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什麼是肩袖損傷？ 

肩袖又叫旋轉袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱複合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，後方為岡下肌腱和小圓肌腱。這些肌腱的作用包括完成肩關節旋內，旋外和上舉活動，同時起到將肱骨頭穩定於肩胛盂上，維持肩關節的穩定性。

肩袖是包繞肩關節周圍的4條肌肉，在肩關節的正常生理活動中起重要的作用。當外傷、骨刺增生導致肩袖損傷或發生退變時，肌腱會發生水腫和炎性改變，甚至產生斷裂，從而導致肩關節的疼痛、力弱以及活動受限。這類病症統稱為肩袖損傷。

?肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成：

肩袖損傷的病因

肩袖損傷多見於40歲以上男性，如為青年人，絕大多數伴有嚴重外傷史。目前肩袖損傷的病因主要有兩個，一個是外源性的机械性撞擊，即肩峰下撞擊下導致肩袖損傷；另外一個是內源性退變導致肩袖損傷，還有血運影響以及創傷所致肩袖損傷。

很多人認為肩袖損傷肯定是創傷引起的，這種是不正確的觀點。肩袖損傷既可以是急性創傷造成，也可由於反覆的勞損引起。前者主要發生在年輕人在運動中肩部着地，造成肩袖損傷，占年輕患者的很大一部分，當然很多年輕的肩袖損傷患者也會因先天性的肩峰形狀異常而導致，可沒有外傷史。

而中老年人常由於肩袖退行性改變、質地變脆引起，通常沒有明顯的外傷史，一般發生於慣用肩，而肩周炎常發生於非慣用肩。

肩袖損傷與肩周炎的區別

不少人甚至普通骨科醫生都常常誤認為肩痛就是肩周炎，這是一個誤解。事實上，肩痛最常見的原因是肩袖損傷，占所有肩痛患者的40—60%以上。

肩周炎是肩關節的周圍軟組織發生損傷而引起的廣泛性無菌性炎症，與肩部不活動僵硬等有關，多發於50歲左右，所以又稱為“五十肩”，其主要表現為肩部全範圍的疼痛，疼痛面積大，且難以指出明確的疼痛部位，用手掌蓋住疼痛區域可以感覺“舒服”（Palm Sign）；肩關節與手臂各個方向的活動均受限。

而肩袖損傷是由於肩關節骨刺、退變或外傷后導致的肩部肌肉組織特別是崗上肌的急慢性病變，表現為無力，疼痛部位局限、可以用手指處痛點（Finger Sign），肩的活動範圍基本正常。

肩袖損傷的診斷

臨床表現：

?肩關節疼痛，伴抬舉無力，夜間患側卧位疼痛明顯加重。疼痛分佈在肩關節前方和三角區，患側肩關節外展、上舉困難。

?體查可見患側肩關節前方與大結節間隙壓痛，活動時可聞及或觸及關節內摩擦音，疼痛弧試驗陽性，肱骨大結節與肩峰撞擊試驗陽性。

?疼痛弧試驗陽性：

囑患者肩外展或被動外展患肢，當外展到60°～120°範圍時，岡上肌腱在肩峰下摩擦，肩部出現疼痛為陽性徵。

?肱骨大結節與肩峰撞擊試驗：

具體方法為用手向下壓迫患側肩胛骨，並使患肩上舉，使肱骨大結節與肩峰撞擊而出現疼痛。

疾病診斷

在肩袖損傷的診斷中，需要根據病史詢問、認真的體格檢查，以及影像學輔助檢查進行綜合分析，這裏不展開講。 

肩袖損傷分期

Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期：

?I 期為年齡<25 歲，病變可逆，活動時肩痛到活動期間痛，肩峰上區點狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時疼痛加重；

?Ⅱ期為年齡25～40 歲，反覆創傷引起慢性肌腱炎，持續性肩痛，常於夜間加重，體征與I 期相似但更重；

?Ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40 歲以上，病史長，可以輕度肩痛到嚴重肩痛，夜間為甚。

肩袖損傷治療選擇

手術治療適用於完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者

肩袖手術后康復治療

（1）第一階段為0-3周，以期達到最大限度的保護，保護手術的修復部位，減輕疼痛炎症反應，逐漸使得肩關節活動度達到外旋45°-內旋45°，前屈120°，改善肩胛及遠端的肌力和活動度。

方法包括：鐘擺練習，每天3-6次10-20分鐘的冷療。

冷敷痛區，3~6次/天，每次20—30分鐘。

?鐘擺練習：手撐椅面，彎腰90度，上臂隨身體以順時針方向環形旋轉10次,之後逆時針旋轉10次，每日練習3次。

?肩部冰囊

?術后第1天，開始進行被動活動肩關節前屈和體側外旋，術后3-4天開始進行被動活動肩關節外展、內旋及外展外旋

肩關節前屈：患者應平卧於床上，伸直患側上臂，健側手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側手用力使患肢盡可能上舉達最大角度，並在該角度維持1分鐘。

肩關節體側外旋：患者平卧床上。患側肘關節屈曲90°並緊貼在體側。健側手用一根木棒頂住患側手掌。在維持患側肘關節緊貼體側的同時，儘力向外推患側手，達到最大限度時同樣維持1分鐘。

