標籤: 不孕症

越來越多的人過上了“全程冷鏈”的生活——在家有空調；出門乘坐空調車、地鐵，工作單位的中央空調馬力強勁；下班后忙不迭地趕回家孵空調、看電視、上網……空調的廣泛使用讓現代人越發嬌氣，在戶外多呆一分鐘都不願意。炎夏的“宅人”生活雖然清涼舒適，但卻隱藏着巨大的健康風險。

電視劇“盛宴”，頸椎病“華麗上演”

頸椎病已經是老生常談的話題了，但遺憾的是很多人在認識上還存在誤區。坊間甚至流傳着這樣的看法——只有長時間使用電腦才會得頸椎病。這樣的觀點十分片面，只要頸部長時間保持同一姿勢，時間久了都有可能誘發頸椎病。一些女同胞對上網衝浪沒有興趣，而對纏綿悱惻的愛情故事情有獨鍾，電視劇“盛宴”自然不能錯過。

有些人覺得一天只播放兩三集電視劇太吊人胃口了，便買來碟片，利用雙休日把一部長篇電視劇全部“搞定”。雖然“設計符合人體工程學原理”的沙發十分舒適，但頸椎卻沒有任何的支撐，連續幾小時甚至十幾小時只能“煢煢孑立形影相吊”，直接後果就是頸部發僵、疼痛，嚴重的甚至手指都會發麻。這些都是身體的警示信號。

如腰椎病一樣，頸椎病也不能隨意按摩，但臨床上有不少患者四處尋找所謂“特效葯”。事實上，可用於頸椎病的藥物少之又少，不外乎解除肌肉痙攣、鎮痛消炎、促進局部血液循環等數種。說到底，這些藥物只能緩解癥狀，並不能使疾病斷根。輕症患者在使用電腦、看書、看電視一段時間后要適當活動頸部；重症患者則應在醫生的指導下進行牽引治療；全身癥狀重的患者還需要接受微創外科手術，以解除腫脹軟骨組織、增生椎體對神經的壓迫。

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腦中風患者過醫院救治倖存后，常遺留一些運動、感覺和語言等障礙，由於受到各種因素的制約，他們不可能在醫院長期接受康復治療，出院後進行家庭康復是一種有效的好方法。在家庭康復中要注意以下幾點：

一、重視心理疏導

中風病人由於偏癱或失語，日常生活不能自理，常表現為抑鬱、悲哀、自卑等心理狀態，性格也變得暴躁。家屬應多給予些愛心和理解，滿足其心理需求，儘力消除病人的悲觀情緒。家人說話時盡量面帶微笑，柔聲細語，措辭謹慎。要給病人以足夠的信心和力量。廈門大學附屬第一醫院康復科眭承志

二、注意早期康復鍛煉

許多腦中風患者發病以後，自認為癱瘓就應當卧床，一切生活都由別人照顧，更不願多鍛煉。有相當一部分患者偏癱程度不嚴重，但依賴性強，早期不注意康復，到了晚期造成肢體功能嚴重障礙。臨床實驗證明，人體卧床靜息二周，肌力會降低40%，並可隨之發生骨萎縮、關節攣縮、直立性低血壓和心臟貯備能力下降，還可能帶來精神障礙，尤其老年患者更易發生這種廢用性綜合征。早期康復鍛煉可減少后遺症的發生。因此，腦中風康復鍛煉宜早不宜遲，一般在患病後生命體征如呼吸、心跳、血壓等穩定后，家屬就可以為病人進行翻身、按摩及關節被動活動，直至主動運動恢復。接着可對病人進行床上移動訓練、床上動作訓練、起坐訓練、坐位平衡訓練等。一旦病人具有坐位平衡能力，即可開始做從床上到輪椅上，從輪椅到床上的移動能力訓練。再逐步進行步行、上肢功能鍛煉和日常生活能力的訓練，為日後站立打下良好的基礎。

三、注意日常生活能力訓練

它包括飲食動作、洗漱動作、更衣動作、大小便自理訓練、洗澡、家務勞動及散步等，在訓練中必須有人照顧。例如，家務活動(烹調、打掃衛生、照顧小孩和家庭事務的管理)、使用家中器具與裝置(鑰匙開鎖、開關電燈、門窗、家用電器等)、交流技巧(利手書寫、閱讀、使用電話和錄音機等)、乘坐交通工具和參加各種娛樂活動等，同樣能取得良好的康復效果。值得提醒的是，要把訓練重點按排在患側肢體。有的患者和家屬在訓練時，偏重鍛煉健側，忽視功能差的患側。正確的方法是從患側開始，這樣有利患肢血液循環，防止肌肉韌帶攣縮。

四、加強飲食調理

中風患者應遵循“三低二高二適”的原則，即低熱量、低脂肪、低膽固醇，適量碳水化合物、適量蛋白質，高膳食纖維、高維生素膳食。不要吃得過飽、不要大量飲酒，多吃富含維生素的食物，如鮮魚、鮮蛋、青菜等，以增強機體抵抗力，有利身體康復。同時，由於患者長期卧床，因潮濕、摩擦等原因，皮膚容易發生褥瘡。此時，應給予病人高蛋白飲食，特別是維生素Ｃ和魚肝油、葡萄糖酸鋅等，以促進傷口癒合。要保證足量飲水。飲水不足則體內血液黏稠度會增高。晨起空腹飲一二杯白開水，可降低血液的黏稠度，使血管擴張，以利改善機體新陳代謝，減少血栓形成。

五、重視睡眠

病人的房間，空氣要流通，保持室內空氣新鮮，天氣冷暖轉變時，應注意給病人加減衣服，防止感冒。病人睡姿宜採用側卧位，這樣有利於呼吸道及口腔分泌物的排出，防止吸入性肺炎。側卧時應注意患肢在上。為了避免褥瘡，病人最好睡充氣床、充水床等，注意每隔2小時翻身一次，這是預防褥瘡最有效、最方便的措施。每次翻身後輕拍病人背部，幫助排痰，但要注意翻身時盡量不要使病人的皮膚與床面摩擦。

六、重視語言康復訓練

對失語者，要進行口語訓練和書面語言訓練，訓練患者用喉部發音，或用咳嗽或用嘴吹氣誘導發音。隨家屬發音和說單詞，應由易到難，由短到長，循序漸進，所教的內容應適合病人的興趣，盡可能與日常生活相聯繫。還應讓病人看電視、聽廣播等，給予聽覺和視覺的刺激。

七、注意保護關節

腦血管病如果引起較嚴重的偏癱，病人常常需要卧床很長一段時間，因而會導致癱瘓肢體的關節病損，主要是由於癱瘓肢體肌無力廢用性萎縮，使關節周圍的肌肉和韌帶鬆弛，對關節的保護和固定作用減弱，從而導致關節脫臼、關節炎等。也有些病人，因為腦血管病，多少遺留一些肢體的功能障礙，即使恢復到能走路，但由於癱瘓肢體力量差，走路跛行或不正常的走路姿勢，造成偏癱側膝、踝關節過度磨損，導致關節損傷或骨質增生、強直而出現關節痛。所以患有腦血管病的病人早期要注意保護關節：一方面注意適量活動，另一方面可將關節固定在正常姿勢位置以免發生脫臼。對偏癱恢復期病人的康復鍛煉也要適度，過度增加偏癱肢體的運動量也會引起患肢疼痛。此種情況下患者需休息或進行理療，或服用鎮痛葯緩解疼痛。

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前言：在2016年10月26日，也就是我們周三下午專病門診結束后，我參加了李神經群病例討論，這個病例由我出，由全國各地近萬名醫生參与了本病例的診療過程的討論，雖然本病例僅僅是我們在臨床中遇到的萬千病例中的一個，病例不難，但也不簡單，為什麼這麼說？因為病例可以套指南來診斷，但也有其特殊的臨床表現，我希望從這一個簡單的病例中引出一系列的問題，進而引起大家的思考，最終籍此病例提高神經內科甚至神經外科、內科臨床醫生們對本病的認識和臨床實踐的能力。討論非常熱烈，儘管有不同的聲音，但我們就是要這個效果，原因是首先本病的診斷標準從初次制定到現在近20年的時間已經修訂了好幾版，而且還會不斷被修正、完善，另就是只有大家有不同意見，有不同聲音，才能百家爭鳴，百花齊放，才能共同進步……

下面讓我們重溫一下當晚病例討論的場景吧：

病史資料：

患者，女性，16歲。

主訴：上肢瘙癢2月，全身抽搐1月，視物模糊1周。

現病史：患者於2016.5無明顯誘因下逐漸出現左上臂瘙癢，1周后瘙癢感擴散至頸項、右上臂，伴小便障礙，無明2顯頭痛、發熱、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉。2016.6.6體力活動后出現全身抽搐、口吐白沫、意識不清，持續10min可自行緩解，每2-3h出現一次，間歇期神志不清。至XX市人民醫院，查體示淺昏迷，頸強直，四肢腱反射（++），雙側巴氏征可疑陽性。考慮顱內感染、繼發性癲癇，予抗病毒、抗炎、降顱壓、防治癲癇發作治療，起病一天余后無發作。腰穿腦脊液生化正常，白細胞13*10^6/L，予甲強龍500mg衝擊治療。患者仍淺昏迷狀態。2016.6.10至XX省立醫院，予甲強龍衝擊（0.5g*6天）治療1天余后，患者意識水平好轉，雙下肢不能移動。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號，炎性病變；視覺誘發電位：右側P100波潛伏期延長；輕度異常腦電圖（低電壓、稍多慢波）。ANA 1：10000，外院自免腦、AQP4抗體陰性。予丙種球蛋白衝擊治療（20g*5天）、營養神經、控制癲癇發作。治療後患者神清，四肢肌力基本正常，7.1出院后強的松10#qdpo，5天減1#。2016.07.8患者訴出院后逐漸出現左眼視物不清，7.8無明顯誘因下出現頭痛、嘔吐，為雙額部脹痛，疼痛約5分，噴射性嘔吐4次，為胃內容物。至我院急診，予甲強龍80mgqd、七恭弘=叶 恭弘皂甙治療，患者頭痛較前稍好轉，無嘔吐，視力無好轉。7.13收住入院。患病以來患者精神好,胃納可,睡眠好,大小便正常,無體重明顯下降。

