標籤: 牙齦外露矯正

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

陳怡綺

你最應該了解的幕後英雄

」

人 物 介 紹

·

陳怡綺，1995年畢業於上海第二醫科大學，2008年取得碩士學位。2003年2月至2004年2月，在新加坡中央醫院進修臨床麻醉，2013年5月至8月作為訪問學者在美國兒科排名第二的辛辛那提兒童醫院麻醉科學習。目前任職於上海兒童醫學中心麻醉科，副主任醫師，主攻各類小兒麻醉和麻醉模擬實訓教育。

採訪筆記

這樣一個午後，兩杯茶，兩種職業，一場深談，平和地敘述，以言語傳遞一種更真實且真誠的東西。上海兒童醫學中心麻醉科陳怡綺，手術背後的英雄，透過她的視角，你可以看到麻醉科背後的社會百態。

口述實錄

1不只是”打一針”那麼簡單

唐曄：從業二十年，如何看待”麻醉”？當初選擇麻醉科的初衷是什麼？

陳怡綺：麻醉，是我的一份工作而已，不過，我熱愛這份工作。當初工作都是包分配的，組織把我安排在哪兒，我就在哪兒。

唐曄：那時候，你對麻醉有所了解嗎？

陳怡綺：基本上不了解，只知道”打一針、睡一覺”，這似乎也是現在絕大多數人以及絕大多數非手術科室醫生的理解。

唐曄：所以說，大家都會認為，麻醉是一件比較輕鬆的事情，是可有可無的？說一句很失禮的話，即使是拿紅包，麻醉醫生也是拿不到的吧？！

陳怡綺：對，可有可無到被忽略的程度。比如說，一台手術結束，病人醒來后，首要感謝的是他的主刀醫生，你往往能聽到這樣的話”醫生，你太厲害了，我一點兒都沒感覺到疼痛！”

如果有人會給麻醉醫生送紅包，從內心來講，我是非常感恩的—誠然，我不敢收。我感恩的是，他看到了我這樣一個角色的存在，認可了我的工作。

唐曄：聽起來，麻醉醫生一直處於幕后。

陳怡綺：我們永遠是幕後的。手術開始前，我們早已到場，準備麻醉機器、藥品，然後讓病人安安穩穩睡覺，手術中需要的動脈、靜脈穿刺置管、神經阻滯都在手術開始前做好。整個手術過程，手術醫生在手術台前工作，我們在台後幹活，維護病人的生命安全。其實，我們的緊張程度絕不亞於手術醫生。手術結束后，主刀醫生先行離開，而我們會陪伴病人直到他們完全清醒，送回病房后，我們的麻醉醫生才離開。

唐曄：麻醉醫生需要參与手術的整個過程，都做些什麼呢？

陳怡綺：你想，整個過程中如果病人醒了怎麼辦？動了怎麼辦？心跳快了怎麼辦？心跳慢了又怎麼辦？所以整場手術，我們要一直陪在病人身邊。手術做多久，我們就要陪多久。即便病人醒了，氣管導管拔掉了，由於病人的呼吸可能還沒有完全穩定，我們還是得陪在他們身旁，直至病人的呼吸、血壓及脈搏均穩定了，我們才可以把他們送入病房。可以說，麻醉醫生是第一個進手術室，也是最後一個出手術室的人。

2背後的英雄

唐曄：那麼，麻醉醫生是否也需要與病人溝通呢？或者說他就是個隱形人？

陳怡綺：二十年前，在我剛開始接觸這個職業時，麻醉醫生是不需要和病人溝通的，幾乎是附屬於手術醫生的隱形人。直到約十年前，麻醉醫生需要與病人及家屬談話、簽字，開始正式接觸患者方。到了現在，麻醉也有了屬於自己的門診。對於小兒科，麻醉的門診除了平常意義上的術前訪視，還有一部分很重要的工作就是鎮靜、評估及給葯。由於孩子在做檢查時常常哭鬧不停，為了完成檢查，諸如CT、磁共振，就需要讓他安靜下來，這就是兒科麻醉門診常做的工作之一。

