標籤: 多囊性卵巢症候群

在門診上，有很多患者認為尖銳濕疣只是由低危型HPV引起的，只是良性增生，並不會導致皮膚癌變。其實這樣的觀點是錯誤的。

造成尖銳濕疣的人乳頭瘤病毒（HPV）有好幾種不同的亞型，常見的是6、11、16、18及33型。其中有的僅引起上皮細胞的良性增生，為HPV6型、11型，稱為低度危險型（低危型）；有的可引起上皮細胞的惡性增生，如HPV16、18、33型，稱為高度危險型（高危型）。引起尖銳濕疣的病毒大部分為HPV6型及11型，占臨床病例的70%～90%，它們造成外陰、肛周的疣贅狀增生。這種癌變的可能性比較小。但是也有一小部分的尖銳濕疣是由高危型別感染引起的。
 

近年來，隨着HPV檢測技術的發展，以及陰道鏡的推廣和普及，以前認為比較少見的宮頸尖銳濕疣檢出率迅速攀升，尖銳濕疣的高危型HPV感染也越來越常見。之前我在微博上和大家就分享過一個病例，從一個患者外陰部的一小塊疣體上，就檢測出HPV31、51、58、66、82、6/11多種高危、低危型別。

與HPV6、11這種低危型感染不同，HPV16及18型感染所造成的上皮增生不是成疣贅狀，而是成斑塊狀或斑片狀，尤其是發生在女性宮頸的感染。以3%冰醋酸液外塗宮頸，HPV16型及18型感染的區域成為白色的斑。宮頸上皮受到高危型HPV病毒持續感染后，在經過多年、數十年的發展，部分人群可發展為癌。對宮頸癌患者切除下來的癌組織作檢查，約90%以上可發現有HPV的感染。當然，宮頸癌的發生是一個複雜的過程，很可能是多因素刺激的結果，但高危型HPV在上皮細胞內寄生、複製過程中，它的DNA可能整合到人上皮細胞的核心物質DNA中，以致使基因發生突變導致細胞的惡性增生是宮頸癌發生的因素之一。

除了宮頸癌外，高危型HPV的感染也可以使一些最初呈良性增生的尖銳濕疣在數年後發生其他癌變，醫學上稱為鮑溫樣丘疹病的就是發生在外陰部的一個原位癌。鮑溫樣丘疹病可見於男性或女性的外陰部，為褐色或褐黑色扁平的丘疹，單發或多發，一般無自覺不適，但這是一個癌前期病變，如不治療，慢慢可演變成皮膚癌。

我門診上就曾經有個患者，才15歲的小姑娘，因為早戀感染了尖銳濕疣，怕家長知道一直瞞着不敢來醫院看病，直到後來影響到走路才被家長發現帶來我這裏。當時女孩的生殖器部位密密麻麻的長滿了一層疣狀體，很多地方已經出現潰瘍出血，加上女孩一直墊着衛生巾，密不透風的環境下使得病情更加惡化，已經發展為癌前病變了。我一共花了半年時間終於把她的病治好了，直到現在我還能清楚的記得那個小姑娘稚嫩的面龐。在這裏暫不說青春期孩子的性教育問題，只是單純的針對疾病來說，奉勸一些患者，不要覺得得了性病難以啟齒或者種種顧忌不想去醫院，尖銳濕疣雖然大部分都是良性病變，但是如果任由發展不去治療，不僅會導致病變部位越來越多，加大治療難度，增加治療費用，而且如果還有高危HPV感染的話，疣體的磨損和破潰會加大皮膚癌變的風險。

有報道显示 5%～10% 的外陰、宮頸、肛周濕疣經過較長時期后可出現癌變和發展為原位癌和浸潤癌，還發現 15%陰莖癌、 5% 女性外陰癌是在原有尖銳濕疣的基礎上發生的，許多實驗研究也證明 HPV、尖銳濕疣和生殖器癌三者之間是存在着因果關係的。現在尖銳濕疣、梅毒等性病，都不是什麼很嚴重的疾病，臨床都是可以治癒的，發現后一定要及早進行正規治療，減少不必要的痛苦。

（圖片來源於網絡）

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甘露醇是我們臨床應用非常多的一種藥物，今天我們結合相關文獻來看甘露醇在應用於降低顱內壓的一些問題。

1、用藥時機

不推薦甘露醇用作預防腦水腫。

對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點,還有待於大規模的前瞻性研究。醫學之聲小編翻閱了第八版內科學和第14版實用內科學說道“甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，但應該注意防治不良反應，尤其是在使用較長時間時，應注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態、電解質紊亂、腎功能及心功能損害等。2011年Helbok等回顧性分析显示，甘露醇可以有效降低重症腦出血患者的顱內壓和有利於腦代謝。”並未提及活動性出血時甘露醇的應用問題。