入院前用藥：甲強龍80mg、qd，奧卡西平150mg、bid，丙戊酸鈉0.2g、tid，雷貝拉唑10mg、qd，七恭弘=叶 恭弘皂甙。

既往史、個人史、家族史：無殊。

入院體格檢查：

T：36.4℃，P：64次/分，R：13次/分，BP：108/63mmHg。

神清，計算力稍差，近事記憶好。頸稍抗。顱神經：左眼：鼻側偏盲，近視力：FC/30cm。瞳孔5mm，等圓，直接對光反射遲鈍，間接對光反射可，RAPD(+)。右眼可。余顱神經-。四肢肌力：雙上肢：近端肌力5-，遠端肌力4；雙下肢：近端肌力4，遠端肌力4，肌張力可。右跖反射++，左肱二頭肌反射+，餘四肢腱反射-，雙側巴氏征+。感覺可，共濟可。

以下為當天全國各地醫生定位定性診斷匯總：

總結病例特點：

1.女性，16歲

2.亞急性起病，主要癥狀為上肢瘙癢2月，全身抽搐1月，視物模糊1周，伴小便障礙。

3.既往史、個人史、家族史無異常。

4.查體：計算力稍差，頸稍抗。顱神經：左眼：鼻側偏盲，近視力：FC/30cm。瞳孔5mm，等圓，直接對光反射遲鈍， RAPD(+)。四肢肌力：雙上肢：近端肌力5-，遠端肌力4；雙下肢：近端肌力4，遠端肌力4。右跖反射++，左肱二頭肌反射+，雙側巴氏征+。

5.輔助檢查：ANA 1：10000，外院自免腦、AQP4抗體陰性。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號，炎性病變；視覺誘發電位：右側P100波潛伏期延長；輕度異常腦電圖（低電壓、稍多慢波）。

定位診斷：

抽搐、意識障礙—廣泛皮層受累

左眼視力下降，直接對光反射遲鈍，間接對光反射可，RAPD(+)—左側視神經

小便障礙、頸髓異常信號—頸髓病變

四肢力弱、雙側巴氏征陽性—雙側錐體束

頸強—腦膜

定性診斷：

青年女性，急性起病，進展快，激素治療有效。結合片子及腦脊液，免疫治療有效，故定性首要考慮為免疫炎症，NMO、MS、白塞或乾燥及狼蒼等免疫疾病，有文獻統計首發癥狀為瘙癢的NMO可佔到40%左右，AQP-4陰性，ANA 1：10000顯著升高，可以考慮為結締組織病或者自身免疫性疾病，故考慮NMOSD，但頸強和癲癇不好解釋。目前資料看自身免疫性腦炎不太符合。2.鑒於年齡+單向病程+丘腦受累+AQP4.等陰性，首先考慮ADEM.3.結締組織病如SLE、白塞病需要排除；4.線粒體腦肌病（MELAS）？5.副腫瘤；6腫瘤，尤其淋巴瘤需要鑒別, 因為淋巴瘤激素治療可有一過性好轉；7.特殊感染也不完全除外。

病歷資料：

血生化：

血自身免疫抗體：ANA1：1000，顆粒型。血免疫球蛋白E：566.40ng/ml↑，余正常。

血清AQP4-IgG、自免腦抗體、血清神經元抗體譜、血清髓鞘相關蛋白抗體：均陰性。

甲狀腺功能及抗體：甲狀腺微粒體抗體(TMA)：27.60IU/ml↑，甲狀腺球蛋白抗體(TGA)：89.60IU/ml↑，三碘甲狀腺原氨酸：0.95nmol/L↓。維生素 B1(VB1)：45.23nmol/L↓。

腫瘤標誌物：CA199：52.30U/ml↑。

腰穿：腦脊液常規、生化、脫落細胞、病原學檢查：均未見異常。

輔助檢查：

2016-07-14：雙眼BUT 5s，眼底正常，雙眼OCT 正常。

2016-07-15 頭顱MRI增強：未見明顯異常。

2016-07-15 頸髓MRI增強：C1-C5節段頸髓腫脹伴異常信號。

2016-07-15 全身淺表淋巴結B超：未見明顯異常。

2016-07-15 腮腺同位素：雙側腮腺攝取和分泌功能減低。

2016-07-19 骨密度檢查：T值 -3.2和-1.3，Z值 -2.9和-1.2，骨密度低於同齡人。

2016-07-20 VEP：左側P100波未引出，右側P100波潛伏期正常範圍。

2016-07-25：schirmer R>15mm，L>15mm；眼底正常；左RNFL測不出。

2016-07-26 腦電圖：正常腦電圖。

影像資料

2016.6.14

2016.7.6

2016.7.15

患者治療經過匯總：

大家首先考慮的是NMOSD，那我們就先來理理NMOSD近20年診斷標準的演進吧：

NMO的診斷標準,1999年

NMO的診斷標準,2006年

視神經脊髓炎譜系(NMOSD，2007年)

NMO譜系病是以血清中存在NMO-IgG抗體為標誌。

NMO譜系涵蓋了NMO及NMO相關疾病，NMO相關疾病主要包括(1)NMO的局限型：包括特發性單次型或複發型長節段脊髓炎(MRI显示脊髓病灶≥3個椎體節段)，以及複發性或雙側同時受累的視神經炎；(2)亞洲視神經脊髓型MS；(3)視神經炎或長節段脊髓炎伴發系統性自身免疫性疾病(4)視神經炎或脊髓炎伴NMO典型的腦病變，如下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦幹等。

成人NMOSD診斷標準，2015年

最關鍵的核心癥狀及附加條件

更多更詳細診斷標準參見：

1. Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al. Neurology.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders. 2015, 14; 85:177-89.

最終診斷：NMOSD，可能有些人會持有不同意見，但這個診斷是目前狀態下能給出的可以解釋所有癥狀的一個比較合理的診斷，同意大家繼續保持不同意見，NMO的診斷標準不斷在變，而且還會變下去的，所以不需要大家目前完全一致，就是要有不同的意見，有不同的聲音，這樣才能更快進步……

那麼問題來了：既然考慮NMOSD，大家以往見過以癲癇起病的NMOSD嗎？癲癇原因是什麼呢？

我們回顧一下患者入院前6.6-6.8的出院小結可以看到，血鈉最低時曾達到過113mmol/l，滲透壓在6.6——6.18之間一直偏低。

好的，癲癇的原因我們就很好理解了：水電解質失穩，血鈉、血滲透壓過低，大腦皮層廣泛受累，瀰漫性腫脹所致。

那問題又來了，為什麼會低鈉、滲透壓降低，水電解質失穩呢？

那請大家再仔細看看磁共振片子 ：

2016.6.14

下丘腦受累，這個可以解釋為什麼會出現電解質紊亂。

（下丘腦的作用：下丘腦是間腦的組成部分，是調節內臟及內分泌活動的中樞。它不僅通過神經和血管途徑調節腦垂體前﹑後葉激素的分泌和釋放﹐而且還參与調節 自主神經系統﹐如控制水鹽代謝﹑調節體溫﹑攝食﹑睡眠﹑生殖、內臟活動以及情緒等。）

到這裏，我想患者的診斷告一段落了，病初的癲癇和意識障礙也可以合理解釋了。對於臨床醫生來講，把患者的診斷搞清楚，合理解釋所有的癥狀和體征是非常重要的，可是，對於患者和我們看病的基本需求來講，再高大上的分析都不是那麼重要的，因為患者只看一條：看療效，我們自己心裏也清楚，你就是把診斷搞得再清楚，再天花亂墜，如果對患者的疾病治療沒有用，那就是沒用。

所以，我們就要說說患者的治療問題，在說到治療問題時，我們着重考慮一下幾個問題：本患者是否需要預防複發治療？如果用，用什麼？如何選擇？

（這個屬於專業討論問題，科普文章中不再詳述）

那就不得不提到我們MDT前期提出的“中樞神經系統免疫病的四個診斷和兩個評估”，這個可以算是我們在臨床實際操作過程中對中樞神經系統疾病進行診療評估的經驗總結，可以作為參考。

患者隨訪計劃及結果：

2016年8隨訪：

患者左眼有光感，視物差，偶見物體顏色，無頭暈頭痛、噁心嘔吐、四肢乏力等其他不適，查體：右跖反射++，左肱二頭肌反射+，餘四肢腱反射-，四肢肌張力可，雙上肢近端肌力5-級，遠端肌力4級，雙下肢肌力4+級，雙側巴氏征陽性。