當然，我們與病人的溝通、接觸更多還是術前訪視階段。手術前，我會了解病人的整體情況。例如一個骨折病人，我們要考慮的是，除了骨折以外，是否有其他疾病，比如高血壓、冠心病或其他疾病。這些都是不容忽視的。要知道，僅是骨折不會要人命，但如果說身體某處存在隱患，在手術過程中受到刺激后，完全有可能發生意外。這時候，麻醉醫生就是患者生命安全的最後一道屏障。

唐曄：最近有沒有碰到讓你心煩的手術？或者說某一個手術，可能存在着你也無法判斷的風險？

陳怡綺：大約是在一年前，我曾遇到過一個先天性心臟病的孩子，不到一周歲。當時孩子的生命體征很差，已經哭吵不動了–他得的是肥厚性心肌病合併主動脈瓣下狹窄，需要做一個將主動脈擴張的手術。孩子上手術必須先做麻醉，此時孩子的心臟功能已相當差，而任何一種麻醉葯都是抑制類的藥物，但若選用強心針就好比鞭打病牛，牛或許能再走一段路，可最終還是會倒下。這種手術，麻醉風險、手術風險都是非常大的，尤其是可能在手術之前、麻醉過程中孩子的心臟就不能耐受而出現意外。但是懼怕風險，孩子就可能失去治療的機會。因此，在手術之前，我們需要和孩子家長做一次面對面的深談。

我們將孩子的病情、身體狀況及手術的目的一一詳盡地告訴家長，但往往家長意識不到疾病的嚴重性以及在麻醉過程中可能存在的風險，因此這樣的溝通並不容易。那次談話是我自己去的，當時，我還另約了醫務處的一位領導和心臟科的一名醫生。經過詳細溝通，最後，家屬非常理解，同意簽字后，上了麻醉。

唐曄：最後手術的結果怎麼樣？

陳怡綺：最後手術非常順利，整個麻醉過程是盡在掌握的。事實上，醫生和病患家屬是同一戰壕的，風險是共同承擔的；而我們更需要家屬的理解、信任，共同去戰勝病魔。

3並非”唯手熟爾”

唐曄：在從醫二十年中，你是否有過遺憾？

陳怡綺：如今想來，近兩年的遺憾事兒越來越少了。從毫不知曉麻醉技術，到現在非常熟練地運用麻醉的各項技能。不過，我想說的是，我面對的不是機器造出的產品–產品可以有次品，但面對人，絕對沒有”次品”一說。其實，把”遺憾”換成”不完美”更合適些吧，比如說，給”小胖墩”做靜脈穿刺，由於很難找到血管，經常會失敗，甚至要嘗試幾次才能紮上，這就是所謂的不完美。

每個人都想把工作做得完美，這並非是我個人的見解，我想，基本上所有的醫生都會有這種想法。

唐曄：如果一件事情是一個技術活，我們往往會說”唯手熟爾”，那你覺得，麻醉只是”唯手熟爾”嗎？

陳怡綺：熟能生巧是必須的，但是，麻醉，除了手熟，還需要理論知識的與時俱進。如果純做熟練工，那只是停留在表面上的完美。醫學在發展，就需要不斷跟進最新的醫學進展。

唐曄：你曾經說，麻醉是你吃飯的手藝。

陳怡綺：對啊，要是看作一門手藝，我想麻醉的鼻祖應該是那位名叫威廉·托馬斯·摩根的美國醫生，1846年，他首次採用乙醚作為麻醉劑給病人拔牙，乙醚其實是一種”蒙汗葯”，他用乙醚開放麻醉的方法，整過程中病人吸入了65%～70%的乙醚量，醫生也會一起吸入乙醚。當然，過去沒有麻醉機，麻醉的質控需要麻醉師自己來掌控，比如那時候血壓是手量的，心跳是用耳朵聽的，而現在都有機器來監測，每個人的血壓、心率、氧飽和度、甚至每次呼吸的二氧化碳濃度都能做到實時監測。

4麻醉三大藝術

唐曄：很多時候愛一份工作，就會把它當做”藝術”看待。你覺得，麻醉和藝術有關聯嗎？

陳怡綺：當然有關。其實它可以稱得上是一種美學。試想，當你被陌生人推進陌生的房間，躺在病床上，睜着雙眼望着天花板，心情是不一樣的。因此，當我面對一個病人的時候，會和他聊天，尤其是面對女病人，我會盡可能用溫柔、細小的語言同她講話，其實，這是用一種安靜的方式，排解她內心的緊張。