隨着CT和MRI的廣泛應用,發現血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態等因素有關。據溫冰濤d等《甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究》結果显示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴大的發生率；腦出血發病早期，尤其是24h內不宜盲目使用甘露醇，以免誘發血腫擴大，加重病情。

而一旦懷疑有活動性出血,甘露醇的使用應十分謹慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后,可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大,從而促使血腫擴張或加重活動性出血,導致臨床癥狀惡化。

有人建議腦出血患者首次CT檢查后應採取积極的措施,維持患者的生命體征,嚴密觀察病情變化,24～48小時后複查CT。若病情及血腫大小均穩定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫。目前,對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點,還有待於大規模的前瞻性研究。我們認為對腦出血患者甘露醇的應用時機,應考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個體化。

2、滴速問題

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內滴完。要根據每個患者的不同情況而定。

3、用量問題

甘露醇作為降顱壓葯應用於臨床由來已久,但對其用藥劑量尚有爭論,目前有以下幾種觀點:

①、使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。Wise等曾認為大劑量1.0g/kg為有效劑量,有效時間為4～6小時。用犬實驗,通過監測顱內壓發現甘露醇降顱內壓最佳劑量亦為1.0g/kg,但有效時間90～120分鐘。他們認為對重症顱內壓升高的患者,如需要迅速有效地降低顱內壓時,甘露醇劑量以1.0g/kg為宜,用藥時間應在120分鐘內重複給葯。但也有人認為,甘露醇的劑量最大隻能達每6小時1g/kg,沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔,超過此劑量不能增加脫水作用,而只能增加副作用。

②、有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。認為小劑量甘露醇降低顱內壓作用與大劑量相似,且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發生甘露醇外滲。臨床觀察均發現採用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病,療效與大劑量相仿,且無毒副作用發生。採用首劑甘露醇0.75g/kg,以後每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L,這種有規律和頻繁使用甘露醇,顱內壓變化較平穩。目前多數學者認為,急性腦血管疾病患者往往合併心腎功能的損害,大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容,利尿,擴張腎血管,對腎臟有保護作用,且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似,因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的

用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應增高。應根據患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125-250ml q4-8h。並要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。並根據不同情況適當加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應優選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關係。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間

4、使用多長時間

一般7±3天，個別嚴重者14±3天

5、甘露醇的反跳機理及防範措施　

甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h,分佈容積(Vd)為426.79ml,藥物動力學特性表現在體內消除快,分佈不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明,腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透過血腦屏障,並在腦脊液中滯留,當血中甘露醇濃度降低時,腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度,形成新的滲透梯度,從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給葯后1小時。進一步的研究發現,高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時后出現不同程度的反跳現象,測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L;而低劑量組(400mg/kg)無反跳現象,腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L,且腦壓下降百分率優於高劑量組。

顱內高壓患者靜注甘露醇降腦壓時,劑量以400mg/kg,輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜,這樣既可達到最佳降壓效果,又可防止腦壓反跳。

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前臂交叉綜合征又稱作“橈側伸肌腱周圍炎”，“捻發性腱鞘炎”或“軋輒性腱鞘炎”。

一、病因

過度地使用手臂和長時間重複屈伸腕運動常為該綜合徵發病的原因。諸如：長期從事寫字，打字或按鍵等工作，使前臂肌肉處於持續的強直狀態，最終造成前臂、腕、掌部肌肉發生磨損，尤其是在猛烈牽拉，扭轉，撞砸或反覆多次的活動摩擦時，更易使肌腱發生磨損。肌腱周圍出現炎性反應，局部發生纖維素性滲出，充血，水腫等病理學改變。

二、診斷

1．    握雪感及握雪音   當手腕活動時，前臂下1/4橈伸側出現握雪感；囑患者做諸手指的伸屈動作，並使前臂稍加旋轉，則可產生握雪音。

2．    疼痛   病變部位或腕上部常有酸痛，當腕關節向尺側偏時疼痛加劇。此處疼痛也可沿前臂橈側向上放射到肘部，向下放射到拇指。

3．    腫脹與壓痛   病變處可出現於肌腱走行一致的腫脹及壓痛。

三、治療

1．    對於急性期患者，首先應使患肢休息和制動。

2．    局部熱敷或藥物外敷，有改善局部血液循環的作用。物理治療，針炙或經皮電刺激等治療方法對本病均有效果。

3．    口服非甾類抗炎葯或中藥。

4．    阻滯療法  患側前臂置於薄枕上，略旋前，操作者從左手拇指滑動觸壓腕背橈側，尋找觸痛最顯著和捻發音最響處作為進針點。針頭快速刺過皮膚，到達諸肌群交叉發炎處，患者可感到酸脹，注入消炎鎮痛液2～3ml，再退針到皮下，沿各交叉肌向上、下、內、外各注射1ml。

