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對於許多肛裂的患者來說，每天一次的大便都如同用刑一樣。臨刑前需要反覆鼓勵自己，排便時集中十二分精力，氣沉丹田，力求精確控制每一分力，緩慢放鬆肌肉，徐徐增加腹壓，儼然有種高手過招的細膩，但是疼痛卻從不遲到，讓人心生沮喪！

到底怎麼才能治癒肛裂？以下四個問題，解答你的疑惑。

第一問：肛裂是什麼？

肛裂是發病率僅次於痔瘡的肛門常見良性疾病，多見於青壯年，女性多發。醫學上將肛管皮膚的全層縱行裂開並形成感染性潰瘍者，稱為肛裂（anal fissure），癥狀以肛門部周期性疼痛、出血、便秘為主要特點，多發於肛門的前後正中位，尤以後位多見，當肛裂位於肛管側方時，要注意患者有無Crohn腸病、結核性腸病、潰瘍性結腸炎的可能。

第二問：肛裂病因有幾何？

現代醫學認為長期便秘及机械性損傷是導致肛裂的首要因素。肛裂疾病的高發，有其獨特的特點：

一、解剖學薄弱區域的存在：肛門外括約肌起自尾骨，沿肛管兩側包繞至前方匯合，因而肛管的前後方為肌束匯合處，相對薄弱。寬厚的肛提肌大部分包繞在肛管兩側，對肛管兩側再次起到強有力的支撐作用。直腸末端自後向前與肛管相連，形成肛直角，排便時肛管前後方尤其是後壁承受更大的壓力，容易損傷。肛管后多為韌帶組織，血液供應差，一旦損傷不易修復，逐漸形成潰瘍。

二、損傷后感染：由於便秘、異物分娩或排便時過於用力等使肛門局部皮膚易損傷，繼發感染而成肛裂。肛裂的感染多原發於肛竇。濕疹皮炎、肛門瘙癢、肛竇炎、肛乳頭肥大、直腸炎等疾病使肛腺上皮內IgA分泌細胞減少或缺如，肛腺上皮呈扁平上皮化生，產生黏液能力降低，隱窩內非特異性防禦成分流失等都會破壞正常的腸道局部免疫機制，使感染更易於發生。

三、肛管狹窄：由於先天畸形、外傷或手術造成肛管狹窄，干硬糞便通過時容易造成肛管皮膚撕裂損傷，細菌入侵感染后形成潰瘍，日久形成肛裂。    

四、內括約肌痙攣：一些學者認為內括約肌痙攣是肛裂的原因，而不是肛裂的後果［1］，即先出現內括約肌的痙攣，痙攣引起肛管高壓，從而產生排便困難，用力排便則使肛管皮膚被撕裂。無論因果，肛裂必伴有內括約肌的痙攣疼痛，造成血液供應差的結局，是肛裂不易癒合的重要原因。

第三問：肛裂癥狀知多少？

疼痛肛裂的疼痛獨具特色，呈周期性疼痛。排便那一刻是該周期的開始，大便通過肛門時，肛管擴張，撕裂、刺激裂口內暴露的神經，引發撕裂樣疼痛，或火辣辣的感覺，又或如刀割一樣。排便直接導致的疼痛會在排便后數分鐘減輕或緩解，稱之為疼痛間歇期。間歇期后，有一波更洶湧的疼痛在逼近……該疼痛高峰讓人望而生畏，而且可持續數小時。該疼痛是由於肛門括約肌在受到刺激之後產生的不自主的痙攣收縮所致，疼痛劇烈，難以忍受。肛裂的潰瘍甚至不需要因排便因素就可以受到刺激，咳嗽、噴嚏都可以引起疼痛。中醫稱肛裂為“鈎腸痔”。“鈎腸”二字，足夠形象，讓人不寒而栗！

便秘肛裂患者多有便秘的病史，便秘與肛裂互為因果，互相影響。由於懼怕排便時的劇烈疼痛，很多患者忍便不排，導致大便在腸道內停留時間過久，水分被過度吸收，便質干硬。排便時更撕裂肛管皮膚而繼發感染，肛裂的疼痛又導致主觀上的排便恐懼，由此產生便秘——排便疼痛——忍便不排——大便乾燥——便秘的惡性循環。

便血便血通常不是肛裂患者就診的第一原因。肛裂的出血量通常不多，顏色鮮紅，滴血或廁紙染血，或附於糞便表面。感染后可見膿血及黏液。

注意：肛裂的臨床診斷並不難，但需注意與肛管結核性潰瘍、肛管皮膚癌、克羅恩病併發肛裂、潰瘍性結腸炎併發肛裂相鑒別，這些疾病稍有不慎就有可能扮豬吃虎，在你的身體里大肆破壞。

肛裂的五大病理改變

肛裂的臨床分期

肛裂的臨床分期並無絕對清晰的標準，多以癥狀、裂口情況及伴隨的病理改變分期。

第四問：肛裂應該怎麼治？

一、非手術治療

新近發生的肛裂多可採取保守治療，原則是軟化大便，保持大便通暢，解除括約肌痙攣，阻止惡性循環，促進潰瘍癒合為目的，不建議實用含蒽醌類瀉藥通便，其易產生依賴性，可選用滲透性通便藥物(聚乙二醇散劑、乳果糖、中藥)、容積性瀉藥等，中醫在肛裂的外治方面具有獨到的經驗，中藥坐浴熏洗、九華膏等外敷，都可達到不錯的效果。此外還有報道使用肉毒桿菌毒素注入肛內括約肌治療肛裂，使用鈣離子通道阻滯劑治療肛裂，都可以在醫師指導下嘗試，但是均達不到手術的治療效果。

二、手術治療

手術治療是陳舊性肛裂的首選。迄今為止所報道的用於治療肛裂的手術方式達幾十種，但沒有一個通用的術式，眾多術式的共同點是通過解除括約肌痙攣來促進肛裂癒合。有學者認為切斷內括約肌是根治肛裂必不可少的條件［2］。

1.括約肌擴張療法

括約肌擴張治療肛裂的複發率為2.2%～56．5%，不能控制氣體或污染內褲的肛門自製功能障礙佔0%～39．2%，糞便失禁達16．2%［3］。本方法最大缺點是損傷內括約肌易導致大便失禁與肛周感染。

2.肛裂切除術

肛裂切除術，即后位內括約肌切斷術，目前仍是慢性肛裂伴有較多併發症患者的重要手術方式。

3.側位內括約肌切斷術

本法切口選擇避開前後正中線，在截石位4-5點處，做一長約2cm的弧形小切口，顯露內括約肌，並在直視下挑斷，可切開部分外括約肌皮下部利於引流，止血后縫合。本法具有癒合時間短，不發生鎖孔樣畸形的優點，但要求較高的技巧和經驗。

4.縱切橫縫術

本方法用於Ⅱ、Ⅲ期肛裂合併肛管狹小者，尤其對於缺皮性狹窄，一般縫合3-4針。

治療現狀

通過分析國內常用的治療肛裂的術式，我們可以看到，目前尚沒有可以治療一切肛裂的完美術式。德國Reinhard報道的一組大病例研究，肛裂患者併發括約肌痙攣者達91%，併發內痔者達88%，併發排便功能障礙者佔70%，併發肛竇炎症者達42%。鑒於肛裂的發生為多因素共同造成，且併發的病理改變複雜，單一的治療方法必定無法達到滿意效果，因此肛裂的治療也應該採用綜合療法。

術前可通過攝入富含膳食纖維的食物蔬菜，必要時給予潤腸通便藥物，改善大便情況，解除大便對於括約肌的不良影響。疼痛明顯着局部應用止痛油膏或中藥坐浴（達到活血消腫止痛的效果）等解決疼痛問題，並可採取適當的擴肛療法。對於肛裂、哨兵痔、肥大肛乳頭，可手術切除。術中根據不同的病情選擇不同的切斷內括約肌方法，術後防止感染外，繼續術前治療，該綜合治療方法療效肯定，病人也易於接受。