2016年9月隨訪：

左眼視力恢復欠佳，眼前40cm數指，肢體麻木較前明顯好轉，余無特殊不適

2016年10月隨訪：

患者癥狀大致同前，血ANA:1：100

顱腦磁共振：病灶較前好轉。

頸髓磁共振：C1-2,C2-3層面脊髓內可見少許異常信號

患者目前因免疫系統評估無特殊異常指標，故目前治療方案為激素緩慢減量，繼續隨訪、評估……

最後總結：

我科李振新博士長期專註於中樞神經系統免疫病的臨床診療，具有豐富的臨床經驗，對本病例他提出了自己的一些體會：我感覺目前大家對神經免疫病的關注度很高，這是個好事情，不過我覺得在這一領域裏面也存在一些問題，提出來與大家共勉：

1）診斷方面：過度依賴於影像和化驗檢查，忽略了臨床總結，其實臨床醫生還是要注重對癥狀和體征的分析以及對整個疾病病史的把握，着眼於神經系統，也要想到病人的整體狀況和其他系統的癥狀體征。

2）鑒別診斷方面：無論是脫髓鞘還是腦炎，都要謹慎除外其他疾病，特別是一些可治療的、能確定病因的疾病，我們一般推薦的順序是先要除外感染（這方面很不足），第二是腫瘤和副腫瘤，第三是系統性免疫病和血管炎，還要格外注意一些藥物或毒物（如一些單抗，FK506，化療葯，驅蟲葯等），以及代謝性疾病。

3）治療方面：目前的指南我個人認為都只是一個建議而已，不能作為臨床用藥的參考，一定要慎重選擇的藥物，治療的時機，以及合適的劑量，要考慮整體的治療策略，不要只想一時的有效，因為我們的免疫病是不能治癒的。治療中要講究幾個重要原則：a 順勢而行（對病人充分的評估） b 相機而動 （仔細的觀察病情變化，做出及時調整）c 適可為止（掌握治療的度，達到新的免疫平衡最重要）。目前，新葯，新治療確實很多，但是對臨床醫生來講，你最好用的武器還是你用過的，用的順手的武器，不要盲目應用新葯，創造治療方法。

我的總結：

我今天的病例綠色環保無坑，只是想藉此病例引發大家的討論和思考，本病例簡單處可見複雜，思考遠比套指南套標準來得更有意義一些。這個世界不缺知識，也不缺乏擁有很多知識的人，我希望通過這樣一個病例讓大家把相關知識串起來，並引發思考，這就是本病例討論的價值所在。

非常感謝大家的支持和鼓勵！

感謝我們中樞神經系統免疫性疾病MDT的各位成員，感恩、感謝成長的路上大家一路相伴！

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“婦產科最糾結之——宮外孕篇”

宮外孕是婦產科大夫的入門級疾病，但是就是這個入門級的疾病，讓許多老大夫都莫名中槍。就是這個入門級的疾病，曾讓無數患者糾結，同時也令無數婦產科大夫們煩惱！它是在婦科領域，導致醫患之間各種不愉快，扯皮吵架、醫療糾紛最多的病種，沒有之一！

【什麼是宮外孕】

宮外孕，也叫異位妊娠，是婦產科常見的急腹症，發病率約佔妊娠的2%，是孕產婦死亡的原因之一。異位妊娠是指妊娠着床在子宮腔以外的部位——任何部位。包括：輸卵管妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮切口妊娠、卵巢妊娠、繼發性腹腔妊娠，據說還有不典型的肌壁間妊娠。其中最常見莫過於輸卵管妊娠，占所有異位妊娠的95%左右。所以每當提到宮外孕，大家最直接的想法就是“輸卵管妊娠”。

宮外孕的典型癥狀包括“停經”“腹痛”“陰道流血”“暈厥或休克”等。其中最常見的是腹痛。然而，實際臨床中，宮外孕的表現往往不典型。

宮外孕的治療，根據不同表現，存在極大的個體差異，包括：

期待治療：意思就是啥也不做，端張板凳把它看着！看它老不老實，不老實就治它。

藥物保守治療：給它下毒！葯死它！

保守性手術：腹腔鏡或者開腹手術，把輸卵管留下，妊娠病灶去除。

根治性手術：斬草除根，輸卵管一起切掉。

還有意想不到的，靜靜的來，悄悄的走，病人也壓根不知道自己得過宮外孕的情況。（大約有20%的宮外孕，是沒有治療，自己好了的。）

【宮外孕與內外科疾病】

宮外孕的腹痛，是由於腹腔內出血引起的。有的病人可能由於輸卵管突然破裂，出現急性失血性休克，這個時候表現典型，一般不容易誤診，但是也極其兇險，如果不及時手術，幾個小時就可能喪命。然而，許多宮外孕出血是慢慢出的，血液流到哪裡，和人當時的姿勢有關。如果病人是站着或者坐着為主，血液就聚集在盆腔，主要刺激子宮、輸卵管、膀胱、直腸這些器官，引起下腹痛、肛門墜脹。如果病人是躺着的，血會滿腹腔流，首先是聚集在肝腎間隙——是一個靠上腹部的位置，這個時候臨床表現可以花樣百出，許多病人因此而走錯了科室，而延誤病情！

宮外孕Vs急性闌尾炎

急性闌尾炎的典型表現是轉移性右下腹痛，剛開始可能是肚臍周圍痛，最後表現為固定的右下腹痛。宮外孕出血時，如果病人躺着，血液刺激上腹部，可能先表現為上腹部，或者肚臍周圍痛，然後如果碰巧又是右輸卵管妊娠，由於又輸卵管是挨着闌尾的，病人同樣會表現出典型的右下腹固定壓痛。所以，如果這個時候，病人如果首先去了普外科，普外科大夫極有可能受到麻痹，當成闌尾炎了。

宮外孕Vs急性胃腸炎

慢性的腹腔內出血，尤其是當發生在夜間時，血液浸泡腸管，引起胃腸道激惹，病人還有可能首先表現為上吐下瀉，這就成了典型的急性胃腸炎的表現。就這樣，宮外孕又一次欺騙了消化科大夫。

宮外孕Vs急性膽囊炎

剛才提到，人躺着的時候，腹腔內出血首先聚集在肝腎間隙，那裡是人平躺的時候，腹腔最低的位置。如果出血不多，那個部位就會持續被刺激。事有湊巧，膽囊炎痛的部位剛好與此臨近，這時候病人可能表現為持續的右上腹痛，而這恰好是急性膽囊炎的表現。普外科大夫，又一次被欺騙！

【糾結型宮外孕】

宮外孕，曾沒有任何癥狀！

大家都知道宮外孕可能會死人，可能死人的宮外孕卻從不讓人糾結，因為典型的癥狀都有了，診斷和處理意見一目瞭然。（人都要死慌了，沒有商量餘地，直接開腹手術！）

隨着人們健康意識的不斷提高，就診率的提高，越來越多的妊娠，在早早期就被診斷。宮外孕也是由一個細胞發育成一個細胞團，最後成一個胚胎的。輸卵管妊娠，發生破裂的時候，我們很容易識別，但是當它還是一個細胞團，或者非常小的胚胎的時候，我們是無法識別的，這個時候，病人也不會有任何癥狀。除了通過查血HCG，我們能知道她懷孕之外，至於妊娠的部位，是死是活，我們一無所知。因此，很早的時候，大學老師就教育我們“對於任何育齡期女性，任何時候，都要想到她有患宮外孕的可能！”

宮外孕可以沒有停經

許多病人因為突然腹痛來就診，問病史的時候，都沒有發現停經史，甚至剛剛才來過一次“正常”的月經，但是卻被診斷為宮外孕。為什麼呢？因為她那一次月經並非是正的“月經”，而是因為妊娠不在子宮，導致營養不良，激素水平不穩定，出現的子宮異常出血，而出血的時間和出血量，剛好對上該來月經的時候。這種情況並不罕見。

早期的時候，腹痛也不典型

由於妊娠比較小，不足以撐開輸卵管，宮外孕在早期可能只有輕微腹痛，或者一過性的腹痛，並未受到重視。

“醫生，我到底是不是宮外孕？”

許多早期發現妊娠，但B超在子宮內找不到東西的病人，眼看着血HCG往上長，醫生卻遲遲給不出個說法。於是病人着急了，“天天做檢查，血都抽幹了，還不知道什麼病！”根據個人回憶，這種診斷不明確的宮外孕，在婦科病房的糾紛中，當之無愧的排第一。住院住幾天，也不知道究竟是不是宮外孕，而着急的是，醫生還不敢放病人走，這萬一放出去有個三長兩短，誰都擔待不起啊。

但是病人和家屬不知道，她們着急，難倒醫生就不着急嗎？醫生每天都得查房，每天都要重點交辦，更重要的是，每天都要不停溝通病情（生怕病人發飆）。其實醫生也很麻煩的，但是醫生不能嫌麻煩，為了病人的安全着想，不得不耐着性子反覆溝通。

是不是宮外孕，這事兒不能急，就得等！

不是所有疾病都會有典型表現，也不是所有疾病都要追求確診的！尤其是遇到這種半天搞不清楚位置的宮外孕，盲目的抉擇，只會令病人傷害更大。理由有三：

一、       也許妊娠一直就長不起來，自己壞死吸收了，我們貿然採取措施，豈不過度治療。尤其是如果貿然手術的話，這一刀豈不是白挨的。因為前面提到，有的宮外孕，它就是有可能自己好。