5．    針刀療法  對於己發生粘連的慢性患者，可在阻滯後退針時浸潤皮內形成皮丘，經皮丘平行於肌腱刺入針刀，縱向剝離，橫向推移諸肌腱，以松解粘連。

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鼻甲，位於鼻腔的外側壁，每一側鼻腔都有上、中、下三個鼻甲（有的人還有最上鼻甲）。鼻甲有什麼作用呢？

一、粘液分泌與纖毛運動：鼻甲粘膜腺體的分泌受自主神經、副交感神經支配，可以對吸入的空氣進行加溫加濕，以免吸入的空氣過於冷、乾燥等而刺激下呼吸道。分泌的粘液可以將吸入的灰塵顆粒等粘附，形成粘液毯，隨鼻腔粘膜的纖毛運動移動，向後由鼻咽部以痰液的形式排出。纖毛擺動推動粘液毯移動，纖毛運動又有賴於粘液毯的質、量的正常，二者的協同作用維繫了粘液纖毛運動系統的正常生理功能。健康人的粘液毯更新周期平均約為20—30分鐘。

二、鼻部血流與營養供應：鼻部血管受自主神經支配，交感神經興奮使血管收縮，副交感興奮致血管舒張。另外，鼻部血流還受溫濕度、外傷、感染、藥物等的影響。激素水平也影響鼻部血流，比如甲狀腺素、雌激素等。孕期出現鼻堵就是由於雌激素水平變化引起的。

體位改變亦是暫時性鼻粘膜充血腫脹的原因之一。尤其發生於睡眠時，身體朝下的一側鼻腔由於下鼻甲的靜脈迴流不暢，容易出現鼻堵，這就強迫我們翻身，以免一個睡姿睡一夜，過於疲勞，進而達到休息放鬆的目的。

三、鼻阻力與鼻周期：正常人兩側下鼻甲粘膜內的血管呈交替性收縮或擴張，表現為雙側鼻氣道開閉的周期性交替變化，稱為“鼻周期”。鼻周期受左右交感神經交替性興奮和抑制的影響，正常情況下不易察覺。鼻周期個體差異較大，健康人約為2-6小時。這就是有些鼻炎病人為什麼感覺到一會兒這一側不通氣，一會兒又換成了另一側。

四、呼吸功能：鼻腔最主要的功能為呼吸功能。鼻甲粘膜的收縮與舒張有助於胸腔內負壓的形成，便於氣流在肺泡內充分停留，以利於肺內的充分換氣。但是如果鼻甲過大，勢必會造成通氣不足，影響呼吸和循環功能。

五、發音與共鳴：正常情況下，聲帶發出的聲音為“基音”，經過鼻腔、咽喉的共鳴，形成我們聽到的“泛音”，鼻甲起着很重要的作用。鼻甲過大，就會出現“閉塞性鼻音”，感冒的人發出的聲音就是這種聲音，我們從聲音就可以聽出來“感冒了”。

六、反射功能：鼻粘膜受到刺激后，可以通過一系列的反射弧與鄰近或遠離器官發生密切關係。主要包括：鼻肺反射、鼻心反射、鼻睫反射以及嗅覺反射。

七、吸收功能：鼻粘膜內豐富的血液微循環是其吸收功能的重要解剖學基礎。研究显示，鼻內給葯安全、起效快，不失為一種新型有效的給藥方式。大家都見過吸毒的人，就充分利用了這一點。

鼻甲就像三兄弟一樣，守衛着我們的鼻腔，調節吸入的氣流，使我們暢快呼吸。

了解了鼻甲，我們再來了解空氣是如何通過鼻腔的呢？

上、中、下鼻甲下方分別被稱為上、中、下鼻道。呼吸時氣流經過鼻腔並非呈直線經過鼻腔，進入氣管。吸氣時，氣流經前鼻孔後向上達於鼻腔頂部，然後轉向下成拋物線，至后鼻孔處呈扇狀展開，中鼻道和總鼻道為主要的通氣道，空氣以層流的形式通過，下鼻道向後到后鼻孔附近以紊流形式為主，增大接觸面積，主要是對空氣進行加溫加濕；呼氣時，氣流路線大致與吸入氣流相仿，呼出的部分氣流在鼻腔內形成中心旋渦，即湍流，增加對呼吸空氣交換熱量及濕潤的效能。

鼻腔、鼻甲的結構就像精密的儀器一樣，不能隨意的切除，鼻腔粘膜一旦受到損傷，纖毛運動清除功能即刻停止，其自身防禦系統就會遭到破壞。

很容易出現“空鼻症”。

最後，引用同仁醫院張羅教授的一句話：“Don’t waste any turbinateas possible, make friends with them”（盡可能的保留鼻甲，要和它們做朋友）！

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孩子患有感冒、扁桃體炎、急性咽炎等小毛病，如果不及時有效控制感染，在1~4周后就有可能誘發腎病綜合征。小兒腎病多見於2至6歲的兒童，以學齡前為發病高峰，且男孩多於女孩。雖然大部分患兒可以短期內治癒恢復，但部分患兒病情反覆或遷延，少數甚至進入慢性腎功能衰竭。