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肛裂癥狀知多少？

疼痛肛裂的疼痛獨具特色，呈週期性疼痛。排便那一刻是該週期的開始，大便通過肛門時，肛管擴張，撕裂、刺激裂口內暴露的神經，引發撕裂樣疼痛，或火辣辣的感覺，又或如刀割一樣。排便直接導致的疼痛會在排便後數分鐘減輕或緩解，稱之為疼痛間歇期。間歇期後，有一波更洶湧的疼痛在逼近……該疼痛高峰讓人望而生畏，而且可持續數小時。該疼痛是由於肛門括約肌在受到刺激之後產生的不自主的痙攣收縮所致，疼痛劇烈，難以忍受。肛裂的潰瘍甚至不需要因排便因素就可以受到刺激，咳嗽、噴嚏都可以引起疼痛。中醫稱肛裂為“鈎腸痔”。“鈎腸”二字，足夠形象，讓人不寒而栗！

便秘肛裂患者多有便秘的病史，便秘與肛裂互為因果，互相影響。由於懼怕排便時的劇烈疼痛，很多患者忍便不排，導致大便在腸道內停留時間過久，水分被過度吸收，便質乾硬。排便時更撕裂肛管皮膚而繼發感染，肛裂的疼痛又導致主觀上的排便恐懼，由此產生便秘——排便疼痛——忍便不排——大便乾燥——便秘的惡性循環。

便血便血通常不是肛裂患者就診的第一原因。肛裂的出血量通常不多，顏色鮮紅，滴血或廁紙染血，或附於糞便表面。感染後可見膿血及黏液。

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這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

郭志勇

拉住墜落者的手，

讓他們恆久安寧

」

人 物 介 紹

郭志勇，醫學博士，主任醫師、教授，博士生導師。第二軍醫大學附屬長海醫院腎內科主任，現任中華醫學會腎臟病學分會委員，全軍腎臟病專業委員會副主任委員，上海腎臟病專科分會委員會副主任委員，中國醫師協會腎臟內科醫師分會委員，中國中西醫結合腎病專業委員會常務委員，全軍血液凈化專業委員會常務委員，華東腎臟病協作組常務委員，上海市腎病臨床康復醫學專業委員會副主任委員，上海市腎臟病臨床質量控制中心專家委員會委員，上海市血液透析質量控制中心專家委員等。榮立個人三等功1次，評為“優秀科主任”，獲軍隊優秀專業技術人才崗位津貼。長期主要從事於慢性腎臟疾病早期綜合防治、梗阻性腎病、腹膜透析、腎移植。主編專著3部，在國內外核心雜誌上發表論文200餘篇，分別獲國家自然科學基金、軍隊“十一五”科研基金、上海科委基礎研究重點項目、上海市科委中藥領域科技支撐項目、上海市教委科研創新重點基金、上海市自然科學基金等多項基金資助，獲軍隊科技進步二等獎一項、科技進步三等獎二項、軍隊醫療成果二等獎一項、軍隊醫療成果三等獎二項。

採訪筆記

“從前是個霹靂火的性子，科室同事被病人欺負了，甚至會以牙還牙，現在不會了，會想對方的難處，會撫慰同事的情緒，我想，這是歲月神偷，把稜角偷沒了。”他笑說。

長海醫院腎內科主任，主任醫師郭志勇，現任中華醫學會腎臟病學分會委員，全軍腎臟病專業委員會副主任委員，上海腎臟病專科分會委員會副主任委員，中國醫師協會腎臟內科醫師分會委員，中國中西醫結合腎病專業委員會常務委員，全軍血液凈化專業委員會常務委員，長期主要從事於慢性腎臟疾病早期防治、腹膜透析、梗阻性腎病及腎移植等臨床工作。

慢性腎病十分之一的患病率，他說了這個数字，令我驚訝。“只是很多人不以為意，生活方式和環境因素，都是誘因。”

去過香港，學會了隨訪制度，等2008年晉陞科室主任，他明確了慢性腎病管理平台和腹透與血透兩个中心的發展思路。“門診量12萬一年，但是我們只有33張床位，周轉量極大。”

他坦言，慢病是一架下滑的滑梯，腎臟病誘發因素控制好了，下滑趨勢平穩，十年二十年安全度過，要是不加控制，那就一落千丈，“慢病管理不僅是醫生的事，也更是患者自己的事，餘生和病魔朝夕相處，看誰耗得過誰了。醫生做的，就是竭盡全力拉住他的手，讓他下滑慢一些，再慢一些。這就是殘酷。”

直到現在，想起老主任崔若蘭教授的嚴厲，他都不由自主打了“冷戰”，“我是她博士生開山弟子，和老師說話，彙報工作，永遠是想好了再說，論文沒有五遍謄寫是絕對通不過的，那時候總是噤若寒蟬。”他記得，跟教授一次查房，有同事電話響起，跑到一邊去接，教授大怒，把病歷嗖的一聲往空中一拋，“查房還接電話，你別跟我了！”在場醫生面面相覷，不敢出聲。從此，他養成了習慣，查房不接手機，全院都知道了他這個習慣，“被嚇出來的。”

他說，最遺憾是在孩子成長中的缺位，“孩子有學習困難，我推給妻子，妻子推給我，妻子也是醫生，我們都在忙自己的課題，不到晚上十二點是不能就寢的，孩子就任其發展了，好在，這樣的孩子非常獨立，且學習很優秀，但他不願做醫生。”

他說，醫學的核心價值是防範，不得病才是王道，做科主任以來，主持過多次篩查工作，“上醫治未病”才是最有意義的。

空閑時，他打籃球，看比賽，他是三分球高手，NBA庫里是他最欣賞的，“我喜歡他的出手， 很多人說庫里的投籃很怪異，模仿的動作更是千奇百怪。其實，庫里在大部分時間里的投籃動作非常，非常規範！跟其他著名投手如雷迪克、諾瓦克、科比、喬丹一樣，只是他的出手速率特別快。”

我說，很多玩野球的人是不懂得保護對手的。尤其一些不懂規則瞎积極的，他們停不住的時候，往往會讓腳留在你落地的點上，或者你剛落地就給你撞飛了。像庫里這種投籃，你上升時球出手，那麼下降時，你有的是時間來思考一下你落地之後的人生了。

他點頭稱是，我想，一個神投手留給他的烙印，不止是球場上，還在於他對他這份工作的理解，未雨綢繆，积極面對即將來臨的墜落。

1共同成長

郭志勇出生於一個軍人家庭。高考那年，他其實最初更嚮往進入復旦、交大這樣的名校。然而命運是這樣安排的：幾個同是軍人家庭出身的同學，拉着他一塊報了第二軍醫大學，同學名落孫山，他卻陰差陽錯提前被錄取。

這個結果讓他詫異。不過想到自己即將成為一名軍人，穿着軍裝，英氣凜然，別人投過來羡慕的目光，郭志勇心裏也湧起一陣自豪感。

當然，軍校的生活並不輕鬆。每天早操、行軍、實彈射擊訓練，定期野外拉練，生活條件也很艱苦，吃飯就坐在一個小馬紮上，捧着碗吃，晚上就睡在硬邦邦的木板床上。

軍校生涯的艱苦，沒有使郭志勇感到苦不堪言，而是讓他鍛煉出了強健的體魄和堅強的意志。“這對一個醫生來說至關重要。雖然天天訓練非常辛苦，但是意志力和體能，對後來我臨床上的工作有很大幫助。”

1990年大學畢業之後，郭志勇留在了長海醫院腎內科。第二軍醫大學附屬長海醫院腎內科、內分泌科成立於1975年，當時的科主任是著名腎臟病專家崔若蘭教授。1987年，崔教授創建了長海醫院腎內科，並任腎內科第一任主任。所以郭志勇剛剛入科時，是和科室一同成長的。

當時長海醫院腎內科剛創建幾年，床位只有十幾張，病人不多，透析條件也很艱苦。在醫院中，腎內科位於一樓第三排的西側，被大家戲稱為“三下西”的地方。崔若蘭教授學識淵博，為人嚴謹，學生們都要提前想好要彙報什麼事，才敢敲門進她的辦公室。“交”的文章，她每一個字、每一個標點都細細改過，反覆幾次，一篇文章至少要重新用文稿紙謄寫五六遍才算過關。

