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關於EB病毒，沈醫生肚子里的話實在太多，所以分了上中下三部分，黃醫森不要批評我啰嗦。在本文中，我主要回答的是關於醫生們如何去診斷EB病毒感染的。考慮到可以給同行們參考，這部分會稍偏向專業了。

一問：醫生說我們的孩子血里有異常細胞，說可能是EB病毒感染，會不會是血液病啊？

答：血常規或者醫生說的外周血象里的異常細胞，多指異常細胞形態的淋巴細胞（絕大多數是由EB病毒感染所致），及其罕見的是幼稚的血液細胞（可能是白血病等血液病了）。

記得沈醫生做住院醫生的時候，我的老師說血常規里異常細胞（正確的說法是異常淋巴細胞）在5%以下是可能正常的，如果超過10%，才有可能診斷傳染性單核細胞增多症，云云。這裏，需要說清楚的是，10%和60%的異常細胞比例都可能只是EB病毒感染，超過10%確實更有可能了，也是臨床上作為診斷傳染性單核細胞增多症（傳單）的重要標準。但由於血常規里異常細胞比例與檢驗人員的經驗和主觀判斷有關，偶見異常細胞或者未見異常細胞（不是每次血常規里都可以找到異常細胞），也有可能是EB病毒感染。

二問：為什麼醫生還叫我們去做血塗片，結果比血常規還嚇人？

答：血塗片裏面的異常細胞比例在絕大多數的情況下是比外周血象里的要高，經常有些患兒外周血象里偶見異常細胞，但血塗片里可能會出現20%以上。血塗片的製作質量很重要，細胞形態的觀察比外周血象一般更加準確，所以是外周血象里的異常細胞比例是更加接近血液系統中的實際情況。

需要特別說明的是，無論是外周血象還是血塗片中存在多少比例的異常細胞，都是非特異性的指標，不能作為診斷EB病毒感染的。

三問，醫生給我們查的EB病毒的抗體檢測，裏面有幾個指標，到底是什麼意思啊？

答：這個問題很大，我們一個項目、一個項目來說。但診斷EB病毒，確實是主要依靠血清學的抗體檢測結果。

第一個項目是，是EBV-VCA-IgM，是EB病毒衣殼蛋白IgM抗體，這是最重要的抗體指標。如果陽性，提示近期存在EB病毒的感染。一般EB病毒感染出現癥狀1周后，80%以上的患兒血裏面的EBV-VCA-IgM抗體陽性了，也就是說還是有一小部分患兒確實是EB病毒感染，但EBV-VCA-IgM是陰性的，原因可能是抽血檢查的時間點在起病後1周內，抗體的濃度過低未能檢測出來。在4歲以下兒童，EBV-VCA-IgM抗體陽性率會更低。EBV-VCA-IgM抗體陽性可能會持續3-6個月後變為陰性，所以一般不需要複查。如果EB病毒重新活動（這個話題也無比巨大，這裏不多說了），EBV-VCA-IgM抗體會再次變為陽性。

第二個項目是，是EBV-VCA-IgG，是EB病毒衣殼蛋白IgG抗體，這是一個較為重要的抗體指標。如果陽性，提示曾經存在EB病毒的感染，而且可以持續終身。一般EB病毒感染出現癥狀最初2周的急性期內，大部分情況下EBV-VCA-IgG是陽性的，但一般同時EBV-VCA-IgM也應該是陽性；這與EB病毒的較長的潛伏期（30-50天），人體免疫系統有足夠的時間產生抗體有關。如果EBV-VCA-IgM陰性，EBV-VCA-IgG陽性的患兒，則需要結合其他指標（如EBV-VCA-IgG抗體親和力和EBV-DNA等）。

第三個項目是，是EBV-EA-IgG，是EB病毒早期IgG抗體，雖然稱為早期IgG抗體，其實出現時間一般在EBV-VCA-IgG之後，EBV-EA-IgG陽性提示近期感染，對急性期感染的診斷是基本可以忽略的。

第四個項目是，是EBV-NA-IgG，是EB病毒核心IgG抗體，這個抗體出現時間一般在急性感染出現癥狀后6-12周開始出現，並可以持續終身的。但如果出現陽性，則可有助於排除急性感染。

估計大家都有些暈了，簡單地說，IgM陽性說明急性感染了，這次孩子生病可能是EB病毒感染導致的。

四問，那麼沈醫生，我們孩子還查了IgA抗體，到底有沒有用？

答：血清IgA抗體在診斷EB病毒感染方面的作用尚未明確，需要進一步研究。

五問，你們醫院還給孩子查了EBV-VCA-IgG抗體親和力，這個又是哪個意思？

答：EBV-VCA-IgG抗體親和力是很重要的，親和力越低，越提示急性感染。如果抗體親和力<40%，提示親和力很低，這次的感染可能是EB病毒導致的，當然前提是EBV-VCA-IgG陽性。有時候EBV-VCA-IgG水平很低，親和力檢測是無法完成的。如果抗體親和力>60%，提示親和力很高，EBV-VCA-IgG陽性是以前感染EB病毒留下來的，或者這次的EB病毒感染不是首次感染，而是潛伏在人體內的EB病毒複發了。親和力介於40%和60%之間，需要根據其他指標和臨床情況來判斷了。