唐曄：那麼，昨天的手術，你都和病人說了些什麼？

陳怡綺：昨天共做了五台手術的麻醉，其中有三個小患者均有智力障礙，交流很困難。像這類病人，大多是通過撫摸的方式進行交流。你的手拉着他的手，撫摸他的頭，給他溫暖的環境，在這種安慰下，偷偷地給葯，他在不知不覺中進入了睡眠。

每個年齡段的孩子，都有不同的排解方式。2～6歲的學齡前兒童，進了手術室后，陌生的環境讓他們不安，父母的離開更讓他們焦慮。當然，手術室外的父母也焦急萬分，有的父母在離開孩子前已經控制不住自己的情緒。我覺得這樣不好–孩子並不知道接下來要經歷什麼、改變什麼，當他看見親人離開就已接近崩潰邊緣，如果父母再將緊張情緒帶給孩子，孩子只會感覺他賴以生存的天都要塌了，哭鬧會更厲害。而我們更需要的是堅強的父母，給予孩子信心和鼓勵，雖然我也知道要做到這樣很難；這些也有待於我們的改進——增加對家屬的教育宣傳。

7歲以後的孩子，漸漸懂事，也清楚手術意味着什麼。當然，父母的焦慮他也會懂。我們要把他當做朋友一樣，真誠地，真實地告訴他，他的手術究竟是怎麼回事兒，說明白了反而會減少不安情緒。

孩子上了初中，也會有各種想法，甚至會擔心自己睡着后是否會醒來，手術以後會不會疼痛。對於這種焦慮，我們的辦法是聊天解釋，盡量地分散注意力。。除了聊天，我們手術室里會放音樂。

唐曄：什麼樣的音樂呢？肖邦？巴赫？

陳怡綺：沒這麼高雅，大多都是些流行音樂。流行什麼就放什麼，就比如”小蘋果”！有的孩子睡着前會跟着一起哼。

唐曄：這是第一個美學藝術，那麼第二個呢？

陳怡綺：第二個就是手術麻醉中的維持。怎樣才能讓自己比較輕鬆地完成這項麻醉，又能讓病人安全、手術台上的醫生滿意，這是藝術的第二步。這就好比做菜，如何做到色香味俱全，又能做各種菜系、合不同人的胃口？麻醉也大同此理，這就是綜合各種技術、藥物最後達到的美感。而這，或許就是麻醉的最高境界，我們都在追求！

唐曄：第三個藝術是什麼？

陳怡綺：第三個藝術，就是病人醒過來的時候，是安靜的，沒有疼痛的。簡單地說，對於病人而言，是在手術台上睡一覺，真正美美地睡了一覺。

5小科室大世界

唐曄：怎麼看你的科室、工作環境？

陳怡綺：科室就像一個家庭，每位麻醉醫生分配在不同的手術室幹活，科室的整體氛圍很好。

唐曄：整天看到那麼多病人，你對他們是怎樣的感覺呢？

陳怡綺：他們是我工作的對象。作為醫者，我有仁心，但在治病的同時，我不能感情用事。醫生不能病着病人的病，痛着病人的痛；時刻的頭腦清醒是必須的。若病人病情很急，也許他還沒意識到，但醫生可能已經急在病人之前，那是醫者的基本素質。

唐曄：有些時候，雖然只是一個科室，卻也像一個小世界一樣，會從中看到很多光怪陸離的事情，麻醉科有故事嗎？

陳怡綺：有故事。我曾遇到過這樣一個病患。那是個出生一两天，被查出患有嚴重先天性心臟病的嬰兒，父母親是一對還在上學的高中生。由於女方發現懷孕時，B超檢查測出是男孩，男方的母親就堅決要把孩子生下來。可當得知嬰兒的重病難以治療，男方的母親差點就暈倒了，但孩子的父母卻懵懂無知。像這樣的孩子，選擇治還是不治？如果治，對兩個家庭是筆巨額花銷，且治療效果不見的好，但是若不治，只能任憑孩子在眼前死去。有時候往往覺得人很脆弱的，尤其是成年人。

唐曄：你想對病人或家屬說些什麼呢？

陳怡綺：我希望所有的病人、家屬都能信任醫生–醫生會提供最佳的治療方案，通過溝通協商，確定方案，爭取取得最佳的治療效果。媒體也是關鍵，不要總有偏見，我相信，絕大多數的人都是有良知的人，都是好人。而對於父母，很多事情其實也很無奈，只能說我們的宣教還不夠。