肩關節外展：患者應平卧於床上，雙手持一木棒於體前，健側向患側推，使患側上肢貼於床面，肩關節展開，達到最大限度時同樣維持1分鐘。

肩關節外展外旋：患者應平卧於床上，患側肘關節屈曲90°，肘不必緊貼於體側，患側肩關節盡可能外展，90°以內，90°為最佳，健手患手均握木棒一端，健手儘力向外推患手，注意上臂不可離開床面，達到最大限度時同樣維持1分鐘。

肩關節內旋：患者站立位，患肢背在背後，而健側手背在腦後。兩手分別握住一條毛巾的兩端。患肢不用力的情況下，由健手通過所握的毛巾儘力將患手向上拉，達到最大限度時維持2分鐘。

?術后2周拆線後進行三角肌等長收縮訓練：分別鍛煉前、中、後部，均為3次/天，5~10個/次。

等長收縮：肌肉在收縮時其長度不變而只有張力增加，這種收縮稱為等長收縮，又稱為靜力收縮。

三角肌等長收縮訓練：患者平卧床上。患側手握拳，肘關節屈曲90°並緊貼在體側。在保持身體、肩關節、上肢位置不動的前提下，進行前方，外側，后側的抵抗訓練，抵抗物可為床，健手及牆面等。

（2）術后第二階段的康復是4-7周，目標是保護手術修復部位，減少疼痛/炎性反應，使前屈、外旋的活動範圍達到全範圍，改善肩胛周圍肌力和穩定性，改善肩肱節律和神經肌肉控制。
訓練包括：仰卧位體操棒前屈、內外旋訓練；前屈活動範圍正常后，開始拉力器訓練；關節鬆動術；等長收縮練習；等張收縮練習。

?關節鬆動術

（3）術后第三階段的康復是早期功能和肌力的增強，這個時間段是在7-12周。

措施包括Ⅲ、Ⅳ級關節鬆動術，防止關節囊緊張導致肱骨頭上移；肩袖等張肌力練習；仰卧位到坐位的肩關節主動前屈練習；肩關節節律性穩定性練習；閉鏈控制能力練習；肩帶等張肌力練習。

（4）第四階段的康復訓練，是14-19周，使肌力與柔韌性達到正常水平，改善神經肌肉控制，使全範圍的肩肱節律正常。

治療措施：繼續肩帶肌和肩袖肌的等張肌力練習，包括前鋸肌、背闊肌、斜方肌的訓練俯卧抬臂及對角線練習；關節囊的鬆動技術；水平面以下的往複運動練習。

（5）第五階段的康復訓練，是20-24周，最大限度的提高柔韌性、力量、神經肌肉控制，提高雙上肢的協調能力。繼續肩帶及肩袖肌肉組織的等張肌力練習，柔韌性及穩定性的強化練習，水平面以上的功能性往複運動，投擲能力訓練。

康復的進程可以根據手術技術、修復組織的條件、撕裂的大小和部位，進行調整。

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自身脂肪填充已經是一種安全的有效的身體塑形的手段。

在面部輪廓的改善，太陽穴凹陷，頰部凹陷(縮鰓)，豐蘋果肌，眼部凹陷的填充，及臀部的填充。

自身脂肪填充和人工材料的填充比較優勢

1.玻尿酸一般是維持時間短一般8個月左右。由於是人工材料，呈現透明狀，注射過淺過多往往導致有皮膚的透明感，出現所謂的黑眼圈等。加上人工材料可能出現一定過敏等不良反應，加上費用貴，膨體硅膠往往出現人工材料的不良反應。質地硬，出現注射材料的輪廓等。

2.自身脂肪，不用擔心安全性，其注射脂肪成活后，和自身的肉的顏色質地手感完全一致。其他部位脂肪抽吸有助於塑形。
目前隆鼻下頜等都正朝着自身顆粒脂肪注射，因此脂肪注射是一種有效的顏面身體塑形手段。

因此脂肪注射是很有講究的

1.強調脂肪的有效活化 盡量將雜質剔除(血液,膠元成分,碎裂的細胞等)及破碎的脂肪(成油狀)

2.強調多層次注射,要想脂肪成活必須有充分的血運來保證脂肪接觸周圍的血液.因此多隧道,多層次的注射是保證脂肪成活的關鍵

3.手術后的按摩是促進血運建立的有效方法

顆粒脂肪注射身體塑形  顏面的自身脂肪注射   包括面部年輕化手段，法令紋過深，眉間皺紋。蘋果肌的注射，淚溝的填充。太陽穴的凹陷填充，頰部的凹陷(縮鰓)隆鼻豐額隆下頜的注射。自身顆粒脂肪注射豐胸，豐臀。

手術案例

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唇齶裂患兒術前注意事項： 

1.三個月的寶寶若需接受預防接種，時間以手術前後兩星期以外為宜。

2.手術前避免感冒，假如有發燒、咳嗽、流鼻涕、喉嚨發炎、口腔感染（鵝口瘡）、長疹子、牙齒痛、腹瀉等現象，先請相關醫師進行診治，確定可以手術才住院，否則應安全考量為主，取消手術日期，另外再與手術醫師約定時間。