六問，網上說診斷EB病毒感染可以用嗜異凝集抗體檢測，這個有沒有用？

答：嗜異凝集抗體陽性對EB病毒感染診斷是有幫助的，如果臨床有傳染性單核細胞增多症的表現，可以不用再去查EB病毒特異性抗體（EBV-VCA-IgM、EBV-VCA-IgG、EBV-VCA-IgG和EBV-NA-IgG）了。嗜異凝集抗體檢測也是北美地區醫療機構診斷EB病毒感染的首選方法。但需要提醒大家的是，這個檢測有時候會有假陰性，也就是存在EB病毒感染但結果是陰性的，尤其是在急性感染期的第一周，假陰性率為25%，第一周是5%-10%。

七問，沈醫生幫我們看看EBV-DNA結果吧，有陽性，還有数字，怎麼看啊？

答：關於EB病毒核酸DNA檢測，我有一肚子的話要吐，這裏簡單說了。

首先，如果EB病毒DNA陽性，存在病毒感染，首次感染或者再次複發都可能。

其次，結果陽性，是實驗室檢測定性結果，說明的是有沒有的問題；数字是實驗室檢測定量結果，說明的是有多少的問題，這個数字一般是10的幾次方，是指標本里病毒核酸的量有多高，如2*105拷貝數/微升比8*103拷貝數/微升的量要多好多了。

再次，定性和定量對臨床意義是一樣的，拷貝數的多少不與疾病的嚴重程度、疾病的病程、治療的選擇有關。這裏也回答了許多實驗室同行們經常問我的問題。

還有，我們要看標本是什麼。如果血清標本，提示血裏面有病毒核酸，有病毒顆粒，存在病毒血症，病毒可能隨着血液循環，感染全身各個容易被感染的組織器官（有表達病毒受體的），導致各種臨床癥狀和體征，表現出各種實驗室和影像學檢測結果，給臨床醫生提出要不要及如何治療的挑戰。在下篇中，我會和大家詳細討論。如果標本採集的是咽拭子或者唾液，甚至是尿液，只能提示這個部位有EB病毒在排毒，這次是不是急性感染，需要慎重判斷了。

最後，EB病毒DNA檢測陽性，一般是不需要再去抽血複查的。

八問，你們感染科的醫生幫我們一下子查EB病毒DNA檢測2個項目，是不是開錯了？

答：沒有錯的。抽血查EB病毒DNA，實驗室的哥哥一般檢測的是血清裏面的EB病毒核酸。感染科的醫生會同時要求查外周白細胞（主要是裏面的淋巴細胞）中EB病毒DNA，因為EB病毒主要感染淋巴細胞（主要是B淋巴細胞）並在細胞內擴增複製，然後部分的EB病毒DNA和病毒顆粒會從淋巴細胞內釋放到血清里，所以理論上講，外周血白細胞內病毒DNA的量比血清內要多，被檢測出來的可能性也就大，在臨床上也確實經常看到血清EB病毒DNA檢測結果陰性，而外周白細胞中EB病毒DNA陽性，如果同時都陽性並且做了核酸定量，基本也是外周白細胞中EB病毒DNA的量要高。

九問，為什麼我們孩子還要查肝功能？

答：許多孩子感染EB病毒後會有一過性的肝功能異常，一般會在一個月左右的時間內恢復正常，如果肝功能異常地厲害，需要保肝治療的。但肝功能不正常，不一定是EB病毒感染導致的。

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肺功能診斷主要包括肺功能參數正常值的判斷和肺通氣、換氣功能的評價，兩方面皆有較多內容尚未達成共識或難以達成共識，有較多爭議，其中參數的合理評價是處理爭議的核心。