二、       包塊沒有長出來的情況下，貿然手術，得不償失。雖然是宮外孕，其長大也是需要時間的，沒有把輸卵管撐到足夠粗，貿然去做手術，可能撲個空。醫生總不能為了找這個妊娠，滿輸卵管到處開口子吧！

三、       即使發現包括去做手術，都還有撲空的可能。妊娠狀態下，無論宮外孕也好，宮內孕也好，盆腔裏面都是有可能出現包塊的。這個包塊極有可能在手術前被誤認為是異位妊娠病灶。（遇到這種情況，也只能認了，醫生也無法遇到所有可能性，誰讓宮外孕花樣有這麼多呢？）

許多時候，為了確診一個疾病所付出的代價，遠遠要大於去治療這個疾病，所以不要過於強求醫生給“說法”，下“診斷”！甚至許多疾病，看起來癥狀很嚴重，在我們還沒有來得及確診的時候，自己就好了！

遇到這種“糾結”的宮外孕，半天診斷不清怎麼辦？唯一的辦法就是動態監測，可能需要隔天查一次血HCG，癥狀一加重又要複查B超。正常宮內妊娠的血HCG翻倍速度是1~2天就翻一倍，但是異位妊娠由於生長受到限制，血HCG往往增長緩慢。——這就是所謂的“端張板凳看着它”，彼不動，我不動，彼若動，我先動！

換個思維，壞事變“好事”！

遭遇這種“糾結型”宮外孕的病人，不妨換個思維。

“幸好發現得早，要是一直不知道懷孕，在家裡發生宮外孕破裂，大出血，說不定命都沒了！”

至少我早早的就知道了懷孕；至少即使要發生破裂，也是在我們預料之中發生；至少我們可以提前做好各種準備！最重要的是，我們還有根據目前病情作選擇的權利！

而對於那些沒有及時發現的妊娠，來就診的時候就已經發生破裂大出血，她們有選擇餘地嗎？她們倒是不需要糾結！

【盤點那些年遇到過的奇葩的宮外孕！】

l        宮內孕同時合併宮外孕，雖然罕見，但每隔一兩年都能遇上那麼一回。

l        高度考慮宮外孕，做了腹腔鏡，啥也沒發現，診斷性刮宮，宮內還是沒發現。過了段時間，宮內孕長出來了！——烏龍！

l        高度考慮宮外孕，做了腹腔鏡，啥也沒發現，診斷性刮宮，宮內還是沒發現。過了段時間，宮外孕長出來了！又去做腹腔鏡——悲催！

l        懷疑宮外孕，做了診斷性刮宮，發現有妊娠組織，但是術后血HCG還在漲，以為宮內沒有東西了，又去做腹腔鏡，啥都沒找到；血HCG還在漲，又去做診斷性刮宮，又刮出滋養細胞（妊娠組織含有的細胞），以為應該好，但是HCG又漲上去了，彩超反覆也找不到妊娠組織。最後化療殺胚收場！——至今不知道這個人的妊娠是怎麼長的，難倒是傳說中的肌壁間妊娠？反正是治好了，也管不了這麼多了，也不可能為了確診去切子宮。

l        雙子宮，一邊宮腔一個妊娠，輸卵管上還有一個——很古老的傳說，但確實是真實的故事，輸卵管破了，手術做了，子宮裡面也做掉一個，還留下一個，最後居然生了。

……

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這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

殷少軍

帶着夢想行走，

走到滴水湖

」

人 物 介 紹

殷少軍，主任醫師，醫學博士，教授，博士生導師，上海市第六人民醫院東院呼吸內科執行主任。擅長肺部小結節和急慢性咳嗽綜合診治；肺部感染等呼吸道感染性疾病，尤其是難治性肺炎的診治；急慢性呼吸困難的診治，尤其擅長慢性支氣管炎和哮喘的診治；肺部腫塊的診治，尤其是支氣管鏡在肺部異常陰影中的診療；呼吸衰竭的机械通氣治療；其它呼吸系統疑難雜症。

學術任職：中華醫學會上海老年分會委員兼秘書；上海市防癆協會理事；中國醫師協會老年分會全國委員；中國老年學學會老年醫學分會委員；衛生部和上海市科委重點項目評審專家；中華醫學會呼吸分會中青年論壇委員；支氣管哮喘和控煙聯盟成員;同濟大學醫學院醫學生專業技能大賽培訓專家。

採訪筆記

他說了兩個数字，現在回想還心有餘悸。“100，8。”第一個数字的意義是，2002年，他剛從復旦大學附屬中山醫院博士畢業，在第十人民醫院安頓下自己，就遭遇了抗擊非典的戰役，作為鐵路系統的醫院呼吸內科主任和發熱門診主任，他每天要和近100個“疑似非典”打交道，一打就是近一年，每天只睡三四個小時，人都累脫了形。第二個数字的意義是，當年上海的第八例“非典”患者，是經過他的手找出，當即送到公衛中心。他因此成為抗擊非典“先進工作者”。

第六人民醫院東院呼吸內科執行主任，主任醫師殷少軍，擅長肺部小結節和急慢性咳嗽綜合診治，肺部感染等呼吸道感染性疾病，難治性肺炎的診治；急慢性呼吸困難的診治，慢性支氣管炎和哮喘的診治；肺部腫塊的診治，支氣管鏡在肺部異常陰影中的診療；呼吸衰竭的机械通氣治療等。

父母都是鄉醫，管着周圍幾個村，幾百號人。從小，他會學着父親的樣子，給自己扎合谷，足三里。大年三十，父母吃着飯就被人叫走了，“老王家媳婦下不來崽，疼得打滾，請殷大夫去瞅瞅。”他就托着腮幫子坐在門檻上等，等到繁星滿天，父親一輛自行車載着母親回來，一家人又繼續他們的年夜飯。“十七歲那年父親去世，送行的幾個村子的老百姓，哭聲一片。”從此，他立志學醫，如父親一樣受人愛戴。

六院東院呼吸內科，當初是兩個人，十幾張床位，現在是九個人，近三十張床位，幾乎一床難求，連續兩年院特色學科排名第一，三年來，他把這支隊伍帶的有聲有色。“大家都有分工，科室年輕醫生在院內掙名聲，我在院外掙名聲，為東院呼吸內科掙江湖地位。”他坦言，要是呼吸危重症和呼吸介入兩架引擎啟動，加上呼吸道慢病精細化管理，相信六院東院呼吸內科會有長足的發展。

“我不喜歡強調人口導入這類原因，我還是相信口碑傳播，酒香不怕巷子深。”他執着地認為，技術和服務才是贏得患者信任的主要武器，他把重心放在臨港的“郊區病”，擅於治療肺部感染與慢性氣道疾病的特點，有了用武之地。

從山東濰坊一路走到現在，華山，中山，十院，六院東院，他說收穫了人生，得失都在方寸，曾經的遺憾，經過數十多年會變成歲月的饋贈。“現在真的是工作快樂，生活幸福，我帶着夢想行走，走到滴水湖，終於圓夢。”

與妻子市區郊區分隔兩地，他說已經習慣孤獨，但是每天清晨，他會給妻子一個問候，收到妻子回復才動身上班，而每個夜晚臨睡，他會與妻子視頻，說說話，溫暖的話，天天重複，可是天天要說。

他說滿意自己，“我不知道別人怎麼樣。但這種自己對自己微笑點頭、心領神會的感覺，我覺得真是好。臨港有海風，有海鷗召喚，是可以治癒人的。”

我恭喜這個已經五十多歲的中年人，找到了他的理想家園。

1學醫之路

1963年出生的殷少軍，來自山東濰坊的農村，看着父母在方圓百里行醫問診。母親在鄉鎮的衛生院工作，父親做過赤腳醫生，在村子里有一個自己的診所。在農村，做醫生不分科，不管是頭疼腦熱，急病慢病，只要有病人找上門來，一個醫生就是一家醫院。經常一家人正吃着飯，就有人來請去，父母總是碗筷一放，跟着來人大步而去，回來時往往已經深夜。

殷少軍小的時候看着父親扎針開藥，他也拿一個針筒，灌上水，裝模作樣地打針。他家裡排行老幺，姐姐們陸續進了工廠做工人，父母一直希望家裡有人繼續做醫生，他也不以為意。高中時，父親得了胃癌，最終沒有治癒，去世的時候，周邊村莊幾百人前來弔唁，不管是村民還是官員都失聲痛哭。這時候，殷少軍才明白平素那個不苟言笑，常常晚上睡着覺被人叫走的父親，救助了這麼多人，而醫生這個崇高的職業，如此受人尊重。此時，他決心學醫，做醫生。

高考以後，殷少軍被山東醫科大學錄取。“報考醫學院是一腔熱血。真正愛上醫生這個職業是在畢業之後。”他說。

畢業之後，殷少軍被分到濰坊醫學院附屬醫院。住院醫師輪轉期間有一次值夜班，一個農村病人呼吸困難，眼看着就不行了，趕緊拍了片子，發現肺部有積水，“我當機立斷，用導管引流胸腔積水，病情馬上緩解，病人甚至覺得餓要吃飯了。”這種成就感讓他興奮不已。“有成就感就有了熱愛，起初也想選擇外科，帶教老師說呼吸疾病將來是高發疾病，加上體驗過救助呼吸困難的病人帶來的成就感，就這樣選了呼吸內科。”