3.禁食：禁食時間需手術配合，禁食期間禁止進食、喝開水。

母乳餵食宜注意下列事項：

1.母親需保持愉快的心情。

2.雙手洗乾淨，清潔乳房及乳頭，按摩之後再餵食，主要目的是幫助乳汁流出。

3.採取舒適的姿勢，以坐在有扶手的椅子上為佳。

4.哺乳餵養時媽媽可以用手指握住唇裂縫隙處，幫助吸允。

奶瓶餵養注意事項：

1.選擇可擠壓的、塑膠制的奶瓶，藉此幫助吸吮力較差的寶寶進食。

2.選擇較大、較柔軟的奶嘴,   開口以Y或十字形為佳，當開口受到壓迫時，奶嘴口才會打開，寶寶比較不會嗆到。家長可以使用帶有排氣孔及節流器的“唇齶裂專用奶瓶奶嘴”，以方便餵食。

3.控制牛奶流速，以奶瓶倒立時能讓奶水一滴接一滴地流的速度為主。

餵奶注意事項：

1.奶嘴應該朝向完整的唇側和上齶方向，千萬不要朝向裂開處。

2.寶寶須抱45度或面對餵食，請勿平躺餵奶，以避免牛奶流入鼻腔或嗆到。

3.寶寶容易吞入大量空氣，所以需要分次餵奶。在中間暫停的時候，要輕拍背部，幫助打嗝，以避免吐奶。

4.餵奶后可俯卧或右側睡，主要是為了幫助消化，而且可防止牛奶溢出時不慎嗆到。

5.餵奶完畢除了再喂開水之外，亦可使用沾開水的棉花棒清洗鼻孔、齶部、舌頭及牙床，如此可避免因奶垢堆積，造成口腔感染。

6.餵奶時乳汁從鼻部反流出來是正常現象，不必過於驚慌，只要暫時停止餵食，等寶寶咳嗽或打噴嚏后再繼續餵食。

7. 拍背方法：可將寶寶直放在肩上或抱直坐在媽媽的腿上，一手由腋下托住，固定頭部，使頭側向一邊而身體向前傾，再輕拍背部，幫助打嗝。每次餵奶的時間不應超過半小時。

手術后的注意事項：

1.增加舒適的方法：回病房后可使用溫毛巾擦臉，取出臉上消毒液和血跡，當天也可以擦澡或沐浴。

2.痰液處理：為減少麻醉后痰液堆積，導致寶寶吐奶或感覺不舒服，可於剛回病房或餵奶前給予拍痰。成年患者則由家屬每兩小時給予叩背，促進痰液咳出。

3.口腔衛生：寶寶剛回病房時，由護士小姐使用口腔棉花棒清楚口內血水和粘稠痰液。在每次餵奶后需喂喝開水，以保持口腔衛生。假如是大朋友，可由家屬給予冷開水漱口，減輕口腔內的血漬和血腥味。

4.手術后發高燒的處理：

洗溫水澡或是溫水擦澡。

睡冰枕。

服用醫師開的退燒葯。

不要穿太多或太厚的衣服，須調節被蓋。

唇裂手術的照顧重點

1.可以採取仰卧或側卧位，避免摩擦傷口。

2.一般是在返回病房時或是睡醒后餵奶比較適合。不論原先是喂母乳或是使用奶瓶餵食，可繼續採用本來的哺喂方式，溫度按照平常的習慣即可。

3.每次進食后，使用棉棒沾生理鹽水或煮過的冷開水清洗傷口，然後再塗上抗生素藥膏，以避免感染。

4.拆線時間大約在手術后五到七天。醫師將視情況教導貼美容膠布和按摩等方法，以預防疤痕突出。

齶裂手術的照顧重點

1.可採用俯卧或側卧位，以方便口內痰液或分泌物流出。

2.進食先從流食（如：牛奶、果汁、湯、冰淇淋、奶昔等）開始，然後是軟食（如：稀飯、麵條、蛋糕、果凍、馬鈴薯泥、果泥等），最後才是普通飲食。進食時，宜使用杯子、湯匙、特製的塑膠瓶、醫院的喂葯滴管、奶瓶等餐具。