一、肺功能參數正常值的判斷

1、現狀 理論上，醫學參考值範圍是評價肺功能參數的最佳標準。在絕對值參數中，RV、FRC、TLC應取其高限（ULN）和低限（LLN），因為肺容積增大、減小皆是肺功能下降的表現，如氣流阻塞導致肺容積增大，肺擴張或回縮受限導致肺容積減小；其他參數，包括VC、通氣功能參數、DLCO、DLCO/VA應取其LLN，因為通氣和換氣功能下降才為異常。2005年版的ATS/ERS指南採用上述標準[1]，但臨床疾病的肺功能評價與其有較大差異，幾乎皆未採用LLN和ULN，如目前影響巨大的慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球防治倡議（GOLD）把吸入支氣管舒張劑后FEV1%＜70%作為慢阻肺的定性診斷標準[2]；而在肺功能分級中，FEV1%pred≥80%為輕度，＜80%為中度，根本就沒有FEV1的正常值。國內學術界，絕大多數採用實測值占預計值的百分比作為判斷標準，即RV、FRC、TLC在正常預計值的±20％以內為正常，VC、通氣功能和彌散功能參數≥80％為正常。在相對值參數中，FEV1%（FEV1/TLC）下降、RV/TLC升高或下降為異常，故前者應取LLN，後者應取ULN和LLN；或皆取實測值占預計值的百分比，但目前沒有相應標準，其中FEV1%是診斷阻塞性通氣功能障礙的必備參數，臨床醫生或肺功能專業人員經常採用慢阻肺的定性診斷標準。

2、問題 本文主要就臨床應用最多的FEV1%和FEV1進行分析。建立正常預計值公式需選擇無高危因素、無癥狀的健康人，但這對肺功能檢查有欠缺。流行病學調查显示：無高危因素、無癥狀的氣流阻塞患者並不少見，按照上述要求調查，該部分患者將被收入，導致標準差增大，LLN明顯下降，ULN明顯增大，英國學者1995年進行的研究就證實了該點，該研究有6503位不吸煙、無哮喘診斷、無呼吸癥狀的高加索人入選，其FEV1%的LLN＜70%的年齡為男性48歲、女性61歲[3]，遠低於健康人70歲以上才＜70%的實際情況。故儘管理論上LLN和ULN的科學性最高，但實際應用的誤差反而更大，2005年版ATS/ERS的肺功能診斷標準不被臨床醫生採納也就不足為奇了。就我國而言，1988年分六大地區建立了各自的肺功能正常預計值公式，其後多個單位進行流行病學調查，但皆未能建立新的公式。我國空氣污染嚴重、吸煙率高，使真正無高危因素、無癥狀的正常人群選擇困難；“正常人群”中氣流阻塞的比例高；缺乏規範的質控標準，因此建立新標準非常困難，只能繼續應用近30年前的公式和評價標準。

FEV1%＜70%對診斷以老年為主的慢阻肺具有較高的準確度，且簡單、方便，臨床實用性強，但不能用於單純肺功能診斷，也不適合於其他阻塞性肺疾病的診斷，否則將可能導致大量誤診或漏診。小兒的肺容積小，呼氣時間短，FEV1%在90％以上，甚至達100％；青年人在85%以上；隨着年齡增加，FEV1%下降。若採用FEV1%＜70%作為判斷慢阻肺患者氣流阻塞的標準，在低年齡段必然導致漏診，在高年齡段則可能導致過度診斷，即使GOLD也承認該情況的存在。支氣管哮喘主要發生於小兒和青少年，採用該標準的漏診率更高；氣道激發試驗主要用於支氣管哮喘的診斷，由於正常FEV1%多較高，降至70%前則多已有明顯的阻塞，進行激發試驗的風險明顯增高，宜選擇氣道舒張試驗。

對FEV1而言，臨床應用更多的是其≥80%為正常，這也有較多問題。若患者基礎肺功能非常好，則即使出現明顯阻塞，並導致FEV1%降至70%以下，其FEV1%pred仍可能≥80%，對前者而言應診斷“通氣功能下降”，但後者應該診斷“通氣功能正常”，導致混亂，這也是GOLD評價慢阻肺時，FEV1%pred≥80%是輕度的原因之一。FVC（VC）＜80%是肺容積下降的敏感標準，且測定簡單、重複性好，已取代TLC＜80%作為限制性通氣功能障礙的診斷標準，但目前更常選擇FEV1＜80%診斷，比如ATS/ERS[1]。在60%≤FVC%pred＜80%的輕度限制患者，通過代償性呼吸增強、增快，可使FEV1≥80%，也同樣會導致診斷的混亂。

3、解決對策 對於1988年版的華東地區預計值公式，經上海中山醫院驗證，除彌散量外，其他參數仍符合實際情況、並具有較高的科學性，因此彌散量修正後仍是目前最權威的預計值公式，可繼續應用[4,5]，也仍採用實測值占預計值的百分比判斷。對於FEV1%，我們根據1988年版的預計值公式，換算出≥92％為正常[5]；RV/TLC主要用於氣流阻塞的輔助診斷，可無嚴格的正常值標準。與心電圖、超聲等檢查不同，肺功能檢查帶有較強的會診性質；加之肺功能參數的正常或異常是統計學意義上的評價，故不僅要有明確的評價標準，還需要參考病史判斷，並結合多種類型參數、最大呼氣流量-容積（MEFV）曲線等互相印證（見下述），特別是結果在界限值附近時。