唐曄：做為一個醫生，你對於生命的思考是什麼？

陳怡綺：愉快地生活，高質量地生活。

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一、病 史

關節疼痛是一個主觀訴述，每個患者所反映的關節疼痛癥狀，其實際含義可能各不相同。突發性嚴重疼痛與長時間反覆疼痛的患者，其病變程度可能大不相同。在關節部位疼痛的診斷上重要的是首先詢問詳細的病史，了解疼痛的各種特徵，包括髮病快慢，疼痛性質、發作時間，伴隨癥狀，加重或緩解因素。

1、起病快慢 關節疼痛分急性與慢性而言。急性疼痛見於感染性炎症，特別是化膿性關節炎。多以劇痛與腫脹急劇開始。沙門菌關節炎，腦膜炎球菌性關節炎，念珠狀鏈桿菌性關節炎等感染性關節炎均以關節疼痛驟然開始，隨之可有腫脹或滲液。代謝性關節病、痛風發

病較快，驟然開始劇痛/慢性疼痛多見於變性性關節病，增生性骨關節病，骨壞死性關節病，特發性關節病，營養性關節病，內分泌，血液病性關節病，代謝性關節病，關節腫瘤，創傷性關節病等。

2、疼痛性質 一般痛的性質對診斷大多無助，開始站立時關節疼痛，活動一會兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關節病，交鎖性疼痛多為膝關節內半月板損傷或遊離體。靜息性疼痛多為骨內壓增高，運動時疼痛多為骨壞死性關節病。

3、關節創傷 許多關節疼痛是由於關節創傷，損傷關節內軟骨，關節內骨折，韌帶撕裂。關節囊損傷，關節內結構損傷，外傷史對於診斷關節痛有重要意義。

4、伴隨癥狀 感染性關節炎多伴有全身中毒癥狀，發熱、頭痛、食慾缺乏。風濕性關節炎多伴有心臟炎，舞蹈病，環形紅斑、皮下結節。牛皮癬性關節炎伴有皮膚病損。痛風性關節炎可有脈管病，腎臟尿酸鹽結石。血友病性關節炎可有其他部位出血。急性白血病關節受累，常見脾臟腫大，肝臟腫大，淋巴結病或紫癲。淋病性關節炎可有淋病性尿道炎，眼結膜炎等。潰瘍性結膜炎性關節病可有發熱，貧血，腸道排出血液和新液。結核性關節炎可伴有皮膚斑丘疹。發熱和肌痛。類風濕關節炎可有肌肉萎縮，骨質疏鬆，貧血，鞏膜炎等。骨關節病可伴有遠端指間關節Heberden結節。甲狀旁腺功能亢進關節受累，並可有食慾缺乏，嘔吐與便秘，多尿，煩渴，虛弱疲乏，普遍性骨質疏鬆。

二、體格檢查

關節疼痛應當進行全面、細緻的體格檢查。首先應當是望診，觀察關節部位有無紅腫、隆起，靜脈怒張、竇道、癲痕、肌肉萎縮、畸形等情況。結合觸診了較兩側是否對稱，等長，是否有關節積液。如膝關節的浮骸試驗，是檢查關節積液的常用方法。步態往往也是表明關節疾患的重要表現，如破行，鴨行步態，跳躍步態，呆步及麻痹性步態，痙攣性步態等;某些關節病變可有關節活動時彈響;關節的觸診即對關節周圍肌肉收縮和關節活動度情況的檢查，兩側要進行對比。肢體測量也是診斷中一項內容。針”對不同關節有不同的特殊檢查法，而不同的檢查法對疾病的診斷具有特殊意義。

三、實驗室檢查

在診斷關節病時，實驗室檢查是不可缺少的診斷步驟。檢查項目較多，其臨床意義不一。

1、類風濕因子(RE)是直接對抗天然或變性丙種球蛋白的抗體(自身抗體)。它以IgM，IgG，IgA免疫球蛋白出現，對人類 IgG的可結晶部分的附着素表現特異性。檢查類風濕因子的方法多，但基本原則都是相同的。除系統性紅斑性狼瘡外，其他關節病及關節病變陽性率均較低(<50% )因此在鑒別診斷方面，本實驗有重要意義。

