白，宮頸癌要長期、系統地治療。宮頸癌手術之後，要根據具體情況輔助治療，採取放化療、中醫藥療法。中醫治療如今已經成為宮頸癌手術之後的重要治療手段，不但可以防止疾病的複發，還可提升機體抗病能力，幫助人體迅速恢復身體機能。所以，宮頸癌術后的定期複查是非常必要的。

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※何謂牙冠增長術？

一·早期——炎性反應期（0－1周）
目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力練習；早期負重；早期活動度練習，以避免粘連及肌肉萎縮。
功能練習的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應，且重建的
韌帶尚較為脆弱。故以小負荷的耐力練習為主。選用輕負荷（完成30次動作即感疲勞的負荷量），30次/組，2-4組連續練習，組間休息30秒，至疲勞為止。
㈠手術當天：
麻醉消退後，開始活動足趾、踝關節；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。
㈡術后一天：
1踝泵——用力、緩慢、全範圍屈伸踝關節，5分／組，1組／小時。
2股四頭肌等長練習（大腿前側肌群）——即大腿肌肉綳勁及放鬆。應在不增加疼痛的前提下盡可能多做。至少>500次/日
3腘繩肌等長練習（大腿后側肌群）——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側肌肉綳勁及放鬆。要求同上。
㈢術后2天：拔除引流
1繼續以上練習。
2踝泵改為抗重力練習（可由他人協助或用手扶住大腿）。
3開始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床15㎝處，保持至力竭。
4開始側抬腿練習。

㈣術后3天：
1繼續以上練習。
2負重及平衡——保護下雙足分離，在微痛範圍內左右交替移動重心。5分/次，2次/日。
——雙足前後分離，移動重心。

㈤術后4天：
1繼續以上練習。
2加強負重及平衡練習，逐漸至可用患腿單足站立。
3如可完成，則開始使用單拐（扶於健側）行走。
㈥術后5天：
1繼續並加強以上練習。
2.開始伸展練習（坐位懸吊）。
㈦術后1周：根據情況由醫生決定開始關節活動度練習。
1.開始屈曲練習（0°—90°微痛範圍內。應由康復醫師完成，或經醫生許可后在康復程序指導下自行練習，因早期練習尚有一定危險性，故不得擅自盲目練習，否則可能造成不良後果。）
2.屈曲練習后即刻冰敷20分左右。如平時有關節內明顯發熱、發脹的感覺，可再冰敷2—3次/日。
3.如可單足站立，可用單拐行走。
二·初期：（2—4周）
目的：加強活動度及肌力練習：提高關節控制能力穩定性；逐步改善步態。
㈠術后2周：
1被動屈曲至90—100°.
2強化肌力練習。（直抬腿可達6分鐘）
3如關節無明顯不穩，室內行走可脫拐。
4伸展可達與健側同。
5開始指導下自行練習屈曲，方法見備註。
㈡術后3周：
1被動屈曲至110°。
2加強主動屈伸練習，強化肌力練習。
3調整夾板至0°—45°範圍屈伸，並逐漸加大角度。脫拐行走。
4開始坐位或卧位抱膝練習屈曲。。抱膝至開始感到疼痛處保持10秒，稍稍放鬆（不可伸直休息）休息5秒，再抱膝，反覆練習20分鐘，每日一次。
5開始立位“勾腿”練習。應靜力練習，屈至無痛角度保持10—15秒。30次/組，4組/日。
㈢術后4周：（睡眠時可不帶夾板）
1被動屈曲達120°。
2調整夾板至可在0°—90°範圍屈伸。
3開始前後、側向跨步練習，30次/組，4組/日。
4開始靜蹲或靠牆滑動練習。力求達正常步態行走。
5伸展練習――去除夾板，於足跟處墊枕，使患腿完全離開床面，放鬆肌肉使膝關節自然伸展。30分/次，1-2次/日。與屈曲練習間隔時間盡可能遠。
三·中期：（5周—3個月）
目的：強化關節活動度至與健側相同。
強化肌力，改善關節穩定性。
恢復日常生活各項活動能力。
隨肌力水平的提高，中期以絕對力量的練習為主。選用中等負荷（完成20次動作即感疲勞的負荷量），20次/組，2-4組連續練習，組間休息60秒，至疲勞為止。
㈠術后5周：
1被動屈曲達130°。
2開始患側單腿0°—45範圍半蹲屈伸膝練習。5分/次，4次/日。
3開始固定自行車練習。無負荷至輕負荷。30分/次，2次/日。
㈡術后8—10周：
1被動屈曲角度達至與健側相同。
2逐漸嘗試保護下全蹲。
3強化肌力，（但不加大負荷，只增加練習的角度、次數及時間。）

㈢術后10周—3個月：（可去除夾板）
1主動屈伸膝角度基本與健側相同，且無明顯疼痛。
2每日俯卧位屈曲使足跟觸臀部，持續牽伸10分鐘/次。
3開始跪坐練習
4開始蹬踏練習
四·後期：（4個月—6個月）
目的：全面恢復日常生活各項活動。強化肌力及關節穩定。
逐漸恢復運動。
後期提高最大力量，選用大負荷（完成12次動作即感疲勞的負荷量），8-12次/組，2-4組連續練習，組間休息90秒，至疲勞為止。
1開始膝繞環練習

2開始跳上跳下練習

3開始側向跨跳練習

4開始游泳（早期禁止蛙泳），跳繩及慢跑。

5運動員開始基項動作的專項練習。
※此期間重建的韌帶尚不足夠堅固，故練習應循序漸進，不可勉強或盲目冒進。且應強化肌力以保證膝關節在運動中的穩定及安全，必要時可戴護膝保護，但只主張在劇烈運動時使用。
五·恢復運動期：（7個月—1年）
目的：全面恢復運動或劇烈活動。
逐漸恢復劇烈活動，或專項訓練。
強化肌力，及跑跳中關節的穩定性。
通過測試，患健肌力達健側85%以上，則可完全恢復運動。

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