預防兒童腎病8種情況要注意

1、喉部、扁桃腺等發炎、鏈球菌感染時，需立即根治，服用抗生素要徹底，不可中途而廢，否則鏈球菌感染容易誘發腎臟疾病。

2、止痛劑損害腎臟，未經醫師處方，嚴禁使用一般市售之止痛葯，如需使用，請與醫師討論。

3、暴飲暴食有害腎臟健康。人體吃下大量的食物（動、植物性蛋白質），最後的代謝產物（廢物）——尿酸及尿素等等皆需由腎臟負擔排除。故食物過量（暴飲暴食）將增加腎髒的負擔。

4、未經醫師處方，亂服成藥，有礙腎臟功能。有很多人有病時自作主張購買抗生素，須不知大多抗生素進入人體要從腎臟排泄，過量或濃度高損傷腎髒的功能。

5、兒科醫師診治最適當，因為小兒與成人有體重生理結構及功能等不同。更不要胡亂找江湖郎中吃偏方，誤了治療時機，衍生更多併發症，甚至於短期內變成尿毒症。

6、適量（充分）喝水，不憋尿。尿在膀胱里太久很容易繁殖細菌。細菌很可能經由輸尿管感染到腎臟，每天充分喝水，隨時排尿，腎臟亦不易結石。

7、控制兒童糖尿病。根據統計有四分之一至五分之一的“慢性腎臟病”病人是由糖尿病引起的。

8、記得經常做腎功能檢查。每半年就必須做一次尿液篩查（尿常規）及血壓的檢測。因為幾乎一半的腎病病人腎臟損壞過程是在不知不覺中進行的，所以等到身體感到不適時很可能已經到了腎臟病的末期——需要洗腎生存的時候了。

兒童腎病的危害

1、兒童腎病的癥狀可有尿液含有大量的蛋白質，24小時尿蛋白排出量增高。血化驗檢查可發現兒童腎病患兒血漿白蛋白減少，使正常的白、球蛋白的比例由1～1.5變為0.5，發生比例倒置，血漿膽固醇增高。這是由於兒童腎病的危害所致。

2、有些兒童腎病患兒可在大腿及上臂內側、腹部及胸部出現和孕婦相似的皮膚白紋或紫紋，尿量明顯減少。由於長期從尿中丟失大量蛋白質，兒童腎病的危害可出現蛋白質營養不良表現，毛髮乾枯黃萎、毛囊角化、皮膚乾燥、指（趾）甲出現白色橫紋，發育遲緩、貧血並易感染。有的兒童腎病患兒有血尿及高血壓。

3、兒童腎病的病程較長，極易反覆發作，最大的危險是繼發感染。如皮膚丹毒、腸道感染、肺炎、原發性腹膜炎和敗血症等，任何繼發感染都可引起死亡。

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   今天跟一位直腸癌家屬談話、簽字時，他問我什麼是應激性潰瘍？我當時說：今天晚上我回家寫篇文章給你仔細地解釋一下，希望你能儘早看到這篇文章，也希望你父親能在我們團隊的精心照料下早日康復！

應激性潰瘍（Stress Ulcer，SU）又稱急性胃粘膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。占上消化道出血15%～30%，重症患者合併應激性潰瘍出血（stress ulcer bleeding，SUB）的死亡率高達80%，為全身性重症疾患引起的常見消化道急症。

圖（1）：應激性胃潰瘍（黃色箭頭）

危重患者的SU發生率相當高！

① 顱腦創傷患者為10.4%～73.6%

② 大面積燒傷患者為18.9%～37.0%

③ 腦血管意外患者為14.7%～55.6%

④ MODS患者則高達43.5%～85.0%

一、SU的定義

機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理障礙等應激狀態下發生的食管、胃或十二指腸等部位急性糜爛或潰瘍，臨床主要表現為上消化道出血，少數可併發穿孔。

二、SU的機制

三、高危人群

       高齡（≥65歲）；嚴重創傷；休克；膿毒血症；嚴重黃疸；多臟器功能衰竭；合併凝血機制障礙；臟器移植術后；長期使用免疫抑製劑；長期胃腸道外營養；原有潰瘍病史；長時間机械通氣。