崔教授的習慣是，每天四五點鐘起床讀書，7:30之前到醫院，晚上6點以後下班回家。大家以她為楷模，只敢上班更早，下班更晚。“如今她現在八十歲了，每周三上午還在主持疑難病例查房，平時也出特需門診。從她的作風中，我們學到了很多，每個人都從內心裏敬重她。”

1994年開始，郭志勇師從崔若蘭教授攻讀碩士、博士學位，他也是崔教授的第一位博士生，對於這一點，他感到非常自豪。

2肩負重擔

2000年，博士生畢業的郭志勇被公派到香港學習腹透管理。長海醫院早在1975年就開展腹膜透析，多年來積累了不少經驗，病人數不少，但是因為腹透之後的併發症等原因，掉隊率也很高。這讓大家意識到了腹透管理的重要性。郭志勇的老師是國際腹膜透析學會主席、香港腎科學會主席盧維基教授，尤其以腹透聞名醫學界。

半年的學習過程，郭志勇收穫非常大，他不僅主刀了腹透手術，並且參与了腹透手術后的隨訪、管理，也在心裏埋下了一種腹透管理的情結。香港的腹透管理團隊中，有醫生，有護理，有營養師，他們會對病人進行定期的術後跟蹤，腹透評估，並且每個月開展腹透例會，進行病情討論。

郭志勇回到上海后，借鑒香港的腹透管理模式，在國內較早地建立了腹透隨訪中心，從2001年正式啟動，讓病人定期回到醫院，做一些檢查評估。目前，長海醫院有腹透隨訪病人近400人，因為隨訪及時、腹透管理水平較高，掉隊率很低。為了讓在家自己做腹透的病人做好併發症管理，他還特意編寫了一本《居家腹膜透析指南》，讓病人在家裡就可以進行翻閱，參考。

2008年，郭志勇接任了長海醫院腎內科主任，在此之前，腎內科實際上經歷過一次低谷。這時擔子交到了他身上，需要更加努力地打拚。首先，他明確了管理制度，包括請銷假、外出學習、每年的醫教研任務等，獎懲分明，毫不含糊，公平公正，嚴格執行；每周一晚上7點開始的“科會”，也是這時候開始的，主要內容是學術講座，病例討論，病理讀片，文獻讀書報告等，往往要持續三四個小時，晚上11點才散會。一直到現在，一個個春、夏、秋、冬過去，從未中斷。“有人說，夏天太熱，冬天太冷的時候能不能停一停？我還是一直堅持。但是當年的年輕醫生們，現在都已經成家了，有了孩子要照顧，所以我會把時間會短一點。碰到一些重要的節假日，就通融一些。”

同樣一直在堅持的，還有養成的查房不接手機的習慣。“當年有一次，我們跟隨崔教授去查房，一個醫生中間出去接了幾次電話，老師非常生氣，把病歷往空中一甩，怒斥，這怎麼查房，你們還像不像話？從此以後，科室所有人在查房的時候都不接電話了。一直到現在，查房這段時間我都不接手機，有時就連院領導找我也找不到。但是大家了解內情后都會諒解。”

3做生命的守護神

據統計，我國慢性腎臟病發病率已經達到10.8%，因為糖尿病、高血壓、高血脂等代謝性疾病越來越多，以及診斷技術的不斷髮展，發病率還在不斷上升。腎臟疾病絕大部分是慢病，比如慢性腎小球腎炎，血管炎，狼瘡，糖尿病腎病，高血壓腎病，腎結石，梗阻型腎病等，一共有幾十種。在腎活檢中，IgA腎病、膜性腎病發病率佔據了前兩位。

目前，長海醫院腎臟科共有20位醫生，陸續發展出了血液透析、腹膜透析、梗阻型腎病、腎臟病理、慢性腎臟病隨訪管理五個亞專科，聚焦慢性腎臟病的綜合管理。科室有33張床位，周轉非常迅速，並且能夠保證治療效果。

很大一部分泌尿繫結石與代謝有關，所以糖尿病、高血壓、高血脂病人，很容易得結石。長海醫院腎內科近年來申請到6項國家自然基金項目，重點研究為什麼會形成結石。他們現在從結石的早期就開始干預，研究高鈣尿症、腎結晶、腎結石這形成過程中的三部曲。

郭志勇提出了打造“一個平台，兩个中心”的科室目標。“一個平台”指的是慢性腎臟病整體管理平台，兩个中心是血液凈化中心和腹膜透析中心。門診量一年12萬人次。因為長海醫院泌尿外科實力強大，腎內科也借力泌尿外科，開展結石性腎病聯合門診。從2005年開始，長海醫院開始每年舉辦中國腹膜透析高峰論壇，邀請國內做腹透最頂尖的單位、專家進行交流，今年已經是第九屆。

郭志勇表示，過去人們一直認為，“尿毒症”是一種絕症，患病後就等於失去了一切希望。實際上，血液透析、腹膜透析技術都已經非常成熟，尤其是近年來腹膜炎已不再是困擾腹膜透析的難題，逐漸成為早期透析的最佳選擇。自動化腹膜透析和新型腹膜透析液的出現和發展，更使腹膜透析的治療得到進一步的優化，在終末期腎功能衰竭患者的治療中佔有不可替代的地位。透析一段時間，將來還可以做腎臟移植。

“有的病人已經做了很多年腹透，正常上班，應酬交際，其他人根本看不出，他是透析病人。”郭志勇認為，這是技術進步的好處。“病人已經很自然地面對疾病了，血透一個禮拜來醫院三次，腹透可以在家做，照樣可以工作。生命有兩個泵，第一個是心臟，第二個是腎臟，任何一個都不能出問題。但是疾病來了誰都躲不了，得了腎臟病可能身體狀況會下滑，但人生還很漫長。平時注意得好，下坡路就會平緩，幾十年都沒問題；不加註意的話，可能一下就走到底了。有時候看到病人身體情況往下走，不知道哪天是盡頭，生命的殘酷就在這裏。所以我們有一個口號，做生命的守護神。能夠讓生命走得慢一天，就慢一天，我希望這些生命的墜落者，恆久安寧。”

口述實錄

唐曄：請問，長海醫院腎內科目前的研究方向主要是哪些？

郭志勇：一是慢性腎臟病早期綜合防治。因為慢性腎臟病發病率很高。我們做的研究包括早期腎病篩查的生物標誌物、如何綜合管理與防治等。崔教授在血脂管理方面有很高的學術造詣，目前血壓管理也在探索，腎內科還每天開設了專病門診。我們建立了CKD不同分期的門診，篩選高危人群，根據患者CKD分期調整隨訪頻率，每周由醫生和專職護士進行一次CKD 3~5期重點患者隨訪管理。隨訪一旦發現問題就及時收治入病房。治療方面，除了藥物以外，我們也在摸索改善腎臟微循環的腎三聯治療，取得了很好的療效。

第二個是梗阻性腎病中西醫結合治療方向，這也是我們與泌尿外科合作的一個方向。腎結石發病率很高，儘管泌尿外科微創手術發展很快，但對這部分人群，我們要了解他們為什麼會產生結石以及結石複發的原因。慢性腎臟病的一個重要原因就是泌尿繫結石，結石發病率和慢性腎臟病發病率趨於一致。我們進行了一些機制和藥物干預的研究，獲得多項國家自然基金與上海市科委重點基金等資助。我們研究發現，中藥有很好的治療前景，例如復方金錢草、腎茶等，着重探索它發揮作用的有效部位。在結石複發方面，結石與代謝因素有關，我們也在探索結石為何會複發以及影響複發的因素。