二、肺功能的診斷

各國、各地區的診斷原則相似，但在對參數判斷難以取得理想共識的情況下，參考上述分析，推薦如下診斷程序[6]。

（一）肺功能正常

肺容積參數、通氣功能參數和DLCO的實測值占預計值百分比皆在正常範圍內。若部分指標稍微偏離正常值則稱為肺功能基本正常。

（二）通氣功能正常

肺容積參數、通氣功能參數實測值占預計值的百分比皆在正常範圍內。若部分指標稍微偏離正常值則稱為通氣功能基本正常。

（三）肺功能障礙

基本類型是通氣功能障礙和換氣功能障礙，前者分阻塞性、限制性和混合性通氣功能障礙。小氣道功能障礙是獨立於通氣功能障礙以外的一種特殊類型。
1、阻塞性通氣功能障礙 指氣流吸入和（或）呼出受限引起的通氣功能障礙。以FEV1%降低，TLC升高或不降低為診斷原則。結合病史（如長期吸煙、發作性氣喘或慢性咳嗽病史）和影像學改變（如X線胸片有肺氣腫改變）等有助於準確診斷。具體標準涉及四種情況。

（1）FEV1%降低（不考慮幅度）伴FEV1占預計值%＜80％，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。
（2）FEV1%占預計值%＜92%，TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。FEV1%pred可＜或≥80%。
（3）FEV1%在界限值附近，FEV1基本正常，反映小氣道功能的參數：FEF25%-75%、FEF50、FEF25明顯下降，TLC不下降；RV、FRC、RV/TLC正常或升高。
（4）FEV1%正常，FVC（VC）、FEV1下降，TLC正常。MEFV曲線有明顯的凹形改變和低容積流量的明顯下降，是小氣道陷閉的一種特殊表現。
上述前3項的核心是FEV1%下降（有阻塞），TLC不下降（無限制）。若僅測定VC和通氣功能（即簡易測定），且FVC（VC）正常（無限制），就可診斷阻塞性通氣功能障礙，無須進行FRC（或TLC）的測定。
阻塞性通氣功能障礙一般指呼氣障礙，因為常規測定呼氣參數，但有部分患者以吸氣障礙為主要或唯一表現，如胸腔外大氣道非固定阻塞，故常規肺功能基本正常不能排除吸氣障礙。有呼吸困難癥狀，常規肺功能、心功能正常者需注意吸氣參數及其相關曲線的檢測，以及頸部大氣道的檢查。

2、限制性通氣功能障礙 指肺擴張受限和（或）回縮受限引起的通氣功能障礙。其診斷標準是FVC＜80%，FEV1%正常或升高。TLC、RV、FRC下降具有重要的輔助診斷價值。

3、混合性通氣功能障礙 指同時存在阻塞性和限制性通氣功能障礙。常用診斷標準是FEV1%下降，同時伴隨TLC和VC下降。符合該標準，診斷沒有異議；不符合則需綜合分析。中山醫院的常規診斷方法是先明確阻塞存在，即FEV1%下降，伴隨TLC、VC、RV、FRC基本正常（輕中度阻塞不影響肺容積）；或TLC正常/升高，VC下降，RV、FRC升高（中重度阻塞必然導致呼氣末容積增大，部分有吸氣末容積增大）。對前者而言，TLC、VC下降，常合併FRC、RV下降；對後者而言，TLC降低或在正常低限，RV、FRC正常或下降，皆應診斷合併限制性通氣功能障礙。

4、換氣功能障礙 因測定項目有限，常規指DLCO%pred＜80%。

DLCO和DLCO/VA下降常是通氣障礙伴隨的必然結果，但也可單獨存在，後者是肺血管病的常見表現。在肺實質或周圍氣道疾病，常同時有DLCO和DLCO/VA的下降；在單純肺外結構疾病、肺部分切除術等限制性肺疾病，DLCO下降；由於通氣肺組織正常，DLCO/VA正常。

三、肺功能障礙的分級

1、現狀與問題 與定性診斷相似，也非常混亂，如GOLD將慢阻肺的通氣功能分四級，2005年版的ATS/ERS將通氣功能障礙分五級，且兩者的分級方法差別極大；不僅如此，後者還將彌散功能障礙則分三級。肺通氣和換氣是一個完整、統一的整體，如此分類不符合呼吸生理特點。另外，目前的通氣功能分級標準幾乎皆選擇FEV1取代MMV，使可操作性增強，但科學性有所下降。

2、解決對策 多年研究證明，肺功能狀態與受檢者的運動能力、臨床癥狀的相關性比較弱，臨床評估需綜合考慮，但固定的標準還是必要的。兼顧科學性和實用性，推薦將肺通氣和換氣功能障礙皆分為三級，即輕度為60%≤FEV1或DLCO或DLCO/VA占預計值%＜80%，重度為＜40%，在兩者之間為中度[6]。