3.傷口在口腔里，不用拆線。

4.每次進食后及睡前需以刷牙、漱口的方式，保持口腔清潔衛生。

5.不要讓幼齡兒童把尖銳物放入嘴巴內，也不要喝刺激性飲料或食物（如：汽水、可樂、辣椒、胡椒、煙、酒等）。

6.術后避免大聲哭鬧、尖叫，但是可輕聲說話。

7.住院中若有持續性的咳嗽現象，須告知醫護人員。返家后出現此類情況，應就醫處理。

牙槽突裂手術的照顧重點

1.飲食類別可包括流質飲食、軟食及普通飲食，醫師將按照實際情況指示飲食種類。進食時，可使用一般的餐具（如：杯子、湯匙、碗筷等）。

2.良好的口腔衛生，是預防感染的首要條件，每餐后及睡前，須以兒童用的軟毛小牙刷刷牙，每二小時用稀釋過的漱口水或冷開水漱口。

3.手術部位的腫脹是正常現象，大約持續一星期左右。可先利用冰敷二至三天來防止繼續腫脹，再改用濕熱敷來消腫。

4.取骨處傷口應保持乾燥，一星期之後可全身洗澡。患者務必注意個人衛生！

5.做雙側牙槽突植骨手術者，四至六周內勿用門牙咬食物。

6.避免用力擤鼻涕，可用濕棉花棒清潔鼻孔內分泌物

正頜外科手術的照顧重點

1.吃流質或軟質食物約四周。

2.術后將插有呼吸管子，當日方便吸痰，隔日移除。之後便可翻身、拍痰。

3.需多拍痰，避免痰液堆積造成發高燒和咳痰的現象，以減少不舒服。

4.術後頭三天採用冰敷，三天後改濕熱敷，以減輕臉部腫脹。臉部全部消腫，一般約需四星期。

5.保持口腔衛生很重要，務必確實做到。請以兒童軟毛小牙刷沾牙膏刷牙，一天至少四次且合併沖牙機使用，每兩小時再配合稀釋的漱口水漱口。

6.手術時因上下牙齒以鋼絲固定，故剛開始的溝通方式可使用紙筆，否則仍可說話。

7.止痛方法：手術當日可注射止痛針。若可進食，就可服用止痛葯。

8.住院天數大約是四至五天。

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走在時尚前沿的美女越來越喜歡自拍，走到哪拍到哪，還習慣用美顏，但是在拍照時經常會抿嘴，嘟嘴或者戴口罩，別人都以為是在扮可愛，其實只有了解的人才明白！真相是不能露牙笑！！

關於牙齒正畸我們腦中會有一堆問題，但牙齒正畸是一個慢過程，需要慢慢來。

正畸初期會疼嗎？

牙齒不整齊，影響各個形象，想去做牙齒矯正，最怕的就是矯牙過程中的疼痛，尤其是一些對痛覺敏感的人來說，最關心的就是痛不痛了。

其實，矯牙后疼痛是身體正常反應，多數人3天內可緩解，不必太過擔心。

記得定期複診哦

首先，如果矯正拔牙后未按期複診，拔牙的間隙會變小，牙齒的咬合關係變亂。

如果不定期複診，醫生也就不能知道矯正的進展狀況而相應採取一定措施，延誤調整治療的最佳時機。

正畸過程注意飲食

一，過硬的食物在矯正牙齒過程是忌諱的，如冰塊、堅果、硬餅乾、甘蔗、硬糖果、膀蟹、龍蝦殼等。

二，太粘的食物，如牛奶糖、麥芽糖和一些餅乾之類的食品，口香糖則應咀嚼無糖成分的。

三，太大的食物，如蘋果和梨等應切成小片，方可進食。當然，為避免齲齒，矯正期間的甜食應盡量減少，而牙齒移動的過程中，骨的代謝增加，應注意鈣質的攝取等。

正確使用矯正器

如果不按照醫生的要求進行，很容易發生意外事故。例如：口外弓使用時不按照醫生要求做，就有可能刺傷口腔，所以安全牙齒矯正必須要正確使用矯正器。

正畸過程中保持口腔衛生

正畸期間保持口腔衛生很重要：戴用矯治器之後，食物比較容易積存在托槽、結紮絲和弓絲之間，細菌就利用這些食物碎屑進行繁殖和代謝.

產生各種代謝產物如有機酸和毒素等，有機酸可以使牙齒脫礦，毒素則可以引起牙齦炎症。時間一長各種病症就出現了。

因此，在矯正牙齒期間保持口腔衛生。

最後希望大家都擁有一嘴整潔的牙齒

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各位全科醫師朋友，大家好！

最近我又恢復睡前閱讀的習慣了，這一次讀的是《醫學史》，而上一次睡前閱讀是幾年前反覆閱讀了一本《世界宗教史》。

我一直認為醫學是一個“猜”的過程。醫生通過病人的主訴、現病史、家族史、個人史以及體格檢查去“猜”可能的疾病，然後有針對性地做輔助檢查以證實自己的“猜測”。“猜”對了固然可喜，“猜”錯了就重新“猜”。實在“猜”不出來就轉診請專家會診。這個過程和猜字遊戲是一樣一樣的。前一段時間接觸到一名人工智能的專家，他說人工智能的自我學習方式也是這樣。我認為這就是是學習的基本方法。

OK，讓我們猜一猜下面的圖片說的是什麼？

這是一張古代秘魯人頭像，醫學史家認為這人有病，猜猜什麼病？（猜錯正常，猜對沒獎勵哈）

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今天跟大家聊聊肩周炎。

肩周炎也稱肩關節周圍炎，是關節囊和關節周圍軟組織的一種退行性炎症性疾病，以四十至六十歲年齡發病較多，故有“五十肩”之稱。女性發病率高於男性。起病往往無明顯誘因，常為單側發病，亦偶有雙側同病者。本病多見於體力勞動者，如得不到有效的治療，有可能嚴重影響肩關節功能活動。本病病程較長，可達數月，嚴重者可達1到2年。

肩周炎在中醫學上，稱為“漏肩風”，“凍結肩”，“肩凝症”屬痹證或傷筋的範疇。

肩周炎的臨床癥狀主要分兩大類型：

寒邪偏盛型，主要癥狀是起病急驟，疼痛較劇，痛有定處，遇寒痛增，得熱痛減，關節活動不利，局部皮色不變，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。