第三是血液凈化。腹膜透析是我科傳統優勢，從1975年就開始在國內率先開展腹膜透析，腹透液配方、腹透防水貼膜還有國產自動化腹膜透析機等都是我們早期研製的。最近幾年，血液凈化領域主要圍繞腹膜透析置管的微創技術以及腹膜透析患者長期化隨訪管理。我們科已經連續9年舉辦了中國腹膜透析高峰論壇，今年是舉辦第九屆，已經形成了一個品牌，每年都會吸引國內外知名腹透專家。血液凈化方面，我科承擔了全院的CRRT治療，每年CRRT例次將近2000多例，涉及危重症如嚴重燒傷、心臟外科大手術后膿毒血症等，採用多種血液凈化模式治療。最近又開展了二次膜式血漿分離技術，對一些危重症（肺出血腎炎綜合征、血管炎）、自身免疫性疾病（重症狼瘡）、神經系統疾患（重症肌無力、腦炎）等具有一定的療效；另外也開展了不同組合模式的血液灌流，目前正在與急診室、重症監護室、感染科、風濕性免疫科以及神經內科開展一些組合式的血液凈化，進行一些新技術的嘗試。

唐曄：崔若蘭教授有哪些方面讓您難忘？

郭志勇：在我們入科以後，她告誡我們說，要努力做一名合格的醫生。怎麼做一名合格的醫生呢？需要勤奮，多讀書。她對待任何病人，都會像對待自己的親人一樣。有一些病人家裡條件差，她還會買吃穿用品給他們。有一次年三十，一個住院的病人大咯血，她在家裡接到電話，二話沒說就放下碗筷，趕到病房，和我們一塊搶救——大家都熬了一整夜，沒人回去吃年夜飯。崔教授曾被評為模範軍醫，我一直以來，都以她為榜樣。

唐曄：從醫這麼多年，您身上有了什麼改變？

郭志勇：我原本喜歡運動，讀書少，但在崔教授的影響下，養成了讀書習慣；在軍校里，我也學會了堅持，吃苦受累都不算什麼，要是病人的病情沒弄清楚，加班再晚，我也要想盡辦法搞清楚。還有性格，做內科醫生，稜角慢慢被磨光了。我原來性子急，一點就着，也跟病人有過爭執。打籃球的時候，在場上隊友該傳的球沒傳，我會訓人家。現在已經變得沉穩了。

唐曄：慢病管理，一般要注意什麼？

郭志勇：慢病管理，一是靠醫生，二是靠病人自己。有些病人依從性很差，表面上說肯定沒問題，背後還是不聽，所以醫生要不停的去講，不停地觀察。我們有一個腹透的病人，來自貴州，做了腹透之後，還是三番五次發生心衰，按理說，腹透之後不應該心衰的。後來一次偶爾發現，雖然我們每次給他宣教，要限製鹽分的攝入，她都說好好好，沒有問題。但是她是貴州人，特別喜歡吃辣醬，偷偷吃——辣醬里鹽分很多。我們發現以後及時勸阻，她才停止，以後就沒有發生過心衰。

有時候，病人之間的交流也很管用，我們給病人組織了一個腎友會，叫“長海之家”。有時候還組織病人去春遊，讓病人之間分享抗病心得。

唐曄：有哪些難忘的病例？

郭志勇：有一名刑偵法醫，剛結婚不久就得了腎臟病，當時他非常悲觀，覺得人生已經走到盡頭了。但是在家做腹透之後，情況開始好轉。他現在還在做法醫，還生了孩子。腹透改變了他的人生，所以他對我們非常感激；還有一個女患者，喜歡唱歌，心態非常好，每次腎友會，她都來表演。我們當年最小的病人九歲，一直做腹透，現在二十多歲了，非常聰明，也很樂觀。得了腎臟病，醫生要給病人宣教，腎臟病是怎麼一回事，可不可怕，是不是有辦法可以治。我們現在將近八百個透析病人，都在正常生活或工作。

唐曄：您覺得，醫學的核心價值是什麼？

郭志勇：維持人類的健康。“上醫治未病”，防患於未然很重要。雖然現在醫學進步了，得了病可以去治療，但歸根結底，健康防患是最重要的，這是醫生真正的價值。

唐曄：有什麼遺憾的事情嗎？

郭志勇：我和妻子都是醫生，這一路走來，家裡都顧不上。孩子很小的時候，來找我玩，我說去找媽媽，妻子說，去找爸爸吧——現在回想起來，歷歷在目，實在有些愧對孩子。從小到大，大多數時候孩子都是家裡幾位老人在照顧。

我在家庭方面捨棄了很多，缺少了對孩子的培養，但是他獨立能力很強，五歲就會自己會下餃子。現在他已經大二，在復旦附中畢業之後，去了美國讀書。他也說，從小就鍛煉了他的獨立能力。

唐曄：您在業餘生活都做些什麼？

郭志勇：我喜歡籃球和游泳。我有頸椎病——平時看電腦、看書寫作比較多，所以我有時候中午會去游泳，這對頸椎病有好處。從中學到現在，我一直都在打籃球，我擅長三分球，所以喜歡李楠、庫里這些神投手，NBA、CBA各種球賽都有關注。我一天中最輕鬆的時候，就是晚上聚精會神看一場球賽。有的時候遇到很煩心的事，我就去大操場跑個十幾圈，回來以後洗個澡，一切煩惱煙消雲散了。

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牙醫媽媽Chris小問答

圓圈中為剛剛萌出的下頜恆中切牙，家長急切的問

為什麼新萌出的恆切牙凹凸不平……

這是恆切牙正常的生理解剖，

在牙胚發育過程中，

相鄰的生長恭弘=叶 恭弘相互融合

而留下的切跡，

隨着牙齒的進一步萌出和磨耗，

切端最終會形成平齊的直線狀。

所以不用擔心的。

大家可以在牙醫媽媽Chris公眾號內直接留言提問，或者在微博關注@牙醫媽媽Chris，進行轉發評論互動，Chris會不定期抽出問題來回答哦

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髕骨骨折是較常見的損傷，多見於撞傷或摔傷。治療方法通常有保守治療石膏外固定或者手術切開複位內固定。對新鮮髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復關節面的平滑，給予較牢固內固定，早期活動膝關節，防止創傷性關節炎的發生。

骨折的康復護理是治療過程中不可缺少的一個重要環節。可避免骨折發生廢用綜合徵：患肢肌肉萎縮、關節僵硬、肢體畸形，對髕骨骨折固定複位後患者極為重要。髕骨骨折康復鍛煉應以主動功能練習為主，注意動作協調、循序漸進，活動量由少到多，活動範圍由小到大，切忌採取任何粗暴的被動活動。

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隨着交通事故的增多、外傷及運動性損傷的增加,脊髓損傷(spinal cord injury ,SCI) 呈增加的趨勢,且SCI 患者多為青壯年, 這對患者及其家庭造成沉重的打擊,極大的危害着人類健康。由於SCI后的特殊性神經功能障礙,對脊髓損傷的治療一直持悲觀態度，近年來隨着分子生物學的發展，以及對脊髓損傷的病理生理機制的研究，脊髓損傷的治療與康復有了較大的進展。

目前發現SCI后不能有效再生的影響因素主要是中樞神經生長抑制因子的存在[1]，包括少突膠質細胞表達的勿動蛋白（nogo protain）、髓磷脂相關脂蛋白（myelin-associated glycoprotain,MAG）、瘢痕中的硫酸軟骨素蛋白多糖，（chondroitin sulfate proteoglycan,CSPG）等，認識到SCI治療的主要目的是通過各種治療措施為SCI提供一個有利的再生微環境，促進受損神經軸突的再生以達到功能恢復[2]，據此對脊髓損傷進行积極治療，包括外科手術治療，藥物治療，細胞組織移植，基因治療，物理治療、康復治療等。尤其神經移植、基因治療有着良好的前景。我們相信不久的將來可以實現SCI的治癒。

外科手術治療SCI

實驗研究表明：損傷后6～8小時之內手術恢復的機會較大，椎管狹窄壓迫脊髓神經是阻礙神經功能恢復的一個重要因素。早期手術解除壓迫,同時對骨折進行複位固定,重建脊柱的穩定性,為脊髓損傷的修復及康復創造最有力條件。