在山東濰坊醫學院附屬醫院工作六年後，殷少軍報考了上海醫科大學研究生，在華山醫院研究哮喘病，學到的東西越來越多，思維也越來越開闊，老師給他的評語是：樸實認真，积極上進。

殷少軍坦言，在華山醫院學醫術、做科研，這些都不在話下，最重要是體會到，做一個好的醫者，首先是做一個有溫暖的人。“我的老師每天最早到科室，不計代價地為病人、為學生做了很多事，逢年過節還邀請我們外地的學生去家裡吃飯。”遺憾的是，當初老師極力希望殷少軍留在華山醫院做得力助手，但是家裡孩子還小，加上濰坊醫院是支持自己考研的地方，思量再三，殷少軍還是回了山東。

幾年後，科室里已經有不少醫生出去讀了博士，他感到了危機，加上內科醫生本身就依賴知識面，於是再一次報考，考取上海中山醫院的博士生。那時候，他已經40歲了，在班裡屬於老大哥，因為年紀大還當上了班長。“那時候開展文化三下鄉活動，我們送醫下鄉，到江蘇一個小鎮做義診，我發現，醫生不僅僅是一份職業，還有更深遠的意義。在大的平台上，也看到了更廣闊的世界。”

上海這個舞台在召喚他，臨到畢業，這一次他沒有猶豫，終於留了下來。

2抗非英雄

殷少軍在上海的第一站是當時鐵路系統的上海第十人民醫院，呼吸內科主任。剛一上任，就遇到抗擊非典的重任。

“鐵路醫院是個重要卡口，人來人往，疑似病例必須在48小時內確診。我每天和院長待在一起，商量對策，隊伍如何排班，護理人員如何準備。”每天的疑似病人數不勝數，最多的時候一天百十號人，專門設有一個發熱門診，作為發熱門診的主任，他每天要做各種彙報，做為一個一線奮戰的醫生，哪個病人可以放，哪個不可以，全是他說了算，責任巨大，壓力巨大。

上海的第8例非典病人就是由經他發現，那是廣州的一個列車員。病人被發現后馬上送到隔離醫院，最後治癒出院。他也因此成為抗擊非典的模範人物，受到各種獎項。“醫院沒有忘了我，給了很多榮譽和獎勵。”

殷少軍在十院工作了十年，他說感受最深的就是呼吸科逐漸強大。當時，十院比較強大的科室有心血管科、骨科、眼科等，呼吸科比較薄弱，臨床上很多內容還沒有開展。殷少軍把從中山醫院帶來的技術施展開來，也贏得了全院同事的信任。

剛到崗不久的一天，一位病人是本院醫生的父親，手術后出現呼吸衰竭，他趕緊讓用呼吸機，但大家都沒有使用過，“沒用過不代表不能用，我親自上陣，給病人上了呼吸機，又打了一針，病人的痰咳了出來，開始好轉。”同事間傳開了：新來的殷主任真有兩下子。“其實，這在中山醫院很普遍，因為沒見過，覺得高明，這就是知識的局限了。”

一炮打響后，新來乍到的殷主任也逐漸讓眾人心服口服。他跟醫院領導要機器設備，要人才，領導也都大力支持，呼吸科開始發展壯大。“人不多，8個人，但基礎打得很牢固。基礎不牢，地動山搖，基礎紮實才能往上走。十院成就了我，一草一木，我都深有感情，離開的時候依依不舍。”

3創建六院東院呼吸科

2013年，殷少軍遇到了職業瓶頸，此時六院東院在滴水湖拔地而起，懷着夢想，殷少軍來到了六院東院，開始創建呼吸科。“像一個拓荒者，沒有病人，只有兩三個醫生籌備一切。我們拿到了東院特色學科的招牌，對外開始招聘，並且去鎮上宣教——郊區老百姓不需要到市區看病了，只要是肺科的毛病，我們來保一方平安，哪怕把我的導師請來會診，病人不動，我們動，這就是我們的特色。”

他對院長說：“酒香不怕巷子深，有金剛鑽才敢攬瓷器活，我們先要有金剛鑽。”他的金剛鑽，除了醫術，還有科室提出的質量和服務。“病人的期望值越來越高，醫學服務不能再只把自己當做專家。我們穿上白大褂是醫生，脫了白大褂到菜市場去就是普通人，所以醫務人員接觸病人的時候一定換位思考。我們科室出台了一個接觸點服務：病人來了先接觸醫務人員，從門診到護士，一個接觸點不滿意就全盤皆輸。醫生如果醫術不精病人也許會原諒，但是對病人的態度不好，一定得不到原諒。年輕醫生，一定要經過服務意識的錘鍊。每個醫生都是自己的第一成長責任人，得自己要求進步。現在醫院評選東院之星，就是鼓勵大家用心服務，對病人有溫度。”

服務意識的強調是卓有成效的。科室有一個病人支氣管擴張，突然大出血，眼看着窒息了。值班醫生趕緊撲了上去，用手摳出來血塊，血濺了一身，醫生全然顧不上自己，繼續全力搶救，病人緩過勁來，給這位醫生下跪感謝。“我第一時間把這個醫生的事迹上報了，評為東院之星。我們的醫務人員全都是這樣的理念，服務至上。”

殷少軍鼓勵科室人員積极參加各種評選，即使是醫院舉行娛樂活動的比賽，他也积極推崇大家參加。有時候一場講課比賽下來，科室里的人包攬了前三名。有人問他：主任，你怎麼不自己參加評選拿獎？他總是笑：我要是有本事，就去醫院外的地方爭獎，在醫院里的機會多讓給年輕人。

從農村走來，一路不容易。殷少軍說，做醫生的幸福感來自病人出院的時候說一聲謝謝，來了郊區以後，有時候病人摘下來的新鮮桃子、地里的大西瓜，抱着就來了，那種感覺，說不出的美妙，病人真心感謝自己，幸福無比。

口述實錄

唐曄：遠離喧囂都市，到滴水湖工作有沒有失落？

殷少軍：最大的失落是對不起家人，我愛人還在第十人民醫院婦產科工作。每個禮拜我回家一次，但有時候忙起來就兩三周不回家了。她把孩子帶大很不容易，需要老來陪伴的時候，我又跑到這邊來了，想想很虧欠她。我現在每天早上跟妻子問早安，晚上睡覺前一定視頻，這兩件事必須得做。

唐曄：您現在的目標是什麼？

殷少軍：我把呼吸科比喻成一架戰鬥機，戰鬥機是有兩個引擎，一個是呼吸重症搶救，一個是呼吸介入，還有兩個機翼，一個是慢病管理，一個是新技術。呼吸介入是科室里比較薄弱的，一直在招人。我之前跟科室做過一個講座：呼吸科敢問路在何方？這是一個團隊合作的事情，不是某一個人就能完成的。就缺這一塊了，這是我的五年計劃，這個引擎完整，我們一下子就衝到學科中上遊了。還有，想要提升科室的高度，還得不斷搞科研，這也是我將來的方向。

唐曄：現在還擔心病人不足嗎？

殷少軍：不擔心，雖然在郊區，看着人口基數少，但其實，導入人口不足只是一個借口，關鍵是有沒有拿得出手的技術。我最大的願望就是，到退休的那天，我們六院東院的各個學科都發展壯大。

唐曄：您會不會焦慮？

殷少軍：任何人都會有焦慮的時候，剛開始我們只有三個人，我對他們說，人和人都是相互支撐的。三個人是什麼呢，是個眾字，我們一起努力，辦法總比困難多。反過來，我找院長說，呼吸科是大科室，呼吸是為其他科室保駕護航的，三個人累死也成不了事情。得到醫院同意后，我們到處招人，求爺爺告奶奶，終於搭建了團隊，那段時間很艱苦，很焦慮。

唐曄：您現在看起來很幸福，對自己的狀態滿意嗎？

殷少軍：挺滿意的，領導對我們很支持，同事之間很融洽，科室也在發展。說實在的，有幾家市區醫院一直邀請我去做學科帶頭人，一是我真的熱愛這裏，二是做人要知恩圖報，六院東院對我很好，既然來到這裏追夢，我是不可能走的。

唐曄：您的性格里有許多山東人的特點。

殷少軍：是的。山東人實誠。我景仰孔子，已所不欲勿施於人，莫以善小而不為。

唐曄：您還有業餘愛好嗎？

殷少軍：有的，閑下來我喜歡打乒乓，也喜歡唱歌，喜歡劉歡的老歌，喊上兩嗓子，盪氣迴腸。我還有個習慣，吃完飯沿着湖邊走上幾圈，散散步，抖落一天的心事。

唐曄：您認為情懷重要嗎？

殷少軍：非常重要，有時候我會對科室醫生說，如果沒有六院東院，我們都是陌路人，有了這個平台我們才相識、相知。在這個平台上共事，需要相互支持，想着為本院做事。我科室的醫生說我對他們很好，我說，希望你們對其他人也這樣。制度管人會累死人的，文化管人管靈魂，我們是文化管人，情懷管人。一個醫生有事不在，另外的醫生會主動把他的事情做好，科室的事情誰都願意積极參与，科室有一股正能量。

唐曄：到了您這個年紀，還有夢想嗎？

殷少軍：夢想什麼時候都不可以缺少。我們也有子女，所謂言傳身教，言傳不如身教。如果我們沒有夢想，不努力，那麼孩子也會不努力。有時候家長總是比較別人的孩子怎麼好，但是沒有看到自己是否努力了，是否以身作則。我覺得，什麼時候努力都不算晚，關鍵是要行動。