圖（5）：長時間机械通氣患者

四、臨床特點

1、原發病癒重，發病率愈高；

2、發病時間相對集中：術后1~2周；

3、多無前驅癥狀，常被原發病掩蓋，易被忽視；

4、主要表現：嘔血、黑便（5~10%）；

5、大量出血（2~ 5%）。

——未完，待續——

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在日常生活中，常常聽到年紀大的人嘆氣說，年紀大了就不中用了，全身到處痛。那到底有沒有辦法來預防和治療這些疼痛呢？ 事實上疼痛治療在美國已風行數十年，然而在國內，人們並不認識“疼痛治療”這個名字。今天，中國的大醫院已經陸續成立了疼痛門診，提供疼痛治療。
  如今疼痛治療已形成了成熟的專業體系，麻醉科醫師運用其獨特的專業技術和理論，對各類疼痛施以特殊的治療，使藥物直接作用於病變部位，即能取得一般治療所無法取得的療效，又可以有效減輕藥物的不良反應。我市疼痛門診主要進行常見病的疼痛與非疼痛性疾病的治療，病人多是患有椎間盤突出、慢性腰腿痛、頸椎病、肩周炎等病症，有很多病人都是經過了幾個科室的輾轉才來到疼痛門診的。

其實，當你身體有疼痛時應首先想到疼痛門診。
 疼痛是一種令人不愉快的感受，也是疾病和創傷的癥狀和信息。疼痛感覺和疼痛反應在不同的人或同一個人在不同環境、不同生理和心理狀態下的表現必然存在差異，這就決定了診療手段的豐富多彩。因此，綜合治療是疼痛治療的重要特徵。
 疼痛治療包括病因治療和對症治療兩個方面。惡性腫瘤的疼痛無法進行病因治療，也應採取對症治療。後者包括藥物性治療、神經阻滯治療、物理康復治療、中醫治療和手術治療 。各類疼痛的治療，藥物治療是最基本、最常用的方法，而神經阻滯則是重要手段。神經阻滯是通過在神經干、神經叢、神經根或交感神經節等處以藥物或物理方法阻斷神經傳導功能以實現對疼痛的治療和診斷目的。臨床常見的多種急慢性疼痛均可通過以上綜合治療方法得到有效的減輕或消除。

大量研究表明，有效的鎮痛不僅可解除病人的恐懼心理和精神痛楚，防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血，降低心肌梗塞的發生率，還可促進機體功能的恢復。
很多患者都對疼痛門診存在一定的誤區。
■ 誤區一：疼痛門診治標不治本
　　這個想法是患者對疼痛門診最大誤區。目前國內疼痛專科尚未正式列入醫療建制，有些醫生也不了解疼痛醫學，許多人還認為“疼痛僅是一種癥狀”，很少想到疼痛治療，而目前國內只有少數幾家大醫院建有正規化的疼痛專科和病房，這導致不少人誤解治療疼痛只是“治標不治本”。其實，慢性頑固性疼痛本身就是疾病，疼痛治療能解除病人痛苦，當然就是“治標又治本”。
■ 誤區二：完全消除疼痛才算有效
　　治療疼痛需要患者堅持治療，很多人治病心切，恨不得疼痛一下子就能完全消除。其實，治病需要耐心，慢性疼痛更需要耐心去治療。對於某些疼痛，把疼痛減輕就算成功治療。原因很簡單，很多疾病都是無法完全根治的，比如糖尿病、高血壓等疾病，目前沒有辦法治癒，只能是把血壓、血糖控制在合適的水平。疼痛也是一樣的道理，對病因無法根除時，減輕癥狀就是最好的治療。
　　■ 誤區三：輕傷不下火線
　　無論病人的疼痛程度如何，在治療時聽從醫生的囑咐是很重要的。門診中經常遇到這樣的病人，明明是腰椎間盤突出，在用藥后卻不好好卧床休息。還有的有嚴重的偏頭痛，但是不聽醫生的，仍然每天從事腦力消耗很大、非常緊張的工作，不給自己喘息的機會，這樣即使是對症治療，效果也很不明顯。
■ 誤區四：使用激素危險大
　　由於媒體對激素的片面報道，許多疼痛患者也經常擔心藥物里有激素。實際上，激素是治療急性、亞急性軟組織創傷、免疫性疾病所導致疼痛的良藥，關鍵是應掌握使用原則。在醫生指導下小劑量短期給葯是安全的，激素類的藥物具有消炎作用，也能減輕疼痛。但如果長期應用激素可導致高血壓、糖尿病、骨質疏鬆、消化性潰瘍、肌肉萎縮等，對原來伴有上述疾病的人更是禁忌。因此，疼痛治療中糖皮質激素是一把雙刃劍，合理使用是治病的良藥，濫用則會給患者帶來損害。
■ 誤區五：疼得厲害再看病
很多人對疼痛存有不少錯誤認識：認為疼痛“忍一忍就過去了”、“吃點止痛葯頂頂就行”，只有在痛得無法忍受時才就診，結果延誤了病情；出現這樣或那樣疼痛時，又不知該到哪科醫治，結果走了一大圈彎路才找對地方，錯過了最佳治療時機。
■ 誤區六：病急亂投醫
有的人疼痛比較厲害，但是又不重視，喜歡在街上隨便找個小診所，或是按摩院揉揉就算了。由於疼痛是個很複雜的現象，如果不仔細判斷，很容易出現偏差，而小診所里的游醫很少有經過專業訓練的，往往會治一時而傷一世。
■ 誤區七：老年人要多鍛煉
老年人鍛煉時要避免神經被損傷而發生疼痛，最好選擇適量、柔和的運動，如散步等。尤其是體重較重的老人，他們的椎間盤容易受傷，要盡量避免劇烈的運動。
■ 誤區八：自服鎮痛葯
最近美國的一項調查表明，近年來服用鎮痛葯成癮者越來越多。同時盲目過早地服用止痛片，雖然可以暫時緩解疼痛，但由於服用止痛葯后掩蓋了疼痛的部位和性質，不利於醫生觀察病情和判斷患病部位，不利於醫生正確診斷和及時治療。故而，鎮痛葯需在醫生的指導下應用。