手術方法主要包括前路、後路手術。前路手術是近年來新的進展,它的優點在於能直視下直接切除壓迫物,充分進行椎管減壓,並同時進行複位固定和融合。用自體骨、異體骨或人工椎間融合器械在椎體間支撐植骨融合,恢復椎體高度並使融合區獲得穩定,為SCI恢復提供一個良好的環境。現在前路內固定器械較多如 Z-plate 、TSRH 、ORION、APOFIX器械等。但前路併發症較多,應嚴格掌握手術適應證，並由經驗豐富的骨科醫師來操作。後路手術操作較容易，對椎管前方的壓迫小於50%的胸腰椎骨折,通過後路手術撐開椎間隙,可使骨折塊達到滿意的間接複位。椎管後方咬除椎弓根可獲得椎管后外側減壓,或行椎體次全切除獲得半環狀或環狀減壓。傳統手術通過椎板切除完成椎管減壓。但椎板切除后脊柱穩定性受到破壞，因為脊柱的前、中柱已受到破壞,再將后柱破壞,使術后脊柱后凸畸形加重, 目前後路手術器械非常完善，短節段的釘棒系統,固定節段短,可達到三維複位與固定，對脊柱的影響較小，必要時結合椎間植骨融合，恢復脊柱的穩定性，但後路手術創傷較大、出血多,且未解除來自椎管前方的直接壓迫。所以若椎管前方壓迫超過50 %或有遊離骨塊，應考慮前路手術。

脊髓損傷后脊髓出血、水腫、受壓，手術減壓可以改善脊髓的血循環，防止脊髓變性，保留殘餘的脊髓功能。馬尾神經損傷后應用顯微外科技術吻合殘存神經根，可部分改變下肢的運動感覺及排尿便功能，提高生活質量，目前已為臨床醫師所接受。

組織和細胞移植治療SCI

通過組織和細胞移植實現受損脊髓橋接，並改善中樞神經再生的微環境，促使軸突穿越膠質瘢痕，實現重建。

一、神經組織移植，包括胚胎神經組織移植，神經干細胞移植，周圍神經組織移植。

胚胎神經組織移植是目前研究的熱點，實驗證明胚胎神經組織具有很強的生長及生存能力。它不僅可以存活和分化成熟，而且可以保護宿主殘存的神經元和軸突，與宿主脊髓建立新的神經纖維聯繫，抑制膠質瘢痕的形成，誘導再生軸突穿越瘢痕，恢復宿主脊髓的部分功能[3,4,5]。胚胎脊髓移植是目前最常用的組織，目前該技術處於實驗室階段，應用於臨床尚存在許多的問題：排斥反應、結果難以控制、存在倫理學困難等。

神經干細胞(neural stem cells ,NSCs)移植治療脊髓損傷是SCI修復的一個新領域，其最主要的特徵是不但可自我複製和更新、產生與自己相同的子代細胞,維持穩定的細胞儲備,而且具有多向分化的潛能、即在不同的內環境下可演變成不同成熟細胞類型的能力。目前,神經干細胞移植已經被應用於多種動物模型。例如在帕金森病動物模型中,干細胞移植到紋狀體能夠替代退變的多巴胺能神經元,並能促進功能的有限恢復。在脊髓損傷的模型中,神經干細胞能根據移植部位的內環境進行相應的分化,並與宿主組織相結合,替代部分壞死細胞,重建神經環路,為損傷部位以下正常組織提供旁路中繼站,獲得功能恢復。Han報道移植的神經干細胞能夠替代部分壞死細胞,重建神經環路,為損傷部位以下正常組織提供旁路中繼站。Okano 研究發現神經干細胞移植對脊髓損傷鼠前肢靈活性有恢復作用[6,7]。

二、雪旺氏細胞（Schwann cells,SCs）移植，SCs是周圍神經系統神經元軸突的髓鞘細胞，它能分泌神經營養因子如NGF、BDNF、GDNF等，產生細胞外基質和細胞粘附分子，能營養和支持神經細胞[8]，在神經受損傷時能有效的誘導軸突再生；脫髓鞘改變的軸突重新髓鞘化；有人發現將SCs與神經營養因子一起應用或者用BDNF、NGF基因修飾SCs后移植，其促進再生的能力更強[9,10,11]。但是如何保持SCs移植后的生物活性及增加它的遷移距離將是今後研究的重點[12]。

三、嗅鞘細胞移植，嗅鞘細胞（olfactory ensheathing cells,OECs）是嗅覺系統的膠質細胞，是目前發現的唯一能夠穿越中樞與周圍神經邊界的膠質細胞，它能夠分泌多種神經營養因子：神經肽Y、血小板源性生長因子、細胞基質成分等，並可以與脊髓整合，包圍再生的軸突，防止中樞抑制因子的接觸，為軸突再生提供良好的微環境，誘導軸突到對應的靶細胞，實現功能恢復[13,14,15,16,17]。自體嗅鞘細胞移植無排斥反應，有可能成為SCI治療方法中最有臨床應用前景的方法。

四、基因治療，利用轉基因技術治療SCI，是以腺病毒為載體，將外源性基因(神經營養因子[18]和神經遞質合成酶的基因)重組入病毒，再轉染受體細胞如雪旺氏細胞、成纖維細胞、神經干細胞等，然後植入脊髓損傷部位，使其不斷提供目的基因，發揮治療作用[19,20]。目前已有許多基因治療SCI的實驗報道，它可減輕脊髓繼發性損害，抑制神經細胞凋亡，對SCI組織形態與功能有一定的修復作用。但是還存在一些問題：免疫排斥反應，移植細胞存活的時間及表達強度隨時間的延長而逐漸減弱，可能失去治療作用。因此還需進一步深入研究，才能提高基因治療SCI的療效。近年來，許多學者將轉基因技術和胚胎脊髓移植、神經生長因子及抑制因子治療等相結合。通過刺激和引導宿主纖維與移植物整合聯繫；或將脊髓再生中抑制脊髓再生的蛋白進行克隆，導入其反義核苷酸，抑制該蛋白表達，從而達到促進再生修復的目的。

五、神經生長因子治療，它是一種可溶性化學物質，具有刺激多種神經元存活和分化的功能。對脊髓生長、發育、再生、修復具有重要作用。目前研究最多的是神經營養因子( Neuotrophic factors , NTFs) 。實驗證明NTFs 能夠促進和維持神經元生長、生存和分化,是神經元發育存活和執行功能所必需的一些蛋白質[21]。它分為兩類, 一是神經營養素家族(Neu2rotrophins , NT) , 主要有腦源性神經營養因子(BDNF) 、膠質源性神經營養因子( GDNF) 、神經生長因子(NGF) 、神經營養因子23 (NT23) 、NT24/ 5 和NT26 等[22]；另一類為睫狀神經營養因子(ciliary neu2 rotrophic factor CNTF) 。NTFs增強脊髓運動神經元對早期死亡的抵抗能力,減少SCI后興奮性毒素的釋放，對神經損傷后再生、對神經元的可塑性以及對神經遲發性病變的治療有明顯的生物效應,是重要的運動和感覺神經元的營養因子。

高壓氧治療SCI

SCI后神經細胞水腫以及氧自由基引發的脂質過氧化，造成微循環障礙使脊髓組織因缺血缺氧發生變性，阻止神經元和膠質細胞變性死亡是脊髓損傷早期治療的主要目的。研究表明，高壓氧可阻止或逆轉SCI后的繼發性病理改變。高壓氧可以抑制自由基介導的脂質過氧化過程，提高細胞膜的脂質結構的抗氧張力，減少細胞外鈣離子內流，保護脊髓細胞和組織結構，促進神經纖維再生和傳導功能的恢復；使血液流變學發生變化。一方面使血液稀釋，血流速度加快，組織血流量增加；另一方面是纖維蛋白溶解度增加，減少血栓形成的危險性，改善脊髓組織的血液循環。研究證實高壓氧具有促進脊髓運動和感覺傳導功能的作用。早期治療的運動障礙恢復較明顯，與中、晚期對比有顯著差異。SCI后不但存在急性期的細胞壞死，也存在亞急性的細胞凋亡，其細胞凋亡持續三四周，實驗證明越早治療效果越好，對中晚期的治療效果仍需進一步深入研究[23,24]。