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交感神經型頸椎病發病機制尚不太清楚。頸脊神經沒有白交通支，但灰交通支與頸交感神經及第1、2胸交感神經節的白交通支相連。故頸椎各種結構病變的刺激通過脊髓反射或腦-脊髓反射而發生一系列交感神經癥狀：

①交感神經興奮癥狀。如頭痛或偏頭痛，頭暈特別在頭轉動時加重，有時伴噁心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴大或縮小，眼後部脹痛；心跳加速、心律不齊，心前區痛和血壓升高；頭頸及四肢出汗異常以及耳鳴、聽力下降，發音障礙等。

②交感神經抑制癥狀，主要表現為頭昏、眼花，流淚，鼻塞，心動過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。

因為頸椎病的患者椎間盤發生了變性，局部穩定性減少，加上椎間孔變小，小關節重疊，關節囊應力增加及骨質增生因素，而引起局部出現創傷性反應，激惹了神經根及關節囊和項韌帶上交感神經末梢以及椎管內腦膜反支，產生一系列病理性反射癥狀。其主要有二條反射途徑：

（1）脊髓反射

支配頸部的交感神經一般位於脊髓的胸1、胸2節段，發生變異可能向上達頸8、向下達胸4。傳入纖維將信息傳遞到脊髓的側前角細胞后，反射信號經由側角細胞的節前纖維到達頸下節、頸中節和頸上節，在此進行交替后發出多組節后纖維。第一組通過頸外動脈支配面部的汗腺及血管；第二組通過頸內動脈支配大腦及眼部血管及瞳孔、眼瞼平滑肌附皮肢的汗腺；第三組通過椎動脈支配腦幹、小腦、大腦顳恭弘=叶 恭弘和枕恭弘=叶 恭弘底部、內耳的血管；第四組為頸部三個神經節共同發出的節后纖維組成心臟支，控制心律。

（2）腦一脊髓反射

頸椎病的病理性刺激經過交感神經傳入纖維及軀體神經的感覺纖維到達大腦皮層，再由皮層細胞發出信號，通過視丘中下部、中腦被蓋、紅核以及下方的網狀結構而到達頸交感神經節進行交替后，發出節后纖維而到達效應器官。

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最近，有朋友問我，鼻子皮膚太薄，如果做隆鼻，會不會紅腫?會不會穿透皮膚呢?說實話，鼻部皮膚薄的求美者確實有這方面的擔憂，如果假體對皮膚的頂壓力量較大，或者為了抬高鼻尖，支架的力量過大，再加上皮膚本來就很薄，就很容易造成皮膚局部缺血、嚴重者破潰。

那是不是皮膚薄的人就不能做隆鼻了呢?當然不是，只是要在做假體隆鼻時採取一個特殊的措施，就是在假體上包裹一層真皮組織，這樣就能很好的起到緩解皮膚壓力的作用，而且還可以有效防止“透光鼻”的問題。

“透明鼻”是假體過高的一種明顯表現。出現“透明鼻”是因為鼻子的皮膚本來就比較薄，在鼻子皮膚下塞入假體以後，皮膚就會繃緊，隨着高度變高，皮膚就會越變越薄。當強烈的光線照到鼻尖部位時，透明的皮膚能把假體反光透出來。所以如果把假體上包裹一層真皮組織，就能很有效的防止透明鼻的出現。

那什麼是真皮隆鼻呢?

採用國際上的純膠原組織真皮，全面覆蓋在假體上，由於真皮富於彈性，經過了嚴格的無菌無細胞處理，所以無免疫排異反應、遮光性好，同時規避了硅膠假體透光發亮等弊端，對隆鼻假體和人體組織的接觸起了一個緩衝作用，既能保護鼻尖防止皮膚被頂破，還能解決由於植入假體張力過大引起皮膚髮紅，潰破的問題，使術后鼻部形態更真實更自然。全真皮隆鼻術對於不願手術採集自體耳軟骨的患者、鼻尖部皮膚較薄的患者是理想選擇。

八大處整形布仁在此強調建議，鼻部皮膚薄的求美者一定要在假體上包裹真皮，否則確實很容易出現紅腫或者穿出等現象。即使術後幾個月恢復得很好，時間長了也是很容易出問題的，所以與其以後再做一次隆鼻手術，不如一步到位，終身受益。

上面一個就是真皮包裹后的假體

近期，還有朋友，問到鼻部手術出血問題，問會不會出血很多，說實話，如果在手術中，做了精細的鼻部層次處理，就不會給鼻部帶來過多傷害，出血量就不會大。如果你碰到的是“虎狼醫生”，可就不好說了。

真皮隆鼻對醫生的整形外科技藝要求很高，首先假體的雕琢要更為精細，要做到真皮覆蓋后依然弧線清晰流暢，在真皮的覆蓋上，也要求完整平滑，無褶皺無多餘，在鼻部腔隙剝離時也要求空間充裕，否則就會導致假體植入變形，形成歪鼻。所以要求醫生手術一定要精細，在鼻假體的雕刻和鼻部組織解剖上都處理得周到細緻，才能成就藝術美鼻。

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雙眼皮術和開眼角術都是非常熱門的眼部整形項目，

整形專家稱，雙眼皮術能從視覺上放大雙眼，

開眼角術則能增加眼睛的長度和弧度，

兩種手術同時進行能更好的塑造迷人雙眼，

被稱為眼部整形的“黃金搭檔”。

◆ ◆ ◆ ◆ ◆

下面就為大家說說同時做雙眼皮和開眼角手術的必要性。

1、生理結構

亞洲人中很多人會有一定程度的內眥贅皮，只是輕重不同而已，整形手術中常把內眥贅皮與雙眼皮兩個手術結合起來進行，會使眼睛更大更明亮。

2、美學要求

對於眼部整形專家來說，不僅要懂得東方美學理念，還要根據每個人的面部特徵和性格氣質綜合考量眼部整體設計方式，除了塑造自然流暢的重瞼線外，還要使眉眼距離適宜，眼型與面部搭配協調，美目明亮富有神韻。

3、節省恢復時間

一般手術后開始有一定的水腫，一般的消腫需要7天左右。7天拆線後繼續消腫，部分人需要1個月，乃至3個月的消腫期。

4、整體和諧

一般來說，通過開外眼角手術可以使眼睛長度增加3-5mm，恢復后一般可以增加2-4mm毫米，對於內眼角的開大，取決於內資贅皮的嚴重程度，特別是和雙眼皮手術一起效果更好。

怎麼看是否適合開眼角?

中國人作為蒙古人種，許多人都有不同程度的內眥贅皮，把眼睛的內側部分給遮蓋住，眼睛顯得小。

開眼角就是將蓋住眼角的內眥贅皮切開，讓眼睛變大變有神。開眼角效果與內眥贅皮的嚴重程度相關。內眼角開大后的瘢痕恢復需要至少一個月的時間，早期的瘢痕會紅，隨着時間推移，瘢痕會由紅轉白色，逐漸淡化。

內眥贅皮分級圖，對照看你適不適合開眼角：（內眥贅皮分級圖對照）

如果你的眼睛屬於2級或者3級，也就是上面這兩種眼睛，那你就可以做開眼角手術，術後效果會非常好！

雙眼皮+開眼角手術對比圖

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帕金森病，又稱震顫麻痹，是老年人易發生的一種中樞神經系統變性疾病。靜息性震顫和強直是本病的主要特徵，它可使患者逐漸喪失生活自理能力而造成殘廢。其致殘率與病程長短有關，病程1—5年者致殘率約為25％，5—9年者其致殘率約為60％，而lO—14年者致殘率可在80％以上。

帕金森病患者心理上要樂觀，切忌自暴自棄，悲觀厭世。作息要規律，保證睡眠的時間和質量。飲食要規律合理，多吃些健腦的食物，如魚蝦、蛋黃、核桃和牛奶等。盡量獨立完成各種日常活動，如站立、行走、穿衣、洗漱、進餐、大小便和寫字等。積极參加體育鍛煉，如堅持散步、跑步、打太極拳、練健身球和練俯卧撐等運動。認真進行功能鍛煉，以減少致殘率，提高生活質量。下面列出了幾種常見的鍛煉方法，患者可根據自身情況加以選擇，並制定詳細的訓練計劃，以使每個關節和肌肉都得到充分鍛煉。

準備活動找一個安靜的地方，取坐位或站位，做10次深呼吸。吸氣時要注意盡量將胸部和肩部向上抬起，呼氣時全身放鬆。吸氣時最好用鼻吸氣，並想象氣體向上到達前額，然後經過頭頸，從背部到達腳底。

頸部鍛煉取坐位，頭向後仰，5秒鐘后回復，再低頭5秒鐘后回復；頭向左轉，5秒鐘后回復，再向右轉，5秒鐘后回復；頭向左靠，5秒鐘后回復，再向右靠，5秒鐘后回復；頭向前緩慢地作順時針、逆時針旋轉各1次；努力上提頭部，5秒鐘後放松；下頦前伸，5秒鐘后回收。以上每項動作做5一10遍。