由於肺功能異常的判斷標準和分級標準選擇的參數不一致，故有時會導致定性診斷和定量診斷的不一致，如氣流阻塞導致FEV1% ＜92%，但FEV1%pred≥80%，也應診斷為輕度阻塞性通氣功能障礙，這常見於基礎FVC較大的患者。在限制性通氣功能障礙，FVC＜80％，FEV1≥80%也應診斷為輕度限制性通氣功能障礙，因為在肺容積下降的情況下，呼氣完成加快，FEV1相對增大。

參考文獻

1、Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J，2005,26:948-968.
2、中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）．中華結核和呼吸雜誌，2007，30：8-17.
3、Falaschetti E, Laibo J,Primatesta P,et al.Prediction equations for normal and low lung function from the Health Survey for England. Eur Respir J,2004,23:456-463.
4、趙蓉雅，朱蕾，李麗，等.1988年上海地區成人肺功能正常預計值公式的適用性檢驗．中華結核和呼吸雜誌，2011，34：586-589.
5、任衛英，朱蕾，趙蓉雅，等.上海市成人肺功能醫學參考值範圍的初步研究.中國呼吸與危重監護雜誌，2012，11：253-255.
6、朱蕾.臨床肺功能.臨床肺功能.第2版.北京：人民衛生出版社，2014，563-567.

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杜勒畫作：《梅毒患者》（1496）

門診上和網絡上有一些患者問我：“我梅毒檢查抗體陽性，但沒任何癥狀，還需要治療嗎？”還有些患者問我：“之前起過梅毒疹，但沒多久自己就好了。梅毒會不會像感冒一樣，也可以不治而愈呢？”

這就要從梅毒的特點說起。梅毒是由梅毒螺旋體引起的常見性傳播疾病之一。臨床呈慢性經過，幾乎可侵犯全身各器官，併產生多種多樣的癥狀和體征。因此梅毒也被稱為“偉大的模仿者”。另一方面，梅毒又可以多年無癥狀而呈潛伏狀態，即我們說的“隱性梅毒”。具體是指梅毒未經治療或沒有足量、規則治療，雖無臨床癥狀，但梅毒血清試驗陽性。這時梅毒病原體並不是被患者自身的免疫系統全部消滅了，而是少量梅毒病原體仍隱藏在身體的組織器官中，伺機而動，當身體抵抗力下降時，病原體又會增殖，重新活躍起來，引起人體出現相應的癥狀。

（梅毒螺旋體是梅毒的病原體，因其透明，不易着色，故又稱蒼白螺旋體。）

感染期在兩年以內的稱為早期潛伏梅毒，這類病人如不治療，約20%有發生二期複發梅毒的可能。感染期兩年以上者稱為晚期潛伏梅毒，如不接受治療，有約半數患者在感染5～10年後將出現三期梅毒或晚期梅毒的癥狀——而這些晚期梅毒將損害神經系統，心血管系統，骨骼系統，而這些系統受損害，後果嚴重。

三期梅毒疹（鞍鼻）

近些年，在我的門診上，得“隱性梅毒”或得梅毒而不自知的患者越來越多，主要有以下幾個原因：

1、取消強制婚檢隱患多：取消強制婚檢后，婚前檢查的人少了很多，事實上等於是廢除了婚檢。本來這是發現梅毒的一道關口，但現在這一關沒了。如果一人患有梅毒，結婚後很可能影響對方甚至下一代。我這裏不少患者都是想要生孩子時，在孕檢時才查出自己或雙方得了梅毒。

2、自己亂用抗菌素讓梅毒轉隱性：隱性梅毒多發的罪魁禍首是濫用抗菌素。青霉素是最有效的殺梅毒螺旋體的藥物，其他抗菌素也有一定效果。有人患了早期梅毒(硬下疳或梅毒早期皮疹)，自己買些抗菌素吃，吃藥後梅毒的皮疹等癥狀就消失了，但體內的梅毒螺旋體並沒有全部殺死，少量潛伏下來轉成了隱性梅毒。

3、早期梅毒治療過程中用藥劑量不足或者治療療程不夠：早期梅毒的治療現在有很成熟的方案，即用苄星青霉素240萬單位分兩側臀部肌注，每周一次，共三次，21天連續療程，中間不得間斷，這次治療結束后。如果青霉素過敏者，用四環素等治療。一定要保證用藥劑量足夠，療程足夠，將梅毒螺旋體斬盡殺絕，晚期梅毒還得住院規則治療。

4、也有少部分患者在非婚性接觸后或密切接觸了感染源后，無明顯癥狀，直接進入隱性梅毒階段。在後來各種檢查中，不期而遇被動發現梅毒血清陽性。

最後，在治療期間要禁止性生活，對傳染源及伴侶，應共同檢查或治療。治療后，還應定期複查，以了解是否治癒或複發，強調一下，只要接觸梅毒病原體，人可以反覆多次感染。

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軍隊醫院改革一直是個敏感的話題。

近日，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》(以下簡稱規劃)，其中還涉及了軍隊醫院改革的內容。