SCI的藥物治療

脊髓損傷主要是由暴力對脊髓造成的原發性損傷;和由於脊髓血運障礙及代謝產物等對脊髓造成的繼發性損傷造成的。原發性損傷是不可逆的，而繼發損害則是可以阻止或預防的。人們研製出許多藥物,希望能阻止或減少繼發性改變對脊髓的損害,或促進神經軸突的生長。目前用於臨床應用的有各種抗氧化劑,自由基清除劑,神經節苷脂( GM-1) 及大劑量甲基強地松龍(MP) 等。

神經節苷脂( GM-1)

神經節苷脂在正常神經元的發育和分化中起重要作用,在實驗研究中,外源性神經節苷脂能促進神經軸突生長,增加損傷部位軸突存活數目。有臨床報道：在急性脊髓損傷72小時內給於神經節苷脂100mgqd ,持續18d～32d ,有助於神經功能恢復[25,26]。

大劑量甲基強地松龍（MP）

皮質類固醇激素是治療脊髓損傷的經典藥物，美國組織了全國性急性脊髓損傷研究(the National Acute Spinal Cord Injury Study ,NASCIS) 證明所有患者都在傷后3～8小時內接收治療,應用方法是：第一次衝擊劑量以30mg/kg 從外周靜脈15min 內滴注完,間隔45min 后,再以5. 4mg/kg/h維持23h。目前認為[27]：大劑量MP 治療急性脊髓損傷具有多方面的功能,包括改善微循環、穩定溶酶體膜、抑制氧自由基脂質過氧化反應、減少細胞內鈣積聚及增加房鈉肽分泌、維持神經元興奮等,其治療時間限在傷后8h 以內,如在脊髓損傷8h以後應用,不僅效果欠佳,且併發症增加。大劑量甲基強地松龍被認為是目前臨床治療急性脊髓損傷有效藥物。

阿片受體拮抗劑：阿片受體拮抗劑納洛酮大劑量應用，能增加脊髓血流量，減輕損傷后缺血損害，有助於脊髓神經功能恢復；鈣通道拮抗劑：許多學者將鈣離子通道拮抗劑用於治療脊髓損傷，它易通過血腦屏障，可以減輕脊髓損傷後繼發性損害；甘露醇：甘露醇不但在早期脊髓損傷中具有脫水、減輕水腫的作用，而且在抗自由基方面具有獨到功效。；擴張血管、改善微循環藥物：早期應用改善微循環的藥物如三七總甙或東莨菪鹼等改善脊髓血循環，增加血流量，擴張因缺血引起的血管痙攣，抑制細胞毒性損害。對於該類藥物的治療作用尚需進一步研究。

康復工程介入SCI的康復

脊髓損傷后如何最大限度地恢復肢體殘存功能,提高患者的生活質量,建立站立或行走功能,減少併發症,是康復治療的重要內容,也是對脊髓損傷患者治療的重要環節。脊髓損傷患者易發生許多併發症,且難以處理,是康復臨床中應重視的問題,如痙攣的康復、神經源性膀胱的康復，骨質疏鬆及異位骨化、病理性骨折的康復。

脊髓損傷併發骨質疏鬆：繼發性骨質疏鬆是一種常見併發症,常導致異位骨化和病理性骨折。患者失去自理生活能力。脊髓損傷后骨質疏鬆的發病機制尚不十分清楚,可能與傷后的制動、廢用、神經損傷后植物神經功能紊亂和內分泌因素改變有一定關係。在骨質疏鬆的評定指標上可參考：生化指標的改變可觀察骨代謝異常；影像學檢查可發現骨質疏鬆影像改變；骨礦測定能輔助診斷，並可預測骨折危險性及觀察治療效果。對脊髓損傷后骨質疏鬆的治療,有以下幾方面：早期離床行走訓練；早期接受功能性電刺激治療和使用二磷酸鹽類藥物治療,以防止骨量的繼續丟失。進一步探索脊髓損傷併發骨質疏鬆的機制以及尋找防治骨質疏鬆的方法仍是今後研究的重點。

脊髓損傷併發痙攣：目前痙攣仍是較難處理的難題，SCI 痙攣的治療方法較多,如：緩解痙攣運動療法、緩解痙攣藥物(如:baclofen) 、神經阻滯(苯酚、肉毒毒素A) 、外科手術(運動神經肌支切斷、選擇性脊神經后根切斷術) 等。但各種方法均有其限定適應證和不滿意之處。藥物以肉毒毒素和baclofen最為常用[28]，它能夠較好改善SCI痙攣，但是它可能影響其他功能的康復，能抑制患者的咳嗽反射敏感性，而且可能使部分患者的性功能受影響[29]，近年來有人提出用皮下植入微量泵輸入baclofen，可以明顯減少副作用[30]。

泌尿系統的康復：在脊柱脊髓損傷患者中,由於膀胱功能障礙引起嚴重尿瀦流和尿路感染,至後期發生慢性腎功能衰竭。因此預防尿瀦流和尿路感染、重建脊髓損傷後患者的膀胱功能,對減少腎功能衰竭,提高截癱患者的生活質量,降低死亡率具有十分重要的意義。（1）膀胱腹直肌間置術，對脊髓損傷后膀胱逼尿肌無反射或反射低下,而尿道壓力正常者,可手術分離腹直肌前鞘和后鞘,將膀胱置於腹直肌前後鞘之間,術后可避免膀胱的過度膨脹,排尿時收縮腹直肌以增加逼尿肌的力量,同時可用手外壓膀胱協助排尿。術后大多數患者自行排尿,其殘餘尿可減少至100ml 以下。（2）膀胱控制器，即骶神經前根電刺激器(Sacral AnteriorRoot Stimulator SARS) ,該控制器由三部分組成,包括體內植入部分,體外控制部分和測試塊部分。體內植入部分是通過手術方法將導線上的兩個電極分別置於左右骶神經根前,並通過電極旁的硅膠片間將其縫合固定。體外控制部分是由控制盒、連續線和發射塊組成。測試塊用於每次刺激前檢查發射塊是否能正常工作。早在1976 年Brindley 研製出膀胱控制器並用於臨床。現已研製出國產膀胱控制器,經動物實驗表明,該控制器對重建膀胱功能有良好療效。經不斷改進如將來用於臨床,可望大大提高患者的生活質量[31]。

步行能力康復：過去胸段及胸段以上的完全性截癱患者大部分終生是靠輪椅活動,只有腰1 水平以下的完全性截癱經過訓練才有獲得站立及實用性步行的可能。近年來由於康復工程、康復生物力學、康復訓練、康復器械,特別是步行器的發展與進步,使胸4 以下的截癱患者站立起來,並具有實用性步行能力,使患者回歸社會及參与社會活動成為可能。首先通過外科手術達到脊柱穩定性的重建，然後使用步行器（由膝踝足矯形器和互動式鉸鏈裝置組成）達到站立和行走，減少併發症的發生。以ARGO (Advanced ReciprocatingGait Orthosis) 為代表的助動功能步行器,已在臨床取得較好的效果。該步行器是以髖骶部金屬半環為槓桿支點,以胸背部束帶為力點。當患者身體重心置於一側下肢,對側上肢下撐,使對側下肢離開地面,患者挺胸伸胯,施力於背部束帶,則對側下肢向前邁出;向前邁步的力量通過鋼索傳遞到對側下肢,此時前移拐杖,使身體重心前移,並轉至對側下肢,重複上述動作而邁另一步。這樣通過患者身體重心向兩側往複式移動,引導患者身體前行,從而使患者能真正使用自己的下肢站立行走。因而ARGO 使絕大部分胸4 水平以下的截癱患者擺脫依靠輪椅的生活成為可能[32]。