濕邪偏盛型，肩部酸痛重着，稍見腫脹，痛有定處，兩手沉重，肌膚麻木不仁，肩關節活動不便，苔白膩，脈濡緩。

中醫認為肩周炎主要涉及手三陽經筋及手太陰經筋，與氣血不足，外感風寒濕邪及外傷勞損有關：

一，氣血不足。年老體虛或因勞累過度而導致肝腎精虧，氣血不足，筋失所養，血虛生痛，久之，則筋脈拘急而不用。

二，外感風寒濕邪，久居濕地，風雨露宿，夜寐露肩當風，以致風寒濕邪客於血脈筋肉。在脈則血凝而不流，脈絡拘急而疼痛。寒濕之邪淫溢於筋肉則屈而不伸，痿而不用。

三，外傷筋骨，跌仆閃挫，筋脈受損，瘀血內阻，脈絡不通，不通則痛，久之，筋脈失養，拘急不用。

中醫如何有效治療肩周炎的？針灸取哪些穴位？

肩周炎患者很多，除了吃藥以外，適當的做一些針灸。以肩周圍取穴，肩髃，肩髎，肩臑，阿是穴為主，曲池，外關透內關等配穴治療效果都非常好，基本上半月全愈。

對待肩周炎，除了治療，要堅持做好這一件事！

除針灸按摩治療外，功能鍛煉對加速疾病的痊癒很有幫助，應堅持不懈地進行，大多數人往往對功能鍛煉不予重視，常因怕痛而不敢活動肩關節，結果局部組織血液緩慢，代謝降低，滲出增加，而發生水腫粘連，最終使肩關節的活動更加受限。不堅持進行有效的功能鍛煉，你可能永遠無法擺脫肩周炎！

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※得皰疹,不是我的錯 

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帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）俗稱“纏腰龍”。是皰疹病毒侵犯神經，引起該神經支配區疼痛及皮膚皰疹為特徵的一種疼痛性疾病。多發生在胸部，其次是頜面部，腰腿部也可累及。急性帶狀皰疹臨床治癒后持續疼痛超過1個月者定義為帶狀皰疹后遺神經痛（PHN），是困擾中、老年人的頑固性痛症之一，其持續時間短則1～2年，長者甚至超過10年，如無有效的疼痛控制方法，一般病史均長達3～5年。患者長期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不僅情緒低落，生活質量低下，而且工作和社交能力降低甚至喪失。此外，與急性帶狀皰疹不同的是，帶狀皰疹后遺神經痛患者常合併有心理異常因素。由於長期劇烈的疼痛折磨，患者的心理負擔沉重，情緒抑鬱，對生活失去信心，多數有自殺傾向。

一、發生機制

   帶狀皰疹后遺神經痛的發病機制目前尚不完全清楚。曾有人對受損皮膚行組織活檢發現，在早期可有粗神經纖維變性，後期細的神經纖維也可發生變性，局部神經纖維的總數減少，而且以粗神經纖維的減少最為明顯，因而推測帶狀皰疹后遺神經痛的發生，可能是由於正常神經衝動傳入形式的改變，與粗神經纖維的中樞抑製作用喪失后，二級感覺神經元興奮增高呈癲癇樣放電。此外還可能與治療不及時、患者的抵抗力或免疫力極度低下、患者的特異體質、神經細胞受損后變性及遭受慢性刺激等因素有關。

二、臨床表現和診斷要點

（一）臨床表現

1．急性帶狀皰疹臨床治癒1個月後患區仍存在持續或發作性劇烈疼痛；患區範圍內可見明顯的色素沉着改變。

2．患區有明顯的感覺和觸覺異常，大部分患者表現為以對痛覺超敏為特徵，輕輕觸摸即可產生劇烈難以忍受的疼痛；部分患者以感覺功能減退為特徵，觸痛明顯。

3．疼痛的性質   以自發性刀割樣或閃電樣發作痛或持續性燒灼痛為主，大多數患者疼痛程度劇烈難，以忍受。極個別患者缺乏典型的神經痛。

4．由於對劇烈疼痛的恐懼，患者的心理負擔沉重，情緒抑鬱，甚至對生活失去信心和有自殺傾向。

（二）診斷要點

1．急性帶狀皰疹臨床治癒后持續疼痛超過1個月或既往有急性帶狀皰疹病史。
2．有明顯按神經支配區域分佈的感覺、痛覺、觸覺異常，局部可有色素改變。
3．疼痛的性質為自發性刀割樣或閃電樣發作性痛或持續性燒灼痛、緊束樣疼痛。
4．患區內有明顯的神經損傷后遺癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動或其他不適感。
5．患者心理負擔沉重，情緒抑鬱，甚至對生活失去信心，有自殺傾向。

（三）分型

   根據患者疼痛的性質和臨床表現可進行臨床亞型的診斷：

1．激惹觸痛型   臨床表現以對痛覺超敏為特徵，輕輕觸摸即可產生劇烈難以忍受的疼痛。
2．痹痛型   臨床表現以對淺感覺減退和痛覺敏感為特徵，伴有觸痛。
3．中樞整合痛型   臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現，以中樞繼發性敏感化異常改變為主要特徵。

三、臨床治療

   首先應該強調，帶狀皰疹后遺神經痛的臨床治療及結果是非常複雜和多變的，至目前為止仍然沒有任何一種方法能夠滿意緩解疼痛，只有採用合理的綜合治療方法，才能在臨床上有效緩解患者劇烈的疼痛，改善患者的生存質量。

