肺功能診斷主要包括肺功能參數正常值的判斷和肺通氣、換氣功能的評價，兩方面皆有較多內容尚未達成共識或難以達成共識，有較多爭議，其中參數的合理評價是處理爭議的核心。
一、肺功能參數正常值的判斷
1、現狀 理論上，醫學參考值範圍是評價肺功能參數的最佳標準。在絕對值參數中，RV、FRC、TLC應取其高限（ULN）和低限（LLN），因為肺容積增大、減小皆是肺功能下降的表現，如氣流阻塞導致肺容積增大，肺擴張或回縮受限導致肺容積減小；其他參數，包括VC、通氣功能參數、DLCO、DLCO/VA應取其LLN，因為通氣和換氣功能下降才為異常。2005年版的ATS/ERS指南採用上述標準[1]，但臨床疾病的肺功能評價與其有較大差異，幾乎皆未採用LLN和ULN，如目前影響巨大的慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球防治倡議（GOLD）把吸入支氣管舒張劑后FEV1%＜70%作為慢阻肺的定性診斷標準[2]；而在肺功能分級中，FEV1%pred≥80%為輕度，＜80%為中度，根本就沒有FEV1的正常值。國內學術界，絕大多數採用實測值占預計值的百分比作為判斷標準，即RV、FRC、TLC在正常預計值的±20％以內為正常，VC、通氣功能和彌散功能參數≥80％為正常。在相對值參數中，FEV1%（FEV1/TLC）下降、RV/TLC升高或下降為異常，故前者應取LLN，後者應取ULN和LLN；或皆取實測值占預計值的百分比，但目前沒有相應標準，其中FEV1%是診斷阻塞性通氣功能障礙的必備參數，臨床醫生或肺功能專業人員經常採用慢阻肺的定性診斷標準。
2、問題 本文主要就臨床應用最多的FEV1%和FEV1進行分析。建立正常預計值公式需選擇無高危因素、無癥狀的健康人，但這對肺功能檢查有欠缺。流行病學調查显示：無高危因素、無癥狀的氣流阻塞患者並不少見，按照上述要求調查，該部分患者將被收入，導致標準差增大，LLN明顯下降，ULN明顯增大，英國學者1995年進行的研究就證實了該點，該研究有6503位不吸煙、無哮喘診斷、無呼吸癥狀的高加索人入選，其FEV1%的LLN＜70%的年齡為男性48歲、女性61歲[3]，遠低於健康人70歲以上才＜70%的實際情況。故儘管理論上LLN和ULN的科學性最高，但實際應用的誤差反而更大，2005年版ATS/ERS的肺功能診斷標準不被臨床醫生採納也就不足為奇了。就我國而言，1988年分六大地區建立了各自的肺功能正常預計值公式，其後多個單位進行流行病學調查，但皆未能建立新的公式。我國空氣污染嚴重、吸煙率高，使真正無高危因素、無癥狀的正常人群選擇困難；“正常人群”中氣流阻塞的比例高；缺乏規範的質控標準，因此建立新標準非常困難，只能繼續應用近30年前的公式和評價標準。
FEV1%＜70%對診斷以老年為主的慢阻肺具有較高的準確度，且簡單、方便，臨床實用性強，但不能用於單純肺功能診斷，也不適合於其他阻塞性肺疾病的診斷，否則將可能導致大量誤診或漏診。小兒的肺容積小，呼氣時間短，FEV1%在90％以上，甚至達100％；青年人在85%以上；隨着年齡增加，FEV1%下降。若採用FEV1%＜70%作為判斷慢阻肺患者氣流阻塞的標準，在低年齡段必然導致漏診，在高年齡段則可能導致過度診斷，即使GOLD也承認該情況的存在。支氣管哮喘主要發生於小兒和青少年，採用該標準的漏診率更高；氣道激發試驗主要用於支氣管哮喘的診斷，由於正常FEV1%多較高，降至70%前則多已有明顯的阻塞，進行激發試驗的風險明顯增高，宜選擇氣道舒張試驗。