上肢鍛煉取站立位，雙手在體前交叉，手心朝里，然後兩臂向身體兩側甩起，至頭部上方時屈肘，使兩手搭肩，然後兩臂伸直，往下甩，放在體側。雙手向後在背部扣住，反掌外推，同時挺胸收腹，堅持10秒鐘后回復。雙手叉腰，然後緩慢地向上移動，從腰部到腋下，再從腋下到腰部。雙臂伸直，向前平舉，然後緩慢而有力地做水平的擴展動作，再雙臂伸直上舉，並緩慢而有力地向後擺動。以上每項動作重複5—10遍。

下肢鍛煉取站立位，背部緊靠牆壁，做原地高抬腿的踏步動作，踏步時腳要盡量抬高，連續踏步20次；用手扶住牆壁，練習蹲下，蹲得越低越好，連續下蹲20次；左手扶牆，右手抓住右踝關節，向後向上拉，5秒鐘后回復；然後右手扶牆，左手抓住左踝關節。向後向上拉，5秒鐘后回復，左右反覆做5—lO次；盤坐在地板上，腳掌相對，用手向下壓膝部，使膝部靠近地板，5秒鐘后回復，重複5—10次。

腰部鍛煉取站立位，雙腿分開同肩寬，左臂彎曲放在身上，右臂高舉過頭，然後緩慢地向左側彎曲，保持5秒鐘回復；再換向右側彎曲；雙手置於頭上，肘關節彎曲，左手抓住右肘，右手抓住左肘，然後緩慢地向左轉，保持10秒鐘后回復，再向右轉，保持10秒鐘回復；兩腳分開同肩寬，身體向左轉，左手拍腰骶部，右手拍左側膝關節，頭向左後看，然後做相反的動作；床上平躺，膝關節屈曲，雙手抱住雙膝，然後慢慢地盡量使臉部靠近膝關節，保持10秒鐘回復；俯卧在床上，四肢同時上舉，成飛燕式，維持10秒鐘后回復；以上各項動作做5遍。

姿勢鍛煉從坐位到站立位10次，注意不要依靠牆壁和扶手；兩腳分開同肩寬，雙手左右平舉，一腳屈膝上抬，維持5秒鐘后回復，左右重複5次；雙手左右平舉，單腳站立，另一腳向前平伸，維持5秒鐘后回復，左右反覆5次；雙手左右平舉，重心移至左腳，右腳在右側作順時針和逆時針的圓擺運動各1次；然後重心移至右腳，左腳做圓擺動作，左右交替各做5次；

行走鍛煉取站立位，足跟離地，重心移至足尖，然後向左、右側方各移動20步，然後再向前走20步、後退10步；足尖離地，重心移至足跟，然後向左、右側方各移動20步，然後向前走20步、後退10步；步行時，要擺動手臂，目視前方，盡量不看地面；要想像正在跨越一連串的障礙物，腳應抬高，步伐應跨得大一些；用腳跟着地，待一腳踏實后，再舉起另一腳的腳趾，抬高膝部。當感到兩腿像粘在地上時，不妨先後退一步，再向前走。

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爸爸媽媽們晚上好，很多關注我新浪微博的朋友是從一篇小文章開始的，這篇小文章的名字叫《寶寶得了蕁麻疹怎麼辦？》

這篇文章有文字版，同時也被工作室的同事們修改成漫畫版，這樣可能讓家長更簡單明了地閱讀。很多家長看了文章以後結合寶寶的病情問了我很多關於蕁麻疹的問題，這些問題有相當一部分是非常類似的，諸如蕁麻疹怎麼治療？能不能根治？這些疹子到底是不是蕁麻疹？慢性蕁麻疹的病因是什麼等等等等。

既往大家如此關心這個疾病，所以我想了一下，不如詳細地和有此煩惱的爸爸媽媽們說一下這個說輕鬆不輕鬆，但是說嚴重又不太嚴重的病。

1蕁麻疹的癥狀？

首先我們要了解什麼樣的疹子是蕁麻疹。很多家長發給崔醫生不同的疹子圖片，然後問我這是不是蕁麻疹？對於從沒見過這個疾病的家長可能覺得蕁麻疹很難判斷，確實不是學醫、職業不是皮膚科、兒科醫生的家長要你們判斷什麼是蕁麻疹有點困難，但只要見過這個疾病或者自己得過這個疾病，那從此以後印象就會非常深刻。

蕁麻疹是一種由於皮膚、粘膜小血管擴張以及滲透性增加而出現的局限性皮膚水腫反應，它是一種很常見的疾病，可以發生在任何一個年齡階段，但是相對來說兒童、青壯年發病率會高一些，女性的發病率是男性的2倍，15-20%的人一輩子至少發作蕁麻疹一次，它可以是單純的皮膚疾病，也可以是系統性疾病在皮膚的表現。

什麼叫系統性疾病？就是一些能侵犯全身多個器官引起病變的疾病，舉個例子，比如：系統性紅斑狼瘡、風濕熱、淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多症等等。

聽到這裏大家是不是有點恐懼？但是相對龐大的社會人群來說這些系統性疾病的發病率非常低，所以蕁麻疹的病因大部分是良性的，那都有些什麼病因，這裏先賣個關子，一會兒說。我們先來說說蕁麻疹的具體臨床表現有哪些？

它具有上面圖片中的一些特徵：蕁麻疹的形態就是風團型皮疹，什麼是風團，我一般向家長形容就是像天上的雲朵一樣，一團一團，當然這個雲朵並不舒服也並不好看。

這些雲朵邊界比較清楚，一般是鮮紅色、粉紅色或者蒼白色。風團可以很大一片，佔據寶寶身體的一大部分，也可以很小，像小芝麻小米粒大小，圓形、環形、不規則形都有，無論大小，這些風團還能慢慢融合在一起，所以經常看見有些小病人整個肚皮都是紅腫一片的；

第二個特點是驟然發作，從起病到大面積發作可能只需要數分鐘到數十分鐘，一般在1-24小時內消退，消退後皮膚不留任何痕迹；

第三是伴有劇烈的瘙癢或皮膚燒灼感；蕁麻疹可以發生在身體任何一個部位，發生在內臟粘膜的時候會出現明顯腹痛、腹瀉、喉頭水腫等等；比較嚴重的蕁麻疹寶寶會伴隨低熱、噁心嘔吐、胸悶心悸、頭痛頭暈、血壓降低等等全身不適。

再往嚴重的發展就是過敏性休克癥狀了。所以很多大面積蕁麻疹的寶寶我們建議需要就診就是這個道理，因為大片的蕁麻疹意味着過敏反應嚴重，有可能向內臟粘膜蔓延，很多家長不理解寶寶不就是皮膚長了疹子嘛，怎麼還會肚子痛嘔吐了呢？崔醫生這個時候只能深入淺出、長話短說地形容：疹子長到肚子裏面去了，聽起來是不是有點嚇人，是不是需要找醫生處理？

我們知道了蕁麻疹的形態和特點，下面進入到家長非常關心的蕁麻疹的病因問題，今天的課可能更着重介紹病因，因為目前蕁麻疹的藥物治療比較簡單粗暴，除了減少接觸病因、逃避誘發因素以外，剩下真要發作起來，吃的葯、做的處理來來去去就那幾種，對於蕁麻疹的治療，更多的在於盡量明確病因減少發作而不能依靠簡單粗暴地長期吃藥。

2蕁麻疹的分類與成因？

在介紹病因之前，我們需要了解蕁麻疹這個小惡魔的主要分類，沒錯，蕁麻疹雖然癥狀簡單粗暴單一，但是也是有分類的

上面這個圖表显示了目前蕁麻疹的常見分類方法，這個圖看起來不難理解，但是具體尋找病因非常困難，確實，臨床研究發現，將近50%的慢性蕁麻疹病例是找不出病因的。

但總有剩下的50%還是可以在眾多原因裏面發現罪魁禍首的。我們總說蕁麻疹分為急性和慢性，這是從疾病持續時間計算的，發病時間≥6周的我們稱為慢性蕁麻疹，＜6周的為急性。

急性蕁麻疹一般持續1-2周，兒童和年輕人發病多，一項回顧性的研究表明63%的急性蕁麻疹患者病因是食物過敏，其次是藥物和感染因素。

因為急性蕁麻疹持續時間短，一般很少反覆發作，所以皮膚科或者兒科醫生一般會根據孩子的病情給予一點對症處理的葯，比如抗組胺藥物、外用止癢葯等等控制一下癥狀，正如我在微博里的文章說的，為了急性蕁麻疹翻江倒海地尋找病因是一種過度檢查的表現，勞民傷財又沒有意義。

慢性蕁麻疹一般平均的病程在3-5年，中年女性多見。除了急慢性蕁麻疹之分以外，還有物理性蕁麻疹和非物理性蕁麻疹。物理性蕁麻疹包括人工蕁麻疹，它有另一個有意思的名稱，叫做皮膚划痕症，顧名思義，就是用机械切力在皮膚划痕，1-5分鐘內局部形成條索狀的風團，典型的皮膚划痕症還能在局部皮膚上寫字。

冷接觸、熱接觸蕁麻疹也是很好理解的，就是接觸了冷的物體、冷風、冷空氣后形成風團，熱接觸就是局部皮膚受熱后產生風團，比如把熱毛巾、熱雞蛋放在手臂上一段時間，接觸熱源的局部皮膚產生風團，有些家長提問說天氣炎熱的時候孩子特別容易長蕁麻疹，是不是這個熱接觸蕁麻疹？那還真不是，天氣熱或者運動后體溫上升產生的蕁麻疹屬於其他類型。