（一）藥物治療

1．神經妥樂平  是一種治療帶狀皰疹后遺神經痛較新和療效較好的藥物。為牛痘疫苗接種家兔皮膚組織后的提純精製液，不僅對神經系統和免疫系統細胞功能的修復具有促進作用，而且還具有止痛作用。可口服和靜脈應用，靜脈點滴：3.75U，2次/d，連用14d；口服8U，2次/d，疼痛消失后停用。

2．B族維生素   常用的有維生素B1、B12，可以長期應用。

3．抗抑鬱葯   帶狀皰疹后遺神經痛患者多有煩躁、焦慮、抑鬱癥狀，應用抗抑鬱葯常能減輕疼痛。以三環類抗抑鬱葯較常用，如阿密替林10～20mg，2～3次/d或每晚50～75 mg，1次頓服，最大劑量為150mg/d。效果不佳時可與吩噻嗪類藥物或氟奮乃靜（1mg，2～3次/d）合用。長期應用應注意此類藥物對肝、腎和血液系統的損傷，偶爾可誘發癲癇，需加以注意。

4．吩噻嗪類藥物   具有輕度鎮痛作用，其鎮痛作用可能與其能夠降低網狀結構上行的激活作用、鎮靜、抗組胺和降低肌張力等有關。如氯丙嗪100～150mg/d（注意：氯丙嗪應用劑量過小時，僅可增加疼痛及產生憂鬱癥狀，中等劑量才具有鎮痛作用）。據報道，大劑量短療程應用氯普噻噸可使疼痛長時間解除，方法為200mg/d，連續應用5d。

5．鎮痛葯   常用中樞性鎮痛葯，如曲馬朵或奇曼丁0.05～0.2，1次/12h，最大劑量每日不能超過0.4；非甾類抗炎葯，如阿司匹林 50mg，2次/d；莫比可 7.5 mg，1次/d；亦可試用多瑞吉。

6．糖皮質激素  疼痛區域局部應用氫化可的松對部分患者有效。地塞米松硬膜外間隙用藥對部分年輕患者有效。

7．其他   苯妥英鈉0.1，3次/d，最大劑量不超過0.6/d；卡馬西平0.2g，3次/d；或與抗抑鬱葯合用。中樞性肌肉鬆弛葯氯苯氨丁酸45～100 mg/d ；抗精神病葯哌咪清1～8 mg/d；此外0.1%～0.2%普魯卡因鹽水500ml靜脈點滴也有效。

（二）神經毀損治療

   適用於經保守治療無效的頑固性帶狀皰疹后遺神經痛患者。可根據疼痛部位的不同，選擇性地毀損疼痛傳入神經，以達到長期緩解疼痛的目的。常用的神經毀損藥物有：無水乙醇、5%～8%苯酚甘油；治療方法有：周圍神經毀損治療、交感神經毀損治療及交感神經毀損治療。

1.周圍神經毀損術  適用於胸腹部帶狀皰疹后遺神經痛。主要行肋間神經和胸椎旁脊神經根毀損術。
   周圍神經毀損治療的適應範圍廣，對體質差和不能耐受脊神經后根毀損治療的患者亦可適用。但對阻滯點及其附近有感染、局部麻醉葯過敏者應禁用。該治療有引起氣胸、局部血腫、全脊髓麻醉、局部麻醉葯中毒、血壓下降等可能，故應謹慎操作。

2.脊神經后根毀損術  適用於經普通治療無效、體質較好、能耐受蛛網膜下隙阻滯的頑固性帶狀皰疹后遺神經痛患者。按帶狀皰疹併發疼痛的部位確定穿刺間隙。採用無水乙醇阻滯時，患者取健側卧位；採用苯酚甘油阻滯時，患者取患側卧位。
頸腰部因有頸膨大和腰膨大的存在，治療時有損傷前根造成一側上肢或下肢癱瘓的危險，故在治療前應向患者及其家屬說明利害，並簽手術同意書。同時對下列患者應作為禁忌或應慎用此法：①全身情況差，不能耐受蛛網膜下隙阻滯者。②疼痛可以用藥物或其他方法緩解者。③疼痛範圍特別廣泛者。

3.半月神經節毀損術   適用於顏面部頑固性帶狀皰疹后遺神經痛患者。採用前入路或側入路，在X線監視下將穿刺針緩慢刺入卵圓孔，當穿刺針有腦脊液流出，注入造影劑進行三叉神經池顯影或拍攝X線片定位，證實穿刺針的針尖確切位於卵圓孔時，即可確認穿刺成功，在回吸無血后首先進行試驗性注射，然後注射無水乙醇或5%～8%苯酚甘油。
   根據毀損神經的不同，使用苯酚甘油的總劑量亦不同，一般根據阻滯效果確定具體劑量。目前三叉神經池苯酚甘油注射最大劑量尚無統一標準，Arias認為毀損三叉神經眼支為0.1ml，同時毀損眼支和上頜支為0.25ml，同時毀損上頜支和下頜支為0.3ml，3支同時毀損阻滯為0.4ml。
由於半月神經節毀損治療有引起阻滯區感覺缺失或異常、眩暈、咀嚼困難、第3、
4、6、7腦神經損傷及同側失明等可能，故在阻滯前、中、后應注意以下幾點：①術前向患者及其家屬交代術中、術后可能發生情況，並簽手術同意書。②確定穿刺成功后，穿刺針針頭的位置要保持固定，否則可能造成效果不佳或發生嚴重不良後果。③對採用其他治療方法可緩解疼痛、有精神失常或不能合作的患者應禁用或慎用。④治療結束后應觀察一段時間方可離院，以免以外發生。