規劃明確提出，要統籌規劃區域衛生資源，按照軍民融合發展戰略將軍隊醫院納入駐地有關規劃，並由國家衛生計生委、中央軍委後勤保障部衛生局負責落實;此外，規劃還提出，要將軍隊醫療機構全面納入分級診療體系，由國家衛生計生委牽頭，國家發展改革委、人力資源社會保障部、中央軍委後勤保障部衛生局等相關部門參与。

一時間，“軍隊醫院即將迎來大改”的傳聞瀰漫醫療界。

軍隊醫院改革傳聞已久

據《醫學界》觀察，自去年《健康中國“2030”規劃》中首次將軍隊醫院改革提上國家日程后，近日發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》再次提及這一敏感話題，引發醫療界的熱議。

如果再往前追溯，早在去年在紀念抗日戰爭勝利70周年大閱兵時，習大大宣告裁軍30萬，讓部隊醫院的命運成了醫藥界的關注的焦點。當時官方明確表示，“部隊醫院等單位將成為此次裁撤精簡對象”。自從國家放出裁軍的風聲后，醫藥圈子就流傳着眾多與部隊醫院改革有關的版本，例如北京302據說要歸地方……各種各樣的傳聞甚囂塵上。

傳聞並非空穴來風。“以武漢為例，今年全軍建立了五個聯勤保障中心，其轄區內的軍隊醫院歸其管理。五個聯勤保障中心歸武漢聯勤保障基地管理。”據內部人士向《醫學界》透露：“武漢聯勤保障基地內設立衛生局，負責後勤保障部隊內的醫院的管理。目前武漢後勤保障基地及五個聯保中心已初步建立，下一步改革即是軍隊醫院了。”

改革后或取消軍籍

此次規劃明確提出，按照軍民融合發展戰略將軍隊醫院納入駐地有關規劃，還提出要將軍隊醫療機構全面納入分級診療體系。並且指定國家衛生計生委、中央軍委後勤保障部衛生局負責落實。是不是意味着軍隊醫院劃歸地方板上釘釘了?

“不能完全這樣理解。”一家軍隊醫院的相關負責人告訴《醫學界》，國務院的規劃“不能解讀為軍隊醫院交地方，可理解為軍隊醫院參於社會醫療保障。軍隊醫務人員仍會承擔一定的軍事任務，其薪酬可能仍會由國家保障。”

該負責人進一步表示，現在軍隊醫院具有軍籍，改編后不再具有軍籍，但仍可能擔負一定的軍隊保障任務。如處置國內自然災害、突發事件、戰場救護。

具體怎麼改，改完誰來管?

幾次裁軍，部隊醫院都首當其沖，這表明改革的時機已經成熟。那麼，軍隊醫院到底怎麼改，改革后又將何去何從?

“目前改革方案尚未出台，具體怎麼改還只是猜測。”據內部人士透露，“軍隊文職幹部(《醫學界》備註：軍隊文職幹部主要集中在科研、教學、醫療、文藝、體育等部門)可能統一脫軍裝，改為國防公務員待遇，保留下來的軍隊醫院仍將承受軍隊醫療保障任務，受軍隊管理，但也接受社會保障任務。亦軍亦民。”

一位部隊醫院的醫生表示，將大部分二三流的軍醫院或撤銷或轉移地方，歸衛生委管理，極少數大型的，設備人員較好的醫院改組為免費醫院，平時只對部隊開放，在重大災難時對地方受災人員開放。以當年的第一軍醫大學為例，就移交給了廣東省，而其附屬醫院南方醫院、珠江醫院也都移交給了地方。

分析人士認為，軍隊醫院改革並不是壞事兒，有利於社會合理分配醫療資源，還可有效促進地方的醫療競爭。另外，軍隊醫院的改革，必將促使部隊醫療人才的流動，推動醫療人才市場化進程。

“具體改革方案，不久后就會發布。”一軍隊醫院的內部人士表示，“我也在等待。”

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前言      《中國血糖監測臨床應用指南(2015年版)》建議所有糖尿病患者均需進行毛細血管血糖監測包括患者自我血糖監測。      馬大夫發現相當多的糖尿病患者不知道一天到底什麼時間“扎”幾次手指監測血糖，希望本系列9篇小文章能給糖友們一點幫助。胰島素強化治療達標患者的血糖監測方案（核心信息）
1、適用於：胰島素強化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）療效穩定、血糖達標時的患者；2、達標了可以比未達標時少 “扎”幾次手指，每天監測血糖2～4次涵蓋空腹、睡前，必要時測餐后血糖；（見下圖）3、監測時間：持續；4、每月複診1次；5、出現血糖（糖化血紅蛋白）控制不佳或出現嚴重低血糖時，恢復“胰島素強化治療未達標患者的血糖監測方案”方案。