對FEV1而言，臨床應用更多的是其≥80%為正常，這也有較多問題。若患者基礎肺功能非常好，則即使出現明顯阻塞，並導致FEV1%降至70%以下，其FEV1%pred仍可能≥80%，對前者而言應診斷“通氣功能下降”，但後者應該診斷“通氣功能正常”，導致混亂，這也是GOLD評價慢阻肺時，FEV1%pred≥80%是輕度的原因之一。FVC（VC）＜80%是肺容積下降的敏感標準，且測定簡單、重複性好，已取代TLC＜80%作為限制性通氣功能障礙的診斷標準，但目前更常選擇FEV1＜80%診斷，比如ATS/ERS[1]。在60%≤FVC%pred＜80%的輕度限制患者，通過代償性呼吸增強、增快，可使FEV1≥80%，也同樣會導致診斷的混亂。
3、解決對策 對於1988年版的華東地區預計值公式，經上海中山醫院驗證，除彌散量外，其他參數仍符合實際情況、並具有較高的科學性，因此彌散量修正後仍是目前最權威的預計值公式，可繼續應用[4,5]，也仍採用實測值占預計值的百分比判斷。對於FEV1%，我們根據1988年版的預計值公式，換算出≥92％為正常[5]；RV/TLC主要用於氣流阻塞的輔助診斷，可無嚴格的正常值標準。與心電圖、超聲等檢查不同，肺功能檢查帶有較強的會診性質；加之肺功能參數的正常或異常是統計學意義上的評價，故不僅要有明確的評價標準，還需要參考病史判斷，並結合多種類型參數、最大呼氣流量-容積（MEFV）曲線等互相印證（見下述），特別是結果在界限值附近時。
二、肺功能的診斷
各國、各地區的診斷原則相似，但在對參數判斷難以取得理想共識的情況下，參考上述分析，推薦如下診斷程序[6]。
（一）肺功能正常
肺容積參數、通氣功能參數和DLCO的實測值占預計值百分比皆在正常範圍內。若部分指標稍微偏離正常值則稱為肺功能基本正常。
（二）通氣功能正常
肺容積參數、通氣功能參數實測值占預計值的百分比皆在正常範圍內。若部分指標稍微偏離正常值則稱為通氣功能基本正常。
（三）肺功能障礙
基本類型是通氣功能障礙和換氣功能障礙，前者分阻塞性、限制性和混合性通氣功能障礙。小氣道功能障礙是獨立於通氣功能障礙以外的一種特殊類型。
1、阻塞性通氣功能障礙 指氣流吸入和（或）呼出受限引起的通氣功能障礙。以FEV1%降低，TLC升高或不降低為診斷原則。結合病史（如長期吸煙、發作性氣喘或慢性咳嗽病史）和影像學改變（如X線胸片有肺氣腫改變）等有助於準確診斷。具體標準涉及四種情況。
（1）FEV1%降低（不考慮幅度）伴FEV1占預計值%＜80％，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。
（2）FEV1%占預計值%＜92%，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。FEV1%pred可＜或≥80%。
（3）FEV1%在界限值附近，FEV1基本正常，反映小氣道功能的參數：FEF25%-75%、FEF50、FEF25明顯下降，TLC不下降；RV、FRC、RV/TLC正常或升高。
（4）FEV1%正常，FVC（VC）、FEV1下降，TLC正常。MEFV曲線有明顯的凹形改變和低容積流量的明顯下降，是小氣道陷閉的一種特殊表現。
上述前3項的核心是FEV1%下降（有阻塞），TLC不下降（無限制）。若僅測定VC和通氣功能（即簡易測定），且FVC（VC）正常（無限制），就可診斷阻塞性通氣功能障礙，無須進行FRC（或TLC）的測定。
阻塞性通氣功能障礙一般指呼氣障礙，因為常規測定呼氣參數，但有部分患者以吸氣障礙為主要或唯一表現，如胸腔外大氣道非固定阻塞，故常規肺功能基本正常不能排除吸氣障礙。有呼吸困難癥狀，常規肺功能、心功能正常者需注意吸氣參數及其相關曲線的檢測，以及頸部大氣道的檢查。