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“現在很多實習的孩子偷懶，懶到你無語。”
說這句話的，是上海某知名三甲醫院的副主任醫師。
他不願透露姓名，暫且稱其為Z。
Z是神經外科醫生，用他的話說，搞神外是件頗有成就感的事，病人病情惡性程度高，手術難度大，每一場神外手術，都是在“攫取醫學王冠上最大最亮的寶石。”
但他帶的學生很多都不這麼想。
“我們實習的時候是天天泡在醫院的。”Z說，“急診手術時間比較長，有時候要干一晚上，回得晚的時候，宿舍門關了、鎖了，我就在病房裡隨便找個醫生辦公室里的長條椅子，睡一晚上。”
而現在的學生“不僅不會主動跑過來，有時候安排到實習，過來報到，就說，老師我要考研，或者老師我要找工作，就不來了。”
急功近利，不考的東西就不學
實習期“泡在醫院”有多重要？
“很多常規的、基礎的東西，教科書上不一定寫，都是要在實習當中教的。”
比如傷口換藥，正規操作應當需要2個彎盤、3把止血鉗，並且讓病人到專門的換藥室去，但很多情況下，醫生只使用1個彎盤、2把止血鉗，並且直接在床邊操作。
要把消毒用品帶到床邊，各家醫院各個醫生的做法多少都有些出入，很多老醫生雖然知道應當如何做，但苦於現實條件達不到，只能“將就”。
這“將就”的結果，就是很多學生以為這樣的做法是正確的。
Z總是不厭其煩地告訴學生正確的做法，但結果卻很無奈。
“這些東西考試不考，考研不考，執業醫師考試也不考。”Z說，“你講這些東西給學生的時候他們就不愛聽，因為考試不考，升職稱也沒用。”
他其實也明白，現在的學生比起他們那個時候壓力更大，“不是準備考研，就是要找工作，參加招聘會和各種面試，實習期就變成了複習期、求職期”。
反正實習期結束達不到臨床要求，再參加規培，規培的內容其實就是重複實習期間要求掌握的東西，但規培要求輪轉各個科室，專業技能還是會受到影響。
“你會看到現在的年輕醫生英語很好，能寫文章，但是臨床技能遠遠達不到要求。”
規避風險，怎麼安全怎麼來
Z曾經有個病人，病不算重，但貧血嚴重，他憑經驗判斷，這個病人基礎情況差，輸血可能出現溶血等不良反應。
他把病人收治進來，通過各種措施使血紅素在幾天內持續上升，他一直壓着不輸血，希望他的血象能夠恢復到正常值，符合手術指征。
“我當時守這個病人守了好幾天了，一天晚上實在扛不住了，就跟值班醫生交代，我有備血，複查結果如果這個病人血紅蛋白往上走，就不要輸，如果掉下去了，掉到6或6以下，就輸。”
第二天他到醫院的時候，血已經輸進去了。
“當時我內心就咯噔一下。”化驗結果显示，這個病人的血紅素明明還在上升。
Z其實也理解值班醫生的選擇，因為教科書上寫，血紅素在8克以下就應當輸血，當時病人的血紅素接近7克，值班醫生不顧Z的“經驗”，按教科書輸了血，這樣，即便出了事，追究起來，他也沒有任何問題。
“但如果我不給病人輸血，病人出了事情，一告一個准。”
遺憾的是，這個病人最後因為免疫系統太弱，輸血后發生溶血，去世了。
“這個值班醫生做錯了嗎？”Z自問，“沒錯，但病人結果就是不好。”
“不顧經驗”“跟着教科書走”的年輕醫生，他在帶教生涯中遇到過許多個。
美國中年醫生也深受年輕一代觀念改變之“苦”
在遙遠的大洋彼岸，中年醫生們也在為如今風頭正勁的“小鬼”們頭疼着。
根據美國醫院協會的調查，與2001年相比，美國2011年直接受雇於醫院的醫生數量增加了30%-40%。
而那些獨立診所或醫生集團的日子卻“很不好過”，2005年之前，美國有超過2/3的醫療機構的“私立”的，但在短短3年間，這一数字就跌到了50%以下。
為什麼？一個很大的原因在於，現在的年輕人覺得開個人診所、或是加入醫生集團“太累”。
“3、40年前的那代醫生，被稱為有企業家精神的醫生，他們那一代出來之後就覺得自己要賺更多的錢，行醫當然是他們很重要的追求，但他們開個人診所的目的，在於他們的野心和企業家精神，”陳一谷（哈佛附屬Beth Israel Deaconess Medical Center）說，“但是現在那些30歲左右的醫生，他們是2000年之後成年的‘千禧年一代’，生活觀念發生了極大改變。”
“我不需要很多的錢，”這是當下許多美國年輕醫生的新理念，受雇於醫院的薪水已經非常夠花，他們更想追求生活與工作的平衡，而不願在治病救人之外還要操心市場競爭。
再加上，美國醫學院費用昂貴，很大一部分學生是用助學貸款完成學業，自己開業需要承擔盈虧，收入不穩定，風險太大，而成為醫院僱員收入會穩定得多。
這種觀念轉變導致的結果是，越來越少有人選擇新開診所，且原先那些診所或是醫生集團也越來越難招到年輕人，青黃不接，只好賣掉。
除了埋怨年輕人，我們還能做些什麼？
老一輩抱怨新一輩，並不少見，徐虹卻從不認為現在的年輕人有什麼“不好”。
她是復旦大學附屬兒科醫院黨委書記，即使在“兒科醫生大逃離”、“兒科醫生荒”這些概念被炒到鼎盛的時候，她也從不指責年輕人離開錢少、活重、醫患關係緊張的兒科是因為“急功近利”。
“我做小醫生的時候，醫院剛有正規大學生過來，我們的上級老師都非常寶貝我們，帶我們做各種操作。”她說，“現在學生多，醫生又很忙，對他們真的重視不夠。”
採訪中，徐虹反覆強調“溝通”兩個字，她希望老醫生能夠努力去了解現在的年輕人喜歡什麼，需要什麼。
她說，每一代人有每一代人的特質，這一代年輕人聰明、知識面廣，不喜歡机械而無意義地重複作業，“老醫生應當思考怎麼讓他們知道抄病歷有抄病歷的好。”