提醒幾乎所有糖尿病患者的自我監測都沒有達到指南推薦的次數，往往是發現不舒服了才查一下血糖。這樣真心容易出現血糖控制不理想和低血糖的情況，還是規範自我監測血糖吧！

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2017 年 1 月 10 日，國家衛生計生委召開 2017 年扶貧開發與對口支援工作領導小組第一次會議，總結 2016 年健康扶貧工程實施進展情況，研究部署 2017 年工作。國家衛生計生委主任李斌出席會議並講話，副主任王培安主持會議。

會議傳達學習了中央領導同志重要指示批示精神。要求深入貫徹落實中央扶貧開發工作會議和全國衛生與健康大會精神，按照“四個全面”戰略布局要求，將實施健康扶貧工程擺到更加重要的位置，以更高的緊迫感和責任感，更加精準的政策舉措，更加紮實的工作作風，將健康扶貧落實到人、精準到病，確保打贏健康扶貧攻堅戰。2017 年，傾斜醫保政策，建立健康扶貧補充保險制度，進一步提高農村貧困人口醫療保障水平。對患病貧困人口，實施大病集中救治一批、慢病簽約服務管理一批、重病兜底保障一批等“三個一批”行動計劃，實行分類分批救治。加快改善貧困地區醫療衛生服務條件，着力提升貧困地區醫療衛生服務能力。全面加強貧困地區公共衛生和疾病防控工作，從源頭遏制因病致貧、因病返貧。

李斌要求，要進一步加強統籌協調，加強考核評估，加強基層基礎，落實貧困縣主體責任，推動健康扶貧工程深入實施，為脫貧攻堅提供健康保障。

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截癱一般是由脊髓神經損傷所造成的。脊髓神經損傷可由多種因素所致，如脊髓腫瘤、脊柱結核和炎症等。近年來由於工業、交通、建築、採礦事業的發展，外傷性截癱有增無減。脊髓神經損傷的患者多為青壯年，他們的智力語言等不受影響，但截癱平面以下的感覺運動喪失是永久性的。

脊髓損傷的預后和醫療康復措施方案與截癱的平面和性質有密切關係。高位頸椎損傷(頸3以上的脊髓神經全癱)由於肋間神經和膈肌神經功能喪失，可致呼吸停止以至死亡。頸4、5、6平面脊髓神經損傷，則影響四肢功能，一般來說，損傷的平面愈低，預后與功能重建的效果愈好。完全性脊髓橫斷，則恢復無望，不完全性的癱瘓，如因血腫，炎症或腫瘤的壓迫以及馬尾神經根的損傷，經過及時治療，可獲得滿意的恢復。

脊髓神經損傷截癱截癱的急救和早期處理至關重要，在急救搬運截癱時勿增加新的損傷，對脊柱骨折脫位者，應及時複位，複位的方法可採取牽引和切開複位內固定。這有助於術后護理和後期的康復。

截癱的醫療康復要十分重視預防併發症的產生，嚴重的併發症不僅影響身心康復，而且也是導致死亡的重要原因。常見的併發症有褥瘡、尿路感染、肺炎、肢體畸形等，此外，患者心理上的意志消沉、悲觀絕望等情緒對康復也是不利的。

對褥瘡的防治尤其重要，一定要及時進行。由於截癱平面以下的軀體感覺運動消失，即失去自我保護能力，局部的皮膚受壓過久，即可發生缺血性壞死。防止褥瘡唯一有效辦法是避免局部皮膚過久的壓迫。自傷後起即要定時翻動體位(早期1-2小時，以後每隔2-3小時)，將受壓部位作按摩並保持乾燥清潔，墊以洗滌海綿軟枕。有條件者可用自動翻身氣墊床。對已經發生的褥瘡，應防止感染擴大，及時採取手術等方法予以消滅。

截癱患者的排便功能發生障礙，可發生尿瀦留的癥狀，採取的辦法是，在嚴格消毒操作下插入留置導尿管定時排尿，防止尿路感染，並逐步訓練其自動排尿功能。對高位截癱截癱，由於肋間肌麻痹，肺通氣量減少，氣管內分泌物排出不暢，應防止肺部感染。肢體癱瘓不動，易發生靜力性畸形，如馬蹄下垂足，應經常對肢體作被動性按摩活動，以防止畸形發生。還要注意補充截癱的營養，消除他們悲觀失望情緒，為建立活動功能創造條件。

大部分截癱患者，通過醫療和功能訓練，是可以達到生活自理，重返社會的目標。高位截癱患者由於四肢的活動功能均受影響，不能扶拐，難以站立活動，因此應訓練他們使用輪椅代步。