2、限制性通氣功能障礙 指肺擴張受限和（或）回縮受限引起的通氣功能障礙。其診斷標準是FVC＜80%，FEV1%正常或升高。TLC、RV、FRC下降具有重要的輔助診斷價值。
3、混合性通氣功能障礙 指同時存在阻塞性和限制性通氣功能障礙。常用診斷標準是FEV1%下降，同時伴隨TLC和VC下降。符合該標準，診斷沒有異議；不符合則需綜合分析。中山醫院的常規診斷方法是先明確阻塞存在，即FEV1%下降，伴隨TLC、VC、RV、FRC基本正常（輕中度阻塞不影響肺容積）；或TLC正常/升高，VC下降，RV、FRC升高（中重度阻塞必然導致呼氣末容積增大，部分有吸氣末容積增大）。對前者而言，TLC、VC下降，常合併FRC、RV下降；對後者而言，TLC降低或在正常低限，RV、FRC正常或下降，皆應診斷合併限制性通氣功能障礙。
4、換氣功能障礙 因測定項目有限，常規指DLCO%pred＜80%。
DLCO和DLCO/VA下降常是通氣障礙伴隨的必然結果，但也可單獨存在，後者是肺血管病的常見表現。在肺實質或周圍氣道疾病，常同時有DLCO和DLCO/VA的下降；在單純肺外結構疾病、肺部分切除術等限制性肺疾病，DLCO下降；由於通氣肺組織正常，DLCO/VA正常。
三、肺功能障礙的分級
1、現狀與問題 與定性診斷相似，也非常混亂，如GOLD將慢阻肺的通氣功能分四級，2005年版的ATS/ERS將通氣功能障礙分五級，且兩者的分級方法差別極大；不僅如此，後者還將彌散功能障礙則分三級。肺通氣和換氣是一個完整、統一的整體，如此分類不符合呼吸生理特點。另外，目前的通氣功能分級標準幾乎皆選擇FEV1取代MMV，使可操作性增強，但科學性有所下降。
2、解決對策 多年研究證明，肺功能狀態與受檢者的運動能力、臨床癥狀的相關性比較弱，臨床評估需綜合考慮，但固定的標準還是必要的。兼顧科學性和實用性，推薦將肺通氣和換氣功能障礙皆分為三級，即輕度為60%≤FEV1或DLCO或DLCO/VA占預計值%＜80%，重度為＜40%，在兩者之間為中度[6]。
由於肺功能異常的判斷標準和分級標準選擇的參數不一致，故有時會導致定性診斷和定量診斷的不一致，如氣流阻塞導致FEV1% ＜92%，但FEV1%pred≥80%，也應診斷為輕度阻塞性通氣功能障礙，這常見於基礎FVC較大的患者。在限制性通氣功能障礙，FVC＜80％，FEV1≥80%也應診斷為輕度限制性通氣功能障礙，因為在肺容積下降的情況下，呼氣完成加快，FEV1相對增大。
參考文獻
1、Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J，2005,26:948-968.
2、中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）．中華結核和呼吸雜誌，2007，30：8-17.
3、Falaschetti E, Laibo J,Primatesta P,et al.Prediction equations for normal and low lung function from the Health Survey for England. Eur Respir J,2004,23:456-463.
4、趙蓉雅，朱蕾，李麗，等.1988年上海地區成人肺功能正常預計值公式的適用性檢驗．中華結核和呼吸雜誌，2011，34：586-589.
5、任衛英，朱蕾，趙蓉雅，等.上海市成人肺功能醫學參考值範圍的初步研究.中國呼吸與危重監護雜誌，2012，11：253-255.
6、朱蕾.臨床肺功能.臨床肺功能.第2版.北京：人民衛生出版社，2014，563-567.
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