將心比心，才能將年輕一代培養得更好。

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汪芳心語

深入分析自己，首先了解什麼對自己最重要，然後用有限的時間和精力，專註地追求，從而獲得最大幸福。

讓自己健康的老去

周一出門診，我跟三位患者討論了同一個話題。年齡最小的一位30剛出頭，最大的也不過50多歲。他們都有同樣的問題要諮詢：我發現自己有高血壓，一定要吃降壓葯嗎？

降壓葯是否一定要吃，是要看具體情況的。但是三位異口同聲說“降壓葯吃多了上癮，吃上就不能停”顯然太武斷！降壓葯如果吃得早吃得好，既不會上癮，還有可能長時間遠離降壓葯。然而他們起初都據理力爭，直言不到萬不得已堅決不會吃藥。我只好擺事實講道理，特別是幾個早期用藥配合生活方式改善而停用或減少了降壓葯的實例，才讓他們心悅誠服地接受了我的建議。

在我們的交談中，我同時也列舉了各種心血管病的早發現象，每年都會有數十位30多歲的青壯年因為突發心梗、中風去世。然而我們震驚惋惜的同時似乎並沒有追根尋源，反而有點習以為常。當我說到“30歲的人70歲的血管”時，他們的臉色異常凝重。

可能很多人只關注自己臉上的皺紋和越來越重的雙腿，卻忽視了真正的衰老其實是“由內而外”的。就像我們的血管，也像皮膚一樣會有衰老彈性下降的時候。只是皮膚鬆弛影響的是美觀，而血管變老影響的是一切。

沒有誰不想對自己的健康負責，而我們首先要明白疾病發生髮展的原委。

不得不說其實文中這三位患者的高血壓並不嚴重。平時我們得了極輕微的感冒，醫生一般會囑託注意休息、飲食清淡和多喝水之類，甚少直接開具抗生素。為什麼我極力要求其中的兩位早早吃上降壓葯呢？

什麼是高血壓前期？有什麼危害？

從專業角度看，文中的這位患者屬於“高血壓前期”，也就是說他“在沒有服用降壓藥物治療的前提下，至少有3次以上不同時間坐位測量血壓時，收縮壓（高壓）在120-140mmHg之間，舒張壓（低壓）在80-90mmHg之間。而正常血壓一般要求控制在高壓120mmHg和低壓80mmHg，一對比大家就能看到其中的差距。