神經假體(neuroprosthesis)：神經假體[33]是指通過人工电子裝置代替損傷神經刺激其控制的靶器官，以實現其功能。截癱患者由於脊髓損傷使肌肉與大腦失掉了通路聯繫,而用人工植入的肌電控制系統代替大腦與肌肉的聯繫,以重建肌肉的功能。（1）控制步行系統：它是應用微电子技術和信號處理技術研製出的一種適用於截癱病人康復的計算機系統,能夠使截癱病人在微型計算機的控制下,通過功能性電刺激使癱瘓肢體產生肌力,實現站立、坐下、邁步等基本功能運動,是一種促進截癱病人康復訓練的方法。（2）小型电子助行器：功能性電刺激(FES)的應用,為中樞神經系統損害所致的肌肉癱瘓功能重建和訓練提供了有效的手段,它既可輔助行走,又可用於治療。但它主要適用於不完全性肢體癱瘓的患者。

康復工程技術的介入,大大的提高了脊髓損傷患者的康復效果,並提高了生活質量,比如：截癱步行矯形器,可幫助截癱患者獨立行走；減重步行訓練裝置可增強不全性截癱患者的步行能力,提高訓練效果;環境控制系統及護理機器人可極大的幫助四肢癱患者生活自理。綜合應用各種康復手段綜合採用各種康復措施為脊髓損傷患者服務,加強臨床應用的研究,提高患者康復效果,改善患者生活質量,促進患者更大程度的回歸家庭和社會。

展望

脊髓損傷是世界醫學的難題之一，受到國內外學者的重視。目前脊髓損傷的研究主要集中在以下幾個方面：脊髓損傷後繼發性病理損傷的預防和逆轉；脊髓損傷后受損部位結構完整的神經功能的恢復；脊髓的再生或脊髓移植。

綜上所述，治療脊髓損傷有廣泛的應用前景，尤其在脊髓的再生、移植、基因治療等方面，。但總的來講不盡如人意，還需基礎與臨床進一步深入研究。

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甲狀腺機能亢進症簡稱“甲亢”，是由於多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組常見內分泌病，屬於中醫的“癭氣”範疇。臨床上，以瀰漫性甲狀腺腫大，伴甲狀腺功能亢進和結節性甲狀腺腫伴有甲狀腺功能亢進多見，有食慾亢進，體重減輕，心悸煩躁，畏熱出汗，手抖眼突等臨床表現。

甲亢女性發病率約為男性的四倍，以20到40歲多見。中醫認為甲亢的發生與情志關係密切，如長期情志不暢，肝氣鬱結，聚而為痰，痰氣博結於頸前則發為本病，初起時多與氣滯，血瘀，火郁，痰凝等為發病機制，屬實證。病久則因鬱火導致陰虛，病變累及心，脾，肝，腎各臟，若逢外感或突遭驚恐，則可引起病情急劇加重，肝陽暴張於上，陰液驟虧於下，出現陰竭，陽脫，風動，痙厥之危險。

現代醫學對甲亢的病因病機尚無明確定論，目前認為與自身免疫有關，大部分甲亢患者，體內有一種免疫球蛋白，可以促進甲狀腺釋放甲狀腺激素，並激發甲狀腺的生理功能，如碘的吸收，糖的氧化，磷脂的合成。核酸及蛋白質的合成，甲狀腺腺泡的增生等。此外，精神創傷，和遺傳因素，與甲狀腺機能亢進的發病亦有關係。

下面說的大家要自行划重點了，如果懷疑自己有甲亢，對照着看看這些癥狀：

一，甲狀腺素分泌過多，使交感神經興奮性增強，代謝增強，可見精神過敏，手指顫動，煩躁易怒，驚恐焦慮。

二，失眠多夢，注意力不集中等精神神經系統表現。代謝率真高，主要表現為怕熱多汗，食慾亢進，體重減少。

三，心血管系統癥狀，為心動過速，心悸，收縮壓升高，舒張壓降低或正常。

四，消化系統癥狀表現為，多食易飢，腸蠕動增快，排便次數增加，大便呈糊狀，營養不良，肝臟腫大。還可出現乏力，行動困難五痛，女性病人有閉經或月經失調，男性病人有陽痿的癥狀。

五，常為雙側見眼裂增寬，雙眼直瞪，瞬目減少。

甲亢可併發甲狀腺危象，起病急，癥狀重，往往見於重症甲亢，及未經治療的患者。因感染，勞累，精神創傷，手術，藥物反應等誘因而發作。體溫可高達39度以上，患者大量出汗，焦慮煩躁，心率可達1140一200次/分，收縮壓升高，脈壓差增寬，心律失常。同時出現嘔吐，腹瀉水和電解質紊亂，此時，血壓降低，晚期病人可見昏迷甚至死亡。

曾收治一女性患者24歲，甲亢五年，長期服西醫藥物治療不理想。一般而言，得了甲亢，西藥治療至少需要1年甚至更長。而且每個月都需要到到醫院進行甲狀腺功能的檢查，以調整藥物的劑量。一旦劑量不適合，則病情出現反覆。

現該患者出現心悸氣短，乏力，煩躁口渴，潮熱汗出，目突手顫，多食易飢，大便稀薄不成形，舌苔薄白，脈弦滑數。治療以益氣養陰、解郁散結之方內服。並配合針刺，取穴神門，三陰交，足三里等穴，平補平瀉治療不到三個月治癒。

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面部軟組織填充是美容醫學里不可缺少的一部分。目前大部分的臨床試驗和相關文獻的報道提出的面部整容建議主要是針對年長的白種人改善和年齡相關的外貌。而在亞洲人群中進行面部整形的多是年輕人，且現在針對亞洲人面部整形的軟組織填充材料的臨床使用指南未見報道。

那麼當整容面對與白種人不同的亞洲人時，整容醫師又該遵照什麼樣的準則？韓國延世大學等多個單位的專家包就該問題作了討論，提出的相關建議發表在 Plastic and Reconstructive Surgery 雜誌。

圖 1 改變面部輪廓后 注射前（左）和填充注射 1 個月後（右）

填充劑的特性

本次探討的是內聚稠密透明質酸和鈣羥基磷灰石兩種注射填充劑，粘性和彈性是影響填充劑應用的主要影響因素，一般填充劑粘性越大，注射就越深。

亞洲面孔

與白種人相比，亞洲人面孔更寬更圓，面中部較西方人更平，前額平，鼻子更小而寬，嘴唇橢圓形沒有立體感，下巴不突出而下頜骨較寬大。

年齡特徵：亞洲人皮膚更厚更黑，其臉部下面的軟組織和脂肪更密足以維持面部輪廓的時間更長，故其出現皮膚鬆弛和皺紋的時間會更晚。

審美方面：亞洲人主要希望修飾那些缺乏吸引力的面部特徵或輪廓。而 T 區的修整對亞洲人的面部整形是最根本和主要的方面（見圖 2）。

圖 2 T 區全面部注射劑填充前（左）和填充后（后）

面部各分區部分的整容建議

前額部位：對於亞洲人來講擴充前額對於增強前額立體感最關鍵（見圖 3）。與白種人相比增大前額飽滿感后就很少出現需要繼續消除皺紋的問題了，看上去就很年輕了（見圖 4）。

圖 3 前額填充前（左）和前額填充后（右）

圖 4 前額部填充注射點

臨床建議在神經毒素預處理同時進行前額部位填充。解剖學上的建議：填充劑使用量不宜過多，填充劑注射時避免眼眶上動脈、滑車上動脈及顳淺動脈額部分支。

太陽穴部位：對於年輕人來說，此處的填充是要與前額填充相協調（見圖 5）；對於年齡大點的人來說側眉部位的填充是重點。解剖學上建議：注射時需要避免顳動靜脈和面神經額部分支，骨膜上水平是最佳的注射點。

圖 5 太陽穴填充注射點

眼窩部位：面中部的填充能改善眼袋和眼窩凹陷問題，也推薦作為面部全面整形的第一步（見圖 6）。解剖學建議：在某些病例中進行注射填充前應提出過多的脂肪，眼睛凹處的擴充需要謹慎小心，很容易造成不規則外形、挫傷或者污染，更重要的是容易挫傷面動脈，故不建議進行眼凹處的注射填充。