（四）交感神經毀損術

適用於伴有明顯交感神經性疼痛的帶狀皰疹后遺神經痛。

四、心理治療

   心理治療從廣義上來說，包括患者所處的環境和生活條件的改善，周圍人的語言作用，特殊布置和心理醫師所實施的專門心理治療技術等。狹義的心理治療則是指專科醫師對患者所實施的心理治療技術和措施。狀皰疹后遺神經痛患者均可伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑鬱、異常人格特性甚至自殺傾向，只有輔以有效的心理治療才能達到臨床目的。常用的心理治療措施有：
（一）暗示療法
包括：支持性暗示療法和解釋性暗示療法。
（二）行為療法
又稱為矯正療法，是臨床醫師專門設計特殊的治療程序來消除或糾正患者的異常行為或生理功能。常用有系統脫敏、厭惡療法、行為塑性法及自我調整法等。
（三）生物反饋
　　藉助於儀器使患者能知道自己身體內部正在發生的機能變化並進行調控的方法，以達到改善機體器官和系統的功能狀態，矯正應激時不適宜反應，而有利於心身健康。

五、其他治療方法

（一）物理治療
如激光、超激光疼痛治療儀等，對疼痛部位及相應病變神經干或神經節進行照射。有時可取得意想不到的效果。

（二）電生理治療
一些常用的電生理方法也已用於帶狀皰疹后遺神經痛的治療，如經皮膚電刺激電刺激（TENS）、經脊髓電刺激（DCS）、經下丘腦電刺激（DBS）鎮痛等。近些年來我國起步也較快，尤其以“HANS”儀（DD波，刺激強度 5～20mA，30min/次，2次/d，10d為1個療程）為代表的儀器在治療中開始應用。由於帶狀皰疹后遺神經痛屬於一類特殊性疼痛，在運用電生理治療過程中如何做到有序和持久，充分發揮機體內部的鎮痛調節機制，以達到臨床上的治療效果，尚有待於進一步的研究。

（三）局部治療
對於局部皮膚激惹癥狀明顯的患者，即激惹觸痛型帶狀皰疹后遺神經痛，可局部使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和NSAIDs類乳劑或膏劑，均能取得一定的治療效果。

（四）綜合治療
我國常用的綜合治療措施包括中醫中藥、針灸、物理治療等治療措施，有時可有效緩解患者的疼痛。

（五）患區后遺癥狀的處理
患區后遺癥狀是指后帶狀皰疹后遺神經痛患者在支配區除了疼痛之外的癥狀，如感覺異常、蟻行感、癢、緊束感、麻木感或不定時抽動及其他不適的感覺等，部分患者有時主述比疼痛還要難以忍受，臨床病程往往與疼痛癥狀並存，絕大部分患者長於疼痛期，臨床上處理起來比較麻煩，因為除了外周神經受損傷外，中樞異常整合機制的涉入也是主要因素。交感神經阻滯有時可緩解癥狀， 部分癥狀可終身存在， 仍是值得我們繼續探討的重要和疑難課題。

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對我們神經內科的疾病來講，幾乎每一個人逃不開要做個頭顱CT或磁共振片子，尤其是我們的中樞神經系統免疫病更是離不開頭顱、頸椎甚至胸椎、腰椎磁共振，經常和患者交流時由於看不清楚片子，影響醫生給出更好、更確切的傾向意見。

今天，我來教大家如何簡單有效翻拍CT或磁共振片子，以便拍出清晰的照片方便醫生做出判斷。

1.在晴朗的天，把片子貼在玻璃窗上，對着陽光，當然，建議避免直接對着太陽，並保持室內光線較外界暗，以加大室內外的光線反差，使得拍攝的圖片明暗適宜；

      2.把CT或MRI膠片放正了拍攝，什麼叫“正了”？就是在片子的每一個小圖像或整張片子上有英文、中文或数字，讓這些內容正立，說明片子就正了【圖1、2、3】。將片子平鋪在玻璃窗上，四個角最好用膠帶（非固體膠哦）固定好，如果沒有膠帶就請家裡其他人幫忙按住片子，把片子鋪平整，不能晃動。頭、頸、胸、腰的片子正確放置方向【圖4、5、6、7】

圖1.頸椎磁共振為例

圖2.通過小圖像上的中、英文或数字判斷正確放置方向

圖3.通過大張圖像上的中、英文或数字判斷正確放置方向

圖4.顱腦磁共振正確放置方向

圖5.頸椎磁共振正確放置方向

圖6.胸椎磁共振正確放置方向

圖7.腰椎磁共振正確放置方向

3.照相機或手機均可拍攝，CT或MRI一大張片子上有很多小圖像，拍照時盡量一個個小圖像地拍。如果能知道那些圖像是有病灶的，可以集中病灶處重點拍，但不是別的圖像就沒有用。神經內科的疾病經常多發，建議磁共振所有序列的所有圖像都要採集。注意拍攝時要禁用閃光燈，手要穩不要抖，有些相機有防抖模式，這時就可以派上用場了。