目前，我們嘗試對部分病情合適的截癱患者開展脊髓電刺激手術，取得十分滿意的效果。

有位24歲的年輕患者於5年前不慎從2樓跌落導致脊髓損傷，出現了雙下腿肌力完全消失、不能動、腰以下感覺消失等癥狀。受傷后，雖接受了L1-L3椎體穩定減壓手術，但下肢感覺反應仍不敏感，皮膚溫度也較其他正常部位要冷，且出現頑固性褥瘡和性功能障礙，排尿不盡，生活質量嚴重下降。

2015年1月，我們大膽嘗試在該名患者尚有剩餘功能的脊髓神經內放置電刺激系統，該系統由植入患者脊髓硬膜外間隙的電極、植入腹部皮下的發射電脈衝的刺激器和連接兩者的延伸導線3個部分組成。孫成彥教授談及相關病情時說，如把該患者的脊髓神經網絡看作上海電網，那麼他的脊髓神經損害就如同電網的某個“點”被人為切斷。一旦脊髓神經受損，相應的身體區域就會出現大面積“停電”(截癱)現象。

該系統“發生器”產生的電脈衝可模擬人的神經電衝動，通過對電壓、電流、頻率等參數的調控，對“沉睡”的受損脊髓神經或部分正常脊髓神經進行持續性地激活，可誘導患者神經功能的恢復。

此後團隊為患者制定了康復計劃。在不到2個月時間里，奇迹發生了，患者的頑固性褥瘡完全癒合，下肢也逐漸有力氣站起來，並能夠堅持步行1000米以上，目前已能脫離拐杖。此外，患者的感覺功能和性功能也得到改善，效果穩定，生活質量有了很大提高。

據悉，不同部位的脊髓損害會導致不同的癥狀。此次患者的損傷在胸12腰1部位，故出現大小便障礙、下肢截癱、不能行走的癥狀。

這位患者的受傷部位與體操運動員桑蘭有類似之處，桑蘭的損傷在脊髓的更高位，因此其上肢及手功能也相應受到損害。通過電刺激手術和康復，改善了患者局部細胞的生存環境，為神經細胞訊號傳導建立了新通道，逐步重建了皮膚的感覺功能，促進了潰瘍的癒合，從而使患者運動功能有了明顯提升。當然，後期個性化的康復治療更為重要。所以，我們說截癱並非完全沒希望不能醫治，關鍵在於患者的具體病情與針對治療措施的選擇。

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號外號外！不合格藥品“黑名單”可以一鍵查詢了！

1月12日，國家食葯監總局藥品抽檢數據庫正式上線，目前可一鍵查詢2016年以來的藥品抽檢不合格的信息，今後將根據抽驗情況及時更新。

據了解，廣大消費者、生產經營者、媒體等所有群體可以通過點擊總局官網“企業查詢”中的“國家藥品抽驗數據庫 ”進行查詢，了解相關不合格藥品信息，包括藥品品名、標示生產企業名稱、藥品規格、檢品來源、檢驗依據、檢驗結果、不合格項目、檢驗機構名稱、通告號等內容。

172藥品“黑名單”

通過查詢“國家藥品抽驗數據庫”，目前數據庫中收錄的2016年抽驗不合格藥品記錄共有172條。

其中有104條屬於中成藥，佔了所有不合格藥品的60%，可見中成藥的質量是目前關注的重點。

目前，國家葯監飛檢頻繁，對中藥材、中藥飲片、中成藥的質量監管更為嚴厲，被收回GMP證書的葯企中，中藥企業也占多數。例如像硫磺熏蒸藥材這種情況，已經嚴重影響到涉及此類原料葯的中成藥質量，給葯企帶來了巨大的風險。

此外，上榜的部分品種中還有注射劑。

舉個例子，近年來，在各地食葯監部門的藥品抽檢過程中，注射劑“可見異物”被頻繁檢出。有專家表示，含“可見異物”的注射劑注入人體容易導致毛細血管堵塞、肉芽腫，輕者影響藥液質量，重者影響用藥人的健康，甚至危及生命。

根據國家食葯監總局此前的跟蹤檢查，可以發現主要檢查的對象為：

1、疫苗、血液製品，個別企業品種計劃進行2次跟蹤；

2、上一年度質量公報中抽檢不合格的注射劑企業；

3、上一年度發放告誡信的企業；

4、註冊生產現場檢查或GMP認證檢查發現缺陷較多的企業；

5、中藥注射劑和生化藥品；

6、國外檢查機構檢查發現較嚴重缺陷的企業。

隨着“國家藥品抽驗數據庫”的正式上線，不合格藥品“黑名單”將及時更新公布。在國家葯監部門對藥品質量更加嚴格的監管下，葯企你怕了嗎？

“國家藥品抽驗數據庫”172條記錄如下：

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