圖 6  眼凹處填充注射點

面中部部位：亞洲人面部又寬又短又平，進行面頰深部的注射填充能整體增加面中部和臉部的飽滿感（見圖 7）。

圖 7 臉頰填充前 (左) 和填充后（右）

解剖學建議：要使面中部有立體層次感就要減少眼睛下面的脂肪體積，減少鼻唇部的較突出的線條和皺褶以及增加唇上側的曲線感（圖 8）。

圖 8 前內側面頰部填充注射點

亞洲人不喜歡顴骨突出，更喜歡圓形蘋果臉。通過填充使顴骨和頰骨變得輪廓更光滑更具有層次感（圖 9 和圖 10）。

圖 9 顴骨中部部位填充注射點

圖 10  顴骨外部部位填充注射點

鼻部位：亞洲人鼻子比較平扁，鼻骨較短；鼻樑較低且鼻唇溝突出。填充劑注射填充是為了改善塌鼻樑狀況或者使鼻尖突起（圖 11）。

圖 11 非外科隆鼻注射點

由於唇部的填充不容易進行，專家組不建議對唇部進行常規處理，但建議在某些病例中採用額外填充鼻棘來增加唇部的厚實感。解剖學建議：鼻部供血血管較多，要避免注射到血管內，否則會造成局部缺血，組織壞死甚至失明。

鼻唇溝皺褶和上頜部位：鼻唇溝的填充不僅是為了填充較深的回溝而且是為了增加上頜骨的立體感，對塌陷的面中部起到支撐作用（圖 12）。

圖 12 鼻唇溝填充注射點

解剖學建議：面部表淺注射易傷到面動脈降支，故強烈推薦緩慢、深部注射方式。

下巴及下頜部位：下巴和下頜骨是一個整體（圖 13 和圖 14），有些人喜歡倒三角型的下巴，有些人喜歡狹窄、細長的下巴，要做成什麼樣的需要及時和醫生溝通。解剖學建議：注射時要避免下巴尖部的各種細小血管，注射部位不能太淺，忌矯枉過正，否則會不自然。軟組織填充時還要考慮下頜的前後邊緣，否則會破壞下頜的平滑線。還要考慮皮下注射后的腫塊發生率及面部動靜脈的位置。

圖 13  下巴填充注射點

圖 14 下頜部填充注射點

口周部位：亞洲人的上唇更厚，其上下唇黃金比例是 1：1.2，唇邊緣注射少量的填充劑能形成清晰的唇的輪廓，對唇部注射微量的填充劑可以增加唇的體積並達到滿意的上下唇比例（圖 15）。

圖 15 唇部填充注射點

年輕人只需要增厚唇中部和人中嵴而年長者則需要增厚全唇並增加全唇體積來改善皺紋。木偶紋（圖 16）和薄恭弘=叶 恭弘前溝的處理是相銜接的，一般木偶紋很難清除，在這種情況下可用高粘度到低粘度的填充劑進行層鋪。解剖學建議：唇部周圍肌肉的運動決定了鈣羥基磷灰石不能用於唇部填充。

圖 16  木偶紋填充注射點

手部位：用填充劑注射手部是為了增加下面的骨骼、肌腱和的能見度，靜脈和真皮一樣薄（圖 17）。高粘度的透明質酸和鈣羥基磷灰石都是理想填充劑注射部位位於表皮和淺筋膜之間。解剖學建議：手部注射會比較痛，需要麻醉。

圖 17 手部填充注射點

可恢復性皮膚內注射劑：在真皮內進行大面積注射小型整塊的透明質酸可以加強皮膚的充盈感，皮膚更穩固，改善皮膚的表面光滑度和彈性及膠原合成。接近 75% 的專家組成員用透明質酸進行面部和頸部的常規注射，建議皮膚內和皮下注射。

併發症的預防與處理

所有的填充劑注射都會出現不同的併發症，如紅腫、紅斑等。非炎性結節一般發生於填充劑注射點太過表淺或矯枉過正。用生理鹽水或利多卡因破壞結節或稀釋填充劑使填充劑再分配；血管損傷的情況少見但是損傷后後果嚴重，一旦發生應立即終止治療並做出相應的補救措施；注射合併污染時易產生炎性結節。

由於亞洲人面孔的特殊性和美學要求的特異性，進行面部軟組織填充時需要特殊對待。在進行多區域面部改善時首先考慮的是面中部的填充，恢復面中間脂肪粒的體積可以提升面頰及改善眼窩、鼻唇溝、和嘴角的外形。前額、鼻子和下巴即 T 區的填充可以使亞洲人面孔輪廓更三維更立體。

由這 13 位專家組成的亞太專家組所提出的建議給臨床上要應用透明質酸及鈣羥基磷灰石對亞洲人進行面部整形的醫生提供了臨床參考。

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門診一個肺炎合併右上肺恭弘=叶 恭弘不張的寶寶，治療了一周來複診，燒也沒了，咳嗽也沒了。黃醫森叫家長複查一張胸片。寶媽老大的不情願：“黃醫森啊，我們什麼癥狀都沒了，為啥還要拍胸片？這拍片子有輻射哇？”

拍片子當然有輻射咯，看電視還有輻射呢？並不是所有肺炎病人，黃醫森都給複查胸片的，俺們沒有也不允許有開單提成的。

     也有焦慮的寶爸寶媽寶外婆，因寶寶肺炎就醫受虐多日，不堪回首，主動要求複查胸片，一定要拍片確認肺炎是否完全恢復。那也沒必要，有些肺炎在胸片上的吸收需要一定時日，晚於癥狀的恢復。

    黃醫森認為根據病情需要謹慎地選擇複查胸片，避免遺漏疾病，也避免寶寶不必要的吃光。

   對癥狀已經恢復，一般狀況良好的肺炎寶寶，若之前胸片僅是諸如“小斑片狀影”或者“左心後區密度不均”，可以不用複查胸片。

以下情況注意了，是需要考慮複查胸片的： 

• 寶寶咳嗽發熱癥狀經過48-72小時的治療無改善且有明顯加重，抗菌藥物治療無效，病情急劇惡化。兒科病情變化快，對於病情危重的患兒，醫生會權衡利弊，有時一天拍一張胸片也不為過，當然這是極端的栗子。

• 所有肺恭弘=叶 恭弘不張的寶寶兒，應治療后複查胸片，看看肺恭弘=叶 恭弘復張了嗎，若不復張就要進一步查找原因，是痰栓或異物堵住了？還是有淋巴結或腫塊壓迫了？

• 有圓形病灶的寶寶要複查胸片，以確保不漏診肺部腫瘤。

• 同一肺恭弘=叶 恭弘反覆性肺炎，懷疑有解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在治療后要複查胸片，必要時查胸部CT。

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由於齶裂孩子構音器官不夠健全，比如齶部的裂開、軟齶肌群功能不良或牙齒明顯的咬合不正常，這些都是引起語音功能障礙的因素。在接收語音治療前，我們應該通過音素、鼻咽纖維鏡、語音頻譜儀等手段進行語音的評估與診斷，這應該在2歲左右進行。

雖然，齶裂畸形患者的語音障礙有一些共同特點，但是不同的畸形類型、不同的畸形程度、不同的患者，其語音障礙存在有變化多樣的、明顯的個體差異。齶裂患者語音障礙的特點主要包括：

①齶裂畸形患兒通常都伴有語音發育遲緩。

②齶裂患者發混合音比發輔音困難，發輔音比發元音困難。

③受影響最大的是發摩擦音和爆破音。

④發輔音時口內氣流壓力低，因而發音不清。

⑤發非鼻音時，氣體從鼻孔分流，出現鼻腔漏氣。

⑥發非鼻音時，尤其是發［i］或［u］時，出現鼻腔共鳴，發生過度鼻音。

⑦發鼻輔音時，如［m］、［n］，缺乏鼻腔共鳴，出現過低鼻音(感冒語音)。

⑧為補償原發或術后仍然存在齶咽閉合不全，通過將發音部位后移的方式來發音，出現代償語音。

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