4.提醒一下，拍攝其它資料選擇光線明亮的地方，拍攝也是要清晰可辨；

5.上傳圖像時，由於圖像數量較多，盡量選擇有Wi-Fi時，盡量上傳原圖，當然，沒有手機流量顧慮的土豪不限。

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類風濕關節炎（RA）是一種以對稱性多關節病變為主的自身免疫性疾病，臨床表現以關節疼痛、晨僵、腫脹、功能受限為主要表現，其關節病變具有侵蝕性，可造成關節強直、畸形，最終導致功能喪失，具有了較高的致殘和致畸性，同時還伴有關節外其他系統及臟器損害。

類風濕關節炎的診斷標準

必要條件包括：1.關節腫痛≥1個，且又臨床、超聲或MRI證據表明為滑膜炎；2.如為未分化關節炎，排除其他疾病引起的關節炎癥狀和體征。滿足2項必要條件，並有放射學典型RA的骨破壞改變者，可確診RA。如不能滿足必要條件，則進入一下評分系統。評分系統分為4個部分：1.受累關節：查體時發現的任何腫脹或觸痛的關節，可通過滑膜炎的影像學證據（MRI或B超）證實為滑膜炎。受累關節分為大關節與小關節，根據受累關節個數分別記為0-5分。2.血清學：類風濕因子和抗環瓜氨酸胎抗體根據其滴度高低分別記為0-3分。3.急性期反應物：CPR或ESR正常或異常分別記為0-1分。4.癥狀持續時間：＜6周記為1分。評分在6分或以上者可以分類診斷為類風濕關節炎。

類風濕關節炎的治療及預后

由於RA目前尚無特殊治療藥物，仍以非甾體類消炎止痛葯、改善病情藥物、糖皮質激素、生物製劑等為主，存在臨床療效不穩定、治療周期長、藥物不良反應多、經濟花費高等不足，再加上RA病程長久，關節癥狀易反覆，且預后較差，因此可以說RA是我國危害最為廣泛、最為嚴重的一種慢性病。目前RA治療的關注點仍然以改善關節癥狀、防止關節變形、恢復關節功能、延緩疾病進展、減少併發症等為主。

經驗小講

治療大法

史大卓教授認為RA在本多為腎虛或肝腎虧虛，病位在骨骼經筋，病邪為風、寒、濕、熱、瘀血、痰濁膠結，“不同則痛”。經筋骨骼失榮亦痛。RA在慢性緩解期以後者居多，治療應以補腎暖肝為主，佐以祛邪，肝腎不虛，溫養經筋骨骼，病邪才不得深伏。急性期多以熱毒、濕熱為主，當急着治其標，以消熱化濕解毒為主，病情緩解后再補肝腎，清除余邪以鞏固療效。慢性緩解期急性發作者，既有熱毒濕熱癥狀，又兼有肝腎虧虛，治療不能一味祛邪，以免傷正致病情遷延，當補肝腎和清熱化濕解毒並施。

病例舉隅

1診：患者近端指關節和膝關節發熱、疼痛、腫脹，關節未變形，舌質暗，舌苔白膩，脈沉細而弦；辨證屬肝腎虧虛，寒濕內阻，蘊而化熱；遂以補益肝腎、清熱化濕、舒筋活絡為治療大法。處方如下：生地30g 白芍20g 知母20g 制附子15g 青風藤30g 夜交藤20g 蒼朮30g 生薏苡仁20g 川牛膝20g 金銀花30g 穿山龍30g 豨薟草20g 當歸20g 紅花10g 雞血藤20g 生甘草10g  14劑  日一劑 分兩次溫服

2診：患者兩周后複診時，關節發熱、疼痛、腫脹明顯減輕，舌質暗，舌苔白膩，脈沉細而弦。處方如下：生地30g 知母20g 白芍20g 制附子15g 金銀花30g 蛇舌草20g 青風藤30g 絡石藤25g 蒼朮30g 生薏苡仁30g 當歸25g 雞血藤20g 川牛膝30g 穿山龍30g 豨薟草20g 生甘草10g 14劑 日一劑 分兩次溫服

3診：服上藥后，關節不適癥狀明顯緩解，病情已經得到控制，舌質稍暗，舌苔膩，脈沉細。處方如下：生地35g 知母20g 白芍20g 制附子15g 金銀花30g 蛇舌草30g 青風藤30g 絡石藤25g 蒼朮30g 生薏苡仁30g 川牛膝20g 當歸20g 紅花10g 雞血藤20g 穿山龍30g 生甘草 14劑，每兩日一劑。

按語：患者老年女性，病情遷延，為類風濕關節炎慢性緩解期，根據患者癥狀、體征、臨床表現，結合舌脈，辨證當屬：肝腎虧虛，寒濕內阻，蘊而化熱；治療當以補益肝腎，清熱化濕，舒筋活絡。所以處方當中以生地、知母、白芍、制附子補益肝腎，金銀花、蛇舌草、蒼朮、生薏苡仁、生甘草清熱化濕解毒，青風藤、絡石藤、川牛膝、當歸、紅花、雞血藤、穿山龍舒筋活血通絡，諸葯配伍，共奏補益肝腎、清熱化濕、舒筋活絡之效。2診、3診當中配伍基本不變，根據患者的體質及其他表現適當調整藥物劑量，效果十分理想。后隨診，患者關節已無不適癥狀，1周服1劑葯即可穩定控制病情，生活質量明顯改善。

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