生病吃藥是再正常不過的事情了，但是有些人越吃越好，而有的越吃越糟，甚至連生命都搭進去了。
今年聖誕節是跟親朋好友一起過的，合家團聚，和和美美。可是一年前的聖誕，卻是冰火兩重天。當時一位六十多歲的女性房顫患者被急救車送到醫院，家屬說她一直在吃華法林抗凝，可是長達一年的時間沒有到診所檢查血凝情況。最近身體百般不適，時有牙齦出血、鼻出血和皮膚瘀紫等癥狀。
我隱約有些局促不安，拿着患者的化驗單……後來很短的時間內患者出現血尿、發熱和消化道出血，最後併發全身出血搶救無效……
上一期我講房顫的診治，提及關鍵環節“抗凝”——預防血栓。血栓控制不力容易引發中風，但是抗栓過頭也會出血。這位在聖誕節不幸罹難的患者就是因為抗凝不當導致了大出血。很多人會把矛頭指向華法林，沒錯，該葯備受詬病的就在於需要按時監測血凝情況，患者也是因為忽略此環節而弄巧成拙。
難道就沒有即簡便又安全的抗凝葯了嗎？當然有，就是本期要跟大家闡述的“新型抗凝葯”。
抗凝界的元老——華法林
抗凝的最終目的就是預防血栓形成，避免腦中風的發生。房顫發作后，心房中部分血液流動緩慢甚至完全停滯。淤積的血液很容易在心房的心耳部形成血栓，這些血栓脫落後會隨血液流動至全身，一旦堵在大腦就可能引起中風，而抗凝是預防房顫患者形成血栓的唯一有效手段。
常用的抗凝葯種類主要包括三類：肝素、香豆素類和新型口服抗凝葯。其中肝素只能靜脈或皮下注射，多有不便。所以目前香豆素類和新型口服抗凝葯更為常用。
香豆素類以華法林最為常見，起效慢但臨床應用時間久遠，積累了豐富的經驗，且因為價格便宜而備受青睞。不過華法林易受食物和其它藥物的影響，所以把握起來並不容易：抗凝過度引發出血危險，抗凝不夠又不能很好地預防血栓，需患者適時到醫院監測凝血指標（INR），並據此調整劑量。許多患者不堪反覆抽血化驗而不能長期堅持，甚至直接放棄該葯。
值得一提的是，很多中高危房顫患者仍在使用阿司匹林抗凝，但其效果不甚明確。很多共識指南明文規定：阿司匹林不僅無法有效預防房顫患者卒中，其出血風險與華法林和新型口服抗凝葯也無明顯差別，故不建議房顫患者使用阿斯匹林預防血栓。
很多人疑惑，實則對致病治病原理不清楚。阿司匹林的藥效原理是“減少血小板聚集”，對動脈粥樣硬化導致的血栓治療效果比較好。而房顫患者血栓形成的機制主要是靠凝血因子起作用，所謂葯不對症效果差也就在此了
抗凝界的新秀——新型口服抗凝葯
之所以要重點介紹新型口服抗凝葯，不是常規抗凝藥效果不好，而是因為像前文介紹的華法林需要經常監測，對患者的依從性是個巨大的考驗，相比之下新型口服抗凝葯就要簡便一些。當然除了簡便，新型口服抗凝葯的顱內出血風險也相對更低，也就是說更安全了。
目前在市場流通的新型口服抗凝葯還算“稀有”——4種：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和達比加群。前三種沙班類葯為Ⅹa因子抑製劑，后一種屬於Ⅱa因子抑製劑。但我國目前被批准上市的只有利伐沙班和達比加群。
新型口服抗凝葯適合哪類房顫患者呢？
適合服用華法林但INR波動的“非瓣膜病（此處的瓣腠病主要指中重度二尖瓣狹窄、机械瓣置換術后）”導致的房顫患者，即可考慮服用新型口服抗凝葯。具體也可根據中高危因素來對號入座：
①對於一些高危因素，患者具備其中任何1種既要抗凝。這些高危因素包括：卒中病史、短暫腦缺血發作、栓塞；
②)對於一些中危因素，患者具備其中任何一種及以上即要抗凝。包括：年齡≥ 75 歲、高血壓、充血性心衰（LVEF ≤ 35%）、糖尿病。
（注：其實現在無論高危或中危，我們都提倡在權衡出血風險的情況下選擇抗凝，只不過對比高危“幾乎一定要抗凝”，中危還需更加仔細地平衡出血風險及患者意願等各種情況綜合考慮后決定。）
話說有適合就有不適合的，比如年齡在65 歲以下的女性孤立性房顫患者，因為血栓風險不高而無需抗栓治療，這類患者自然也就無需服用抗凝葯。具體大家到醫院檢查時，醫生都會詳細介紹。再如妊娠和哺乳期的女性也是不建議服用新型口服抗凝葯的。
與出血有關的行為也要停止服用，如患者要做外科手術或拔牙。再者，也不建議與阿司匹林和華法林等相關葯同服。很多患者考慮“多管齊下”，實則增加了出血的風險。當然，假如還在吃治療其他疾病的葯（如緩解疼痛等），則要事先跟主治大夫溝通，以免不同的葯之間互相影響療效。
新型口服抗凝葯：細節見真知
新型口服抗凝葯的用法比較固定，其中“達比加群”每天要服用2次，而“利伐沙班”每天服用服1次即可。其中利伐沙班最好每天的晚餐時間服用，且盡量在飯中或飯後服用。
很多患者自述有漏服藥物的經歷，所以希望能夠補服。新型口服抗凝葯因為藥品特殊，漏服后的補服要求也比較細。如果患者漏服一次達比加群，那麼距離常規服藥時間只要不少於6小時，就可以補一次，否則就沒必要補服了。至於其利伐沙班，漏服后儘快補充一次劑量就可以了。不過大家還是要銘記，即使存在挽救方案，也盡量避免疏忽任何一次常規的服藥。
給新型口服抗凝葯的“挑挑刺”
應當說，除了未能進入醫保導致葯價偏高之外，新型口服抗凝葯還是很不錯的。根據大量患者反映，用藥后耐受性良好，除了適當監測一下腎功能以調整用藥量外，幾乎沒有明顯的不良反應。即使有也比較輕微，如偶發的牙齦出血和胃部不適等，而嚴重的消化道出血或顱內出血比較罕見。
膳食結構方面倒也不必像華法令“從一而終”般嚴格，也就是說不用怎麼忌口。當然目前中重度二尖瓣狹窄和机械瓣置換術后只能用華法林。
總的來說，藥物研究始終沒有停下前進的腳步，我們也有理由相信會有越來越多的高效、便捷、廉價的藥品問世。對比來看華法林固然多有不便，但是在療效上並沒落後多少。而新型口服抗凝葯的利好之處也是顯而易見的，倒也因為“價高、自費”問題讓諸多家庭望而卻步。所以，當一種新型葯出現時，我們要根據實際情況辯證合理地選擇。
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