日光性蕁麻疹，指的是暴露在可見光或者紫外線后誘發風團。振動性蕁麻疹，指的是振動皮膚數分鐘后出現局部紅斑水腫。延遲壓力性蕁麻疹，皮膚垂直受壓後半小時-24小時局部形成紅斑樣深在性水腫，這類蕁麻疹可以持續數天才消失。

非物理性蕁麻疹包括下面幾種名字聽起來比較奇怪的蕁麻疹，水源性蕁麻疹是比較容易理解的，就是長時間接觸水后誘發疹子，接觸性蕁麻疹指的是皮膚接觸過敏原（比如橡膠、羊毛等等）后出疹。

膽鹼能性蕁麻疹就是上面提到的天氣炎熱、情緒激動、進食辛辣食物、洗澡后體內溫度上升誘發的小風團。很多媽媽私信問我寶寶洗了澡后出現皮膚髮紅長疹子、寶寶有點煩躁，過半個小時疹子就自己消退了，這類情況的蕁麻疹通常就是膽鹼能性蕁麻疹。

還有一種是運動誘導性蕁麻疹，這裏不是指劇烈運動后產生疹子，而是指運動后數分鐘立刻進食或4小時內暴食誘發出疹，所以蕁麻疹寶寶們不要暴飲暴食或者短時間內吃大量的某種食物，不但腸胃承受不了，還容易誘發蕁麻疹。有些媽媽說孩子以前吃某種食物沒事，為啥這次吃了好多就出事了？答案可能就是那麼簡單。

上面這個表是把上面那麼多種蕁麻疹中病因最複雜的慢性蕁麻疹單獨提取出來，列舉出慢性蕁麻疹的常見病因。首當其沖的就是食物過敏，嚴格來說，甚至有點絕望地說，任何食物都有可能引起過敏，只不過八大易敏食物的發病率更高而已，所以某些媽媽覺得大家一起吃飯都沒事，為啥就我孩子不舒服呢？

所以對於慢性蕁麻疹的寶寶，每次接觸新食物的時候，都需要非常注意。這裏的食物裏面還有個容易讓媽媽忽略的病因是食物添加劑，很多媽媽注重了食物標籤里的八大易敏食物成分，卻忽略了食物添加劑。

所以我們建議敏寶寶盡量在家裡吃，盡量不吃包裝食品就是這個道理。作為第二大常見病因的藥物最常見引起蕁麻疹的是抗生素和解熱鎮痛葯，表格裏面列舉的抗生素很多，在兒科使用比較頻繁的包括青霉素類和頭孢菌素類，解熱鎮痛葯家長們會比較熟悉了，比如退燒葯就是，某些家長說孩子吃了退燒葯會長疹子，這真的有可能。

第三個原因是感染，很多家長很重視食物、藥物過敏，卻忽略了感染因素。因為蕁麻疹總是伴隨着感染髮病，媽媽可能警惕地認為是不是吃了某個葯所以長疹子了，當然這是有可能的，但是忽視了感染，沒有好好的控制感染，蕁麻疹的發作會一發不可收拾。

最常見的感染因素是病毒感染、其次是金黃色葡萄球菌感染、真菌、寄生蟲等等。所以慢性蕁麻疹反覆發作的頑固分子要警惕有沒有寄生蟲哦，這是一個不可忽視的隱性病因。剩下的病因前面有提過，這裏就不重複了。

把所有的病因介紹完，喜歡思考和探索的媽媽可能已經開始仔細思考我家寶寶會不會是哪種哪種蕁麻疹。那有些家長說我工作非常忙，陪伴孩子的時間不多，那怎麼從那麼一大堆原因里找病因啊？

這裏崔醫生提供一個相對簡單的思路幫助家長們分析一下：我們可以從寶寶蕁麻疹發作的模式來思考，每次發作的時間在特殊的儀式后嗎？比如吃飯（正常飯量還是吃大餐后）、運動（這個運動有沒接觸水）、洗澡等等，發作頻率在某個季節、天氣特別多嗎？

還是在前往某個特定的地點（比如公園、幼教中心、家裡的某個角落或者房間）？還是在某個具體的身體部位（比如褲頭、襪子頭、捲起來的袖口、戴首飾的位置）？每次蕁麻疹發作的前中後期有沒有發燒感冒拉肚子的現象？

如果您發現某個特定的模式，嘗試去改變寶寶相關的日常生活習慣，看看孩子的癥狀有沒有改善。如果有改善，那祝賀您，您已經找到蕁麻疹的病因並且有了解決這個頑疾的方法。還有些家長說我還是很忙，而且記性不好，觀察力也不強，那咋辦？那隻能把孩子帶來專科醫生處，讓專科醫生幫您慢慢回憶，和做一系列的相關實驗和檢查，過程同樣挺漫長的。

3蕁麻疹的治療

下面來簡單說說治療，剛才我說了，為什麼我啰里啰嗦的說了一大堆病因，就是因為無論急慢性蕁麻疹還有物理性、非物理性蕁麻疹，要減少發作次數和發作程度必須要減少或消除刺激因素。比如是炎症感染誘發的就要积極抗炎、抗寄生蟲感染等等，是過敏引起的就需要逃避過敏原。

無論做了什麼措施寶寶的蕁麻疹還是發作了，那醫生能做的就是用藥控制。最常見的口服藥物是抗組胺藥物，我們首先要明白的是，所有的治療蕁麻疹的藥物都是控制癥狀藥物，而不是根治藥物，疹子反覆長期存在的話，如果嚴重影響病人生活質量，那就要吃一段時間，然後逐漸減量最後停葯。要是癥狀持續時間不長，那就短時間吃。首選的口服藥物是抗組胺藥物，抗組胺藥物有哪些呢？

在我公眾微博里有相關詳細介紹，各位家長可以回顧再看看。這類藥物有三代。目前醫生首選使用的是二代抗組胺藥物，比如西替利嗪、氯雷他定或者三代的地氯雷他定。單用二代效果不佳的時候可以聯合第一代抗組胺藥物使用。對於嚴重的蕁麻疹或者伴有喉頭水腫的，可能需要使用到糖皮質激素。

很多家長聽到激素這個詞很是恐懼，雖然激素有很多副作用，但是短期使用的話副作用相對來說非常少，而激素強大的抗炎、抗過敏的作用可能很多家長並不知道，在重症蕁麻疹的治療關鍵時機，激素的使用能大大緩解病情和降低過敏對身體的損害。

最後一個搶救用藥是腎上腺素，一般用於急性蕁麻疹伴過敏性休克或者嚴重的蕁麻疹伴有血管神經性水腫，這個葯不是常規用藥，只有在蕁麻疹併發過敏反應危及生命的時候才使用。

在國外有適合家庭急救或病人自救使用的簡易版腎上腺素針，俗稱腎上腺素筆—Epipen，當病人進食或接觸某種過敏原突發嚴重過敏反應比如喉頭水腫、過敏性休克早期的時候可以迅速使用，爭取寶貴時間挽救生命。但非常可惜的是在國內目前還沒批准上市，所以孩子或家人發生嚴重過敏的時候，唯一的選擇是急診就醫。

4需要看醫生的蕁麻疹

那什麼情況下蕁麻疹發作需要看醫生呢？這也是很多家長會問的一個問題。前面說到過，因為很多媽媽沒接觸過蕁麻疹，看見短時間內寶寶皮膚紅了一大片或者臉腫了、鼻子、嘴唇腫了會覺得很害怕，這確實能夠理解的。

但是大部分的蕁麻疹無論是急性的還是慢性的會在1天內自行消退，所以耐心等待，用冷毛巾冷敷疹子，適當塗抹一些止癢藥物比如爐甘石洗劑等等，或者生活在國外的寶寶在醫生推薦下使用抗組胺藥物軟膏外塗也是可以的。下面這些情況就需要就診治療了。

1、 蕁麻疹反覆發作超過6周；

2、 進食或接觸某種食物、動物、化學物品、化妝品后出現全身大面積蕁麻疹或者身體某個部位出現明顯腫脹或者功能障礙，什麼叫功能障礙？就是說比如嘴唇腫了說話受影響、手掌手指腫了曲不起來、拿東西不方便了，腳掌腫了走路不舒服或孩子不願意走動了。

3、 進食或接觸某種食物、動物、化學物品、化妝品后孩子出現以下一種或多種癥狀者：頭暈、心悸、胸悶、臉色蒼白、呼吸急促、劇烈腹痛嘔吐、煩躁等。

4、 孩子的蕁麻疹的形態和顏色和他以前經常發作的不一樣了。

上面這個圖表显示的是蕁麻疹的嚴重程度評估，各位家長可以根據圖表評估自己寶寶蕁麻疹的程度，中-重度蕁麻疹建議就診處理。

今天和各位講了蕁麻疹的啰啰嗦嗦一大堆，可能大家還需要時間慢慢消化，這裏我需要總結一點就是雖然過敏很可怕，但畢竟發病率非常低，剩下的可能是漫長而反覆的慢性蕁麻疹，雖然病因分析很困難，但我們還有50%的機會找到治療的方法，正規的專科治療還是對病情有很大的幫助的，相反把時間和精力放在追求各種偏方上反而耽誤了病因的觀察。

最後謝謝大家閱讀，下次再見

本文為崔詠望醫生的原創文章，部分圖片來源於網絡，轉載請聯繫微信號WAVER4獲取授權

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