一個人長期處於高血壓前期是比較危險的，不僅血壓會繼續攀升惡化且能給心血管系統帶來影響。很多高血壓前期患者隨着血壓的不斷升高，會出現頭痛、疲勞、眩暈和視力下降等非特異性癥狀。心血管系統受累后易出現血管內皮功能異常、大動脈彈性受損、動脈粥樣硬化、心臟結構和功能的改變，而左心室肥厚和收縮功能的損害更為明顯。另外還有研究表明，高血壓前期患者出現腎動脈硬化的比例明顯高於正常血壓者。

很多患者之所以“爭執”，也是因為疾病發展的過程中並無不適，就像高血壓前期，但是我們要做的是未雨綢繆。

哪些因素導致“高血壓前期”惡化？

“高血壓前期”起初只是功能性改變，血管就像抻直的橡皮筋，鬆手后還會恢復彈性。但是由於有各種各樣危險因素推波助瀾，如果不及時干預，功能性改變進展為“結構性改變”時，血管將很難復原，就像長時間撐拉而失去弾性的橡皮筋，再鬆手皮筋也無法復原一樣。此時的高血壓也往往更加頑固。因此我們要及早提防和規避這些危險因素。

危險因素都有哪些呢？主要包括年齡、肥胖、不運動、吸焑、酗酒、高脂血症、糖尿病和尿酸等。隨着年齡的增長，血壓會越來越高，這是“天經地義”不可逆轉的。而體重、運動和飲食等方面，我們還是可以改善。大家應當盡可能控制體重在正常範圍，避免高鹽和高脂飲食，戒煙限酒，保持良好心情和生活規律，定期查血關注血糖和血脂指標。另外，尿酸也是心血管疾病預后不良的獨立標誌物，一旦出現異常要及時跟進治療。

除上述危險因素外，遺傳基因也非常關鍵。像那些有高血壓家族史的患者，可能在很年輕的時候就已經開始“醞釀”高血壓的發生髮展了。

高血壓前期應當如何治療？

所謂的治療，更準確的說是推遲高血壓的發生與發展。

根據我國大眾身體狀況的特點來看，對於高血壓前期患者，改善不良生活方式仍是基本措施，如戒煙限酒，堅持適量有氧運動；飲食限鹽，保持高纖維、低脂，增加蔬菜和水果；控制體重；注重心理調節等。但是當合併有3個以上的危險因素時，在此基礎上還需要加強藥物干預。文中患者年齡超過五十，由於工作壓力大，應酬很多，運動機會少且體重偏重。諸多因素表明他僅僅靠改善生活方式已經不管用了，所以我要求他服用降壓葯。

臨床實踐表明，在高血壓前期階段應用降壓葯，可以在很大程度上逆轉動脈和心髒的不良重構，大大減少心腦血管病突發事件的發生、發展，更有不少患者就此痊癒而遠離高血壓。

不少朋友會覺得葯嘛，能不吃就別吃，畢竟不是什麼營養品。這麼說顯然不夠全面！比如文中那位30出頭的男青年，他的血壓只是偶爾波動，只要能夠堅持改善生活方式和加強監測，即使不吃降壓葯，也有很大可能恢復正常；而那位40多歲的患者，血壓偏高已經持續多年，讓他吃降壓葯是為了避免血壓進一步升高。當然，如果堅持服用一段時間並更积極改善生活方式，如減少加班和應酬、規律作息、增加運動等，也是可能慢慢減量甚至停葯的；至於那位50多歲的患者，他的靶器官已經受損，降壓葯是基本要終身服用，甚至由於吃的有些晚，可能還需要進一步加大藥量了。

     總之，降壓葯不是“上癮葯”，也不是必須吃或吃上就不能停。很多人想着現在不吃，等高血壓高起來再吃。對此，我常玩笑說：
以前不吃，以後都得補回來。以前吃兩片，以後得吃4片，而且效果還不理想！且吃且珍惜！

怎麼樣才算老了？

這是一個嚴肅的問題。

中秋節我收到了一件禮物。是一隻封皮畫有精緻花朵的相冊，背面寫着《當你老了》。這大概是老朋友希望我能記錄下沿路美好的時光，當我老了的時候也能夠如詩中的她那般淡定。

只是我的心思沒有聚焦在詩歌蘊含的濃濃深情上，竟暗自佩服作者恭弘=叶 恭弘芝也是一位善於察言觀色的“醫學家”！

為什麼這麼說呢？“當你老了，頭髮白了，睡意昏沉；當你老了，走不動了，爐火旁打盹，回憶青春。”——這不正是一位老人最典型的狀態嗎？

是，但這也僅僅是表面現象。因為真正的衰老並非先從皺紋、斑點、體力下降和記憶力衰退這些顯而易見的地方開始，而是由內至外的衰老——血管老化。血管負責全身各器官和組織的供血，一旦老化其他組織器官就會相繼衰弱下去，直到我們僅從外觀就能讀出歲月無情來。

有什麼方法能減緩血管的衰老呢？其實說難也不難——控制血壓在正常水平，調理好血脂和血糖，如有異常及時吃藥。

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