其他疾病的陽性率：①風濕熱和其他膠原病的陽性率，根據 Ziff的報告，風濕熱為20%，系統性紅斑狼瘡為34%，結節性動脈炎為21%，系統性硬化症為28%，皮肌炎為12%。②非風濕病的陽性率，根據Barffeld的報告，傳染性肝炎為20%，亞急性心內膜炎為27%，梅毒為4%，類肉瘤為18%，癌腫為11%，白血病為4%，多發性骨髓瘤為4%。③強直性脊柱炎的陽性率為10%-20%，④正常人口中的陽性率約 4%。

2、紅斑狼瘡細胞試驗是一種已經攝取變性核質的吞噬細胞。紅斑狼瘡細胞現象共分為兩期。第一期，出現細胞核的核蛋白質為抗核因子所改變。第二期，出現毀壞細胞或死細胞的吞噬作用。紅斑狼瘡的意義亦就是紅斑狼瘡細胞的意義：依靠試驗的小心處理，大約有80%全身性紅斑狼瘡患者可發現紅斑狼瘡細胞。有18%類風濕性關節炎患者可以見到，慢性活動性肝炎，藥物過敏、進行性全身硬化，

節性多動脈炎和皮膚真菌病，有時也可見到紅斑狼瘡細胞。

3、紅細胞沉降率血沉是測定各種風濕

病和炎症性疾病的最簡便而又重要的檢測手段。血沉增快可見於急性風濕熱，急性感染，活動性結核病，類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、惡性腫瘤等多種疾病。定期檢查血沉，可有助於推斷疾病發展或逐步痊癒.對某些 疾病的鑒別有一定幫助。

4、抗鏈球菌溶血素“O”試驗如抗鏈球菌 溶血素“O”效價高至500U以上，表明患者在近期曾感染溶血性鏈球菌，常用以協診斷風濕熱。必須注意，如有溶血、高膽固醇血症、黃疽和血清污染或細菌感染者，皆可使抗鏈球菌溶血素“O”增高。

5、兒反應蛋白 血中的C反應蛋白升高常被用於了解急性風濕熱和類風濕性關節炎的活動情況。

6、抗核抗體 此種檢測常用於結締組織病的診斷，尤其是在系統性紅斑狼瘡疾病中抗體效價和陽性率最高，診斷的特異性最強。

7、免疫球蛋白和補體 該測定可用於觀察免疫功能狀況，對結締組織疾患如：肝病、自身免疫性疾病、慢性細菌、病毒及寄生蟲感染，

腫瘤等的診斷有一定的幫助。

8、HLA-B27的檢測 可用已知 HIA-B27清，加被檢查者淋巴細胞相混合，然後加人補體，如果特異性抗血清與淋巴細胞膜相應的HLA抗原結合，即可活化補體而引起細胞膜損傷。損傷的細胞膜能通過活性染料而着色，可在顯微鏡下識別。如有50%以上的細胞着色，湖細胞被認為是具有相應的HIA-B27抗原，判為陽性。HIA-B27陽性者最多見於強直性脊柱炎，陽性率在 86%-96%。

9、尿酸 尿酸充分瀰漫在整個體液之中，尿酸代謝發生障礙、形成高尿酸血症、關節尿酸鹽沉着，造成關節炎急性發作，即痛風。通測定血尿酸、尿尿酸的含量。

10、滑液的檢查 首先是外觀上看，正常關節液色淡黃、清晰，呈效性。根據它的透明質酸的含量，聚合作用的濃度和程度來定它的部滯性。部蛋白試驗;加醋酸於正常或接近正常的滑液中，可凝成級蛋白凝塊。急性炎症關節液，呈現稀疏絮狀就蛋白凝塊。白細胞，變性性關節病其白細胞數為(0~1)/L，類風濕性節炎為(3-15)x109礦，甚至還要更多些。類風濕因子;有時血液出現陽性反應之前，滑液可出現陽性，因而對診斷有所幫助。若出現結晶體，可用偏光濕微鏡檢查結晶體。

四、關節鏡檢查

關節鏡是一種新的外科技術，對於診斷和治療關節疾患已显示出它的先進性與準確做目前已廣泛用於膝關節、肩關節、肘關節、髖關節、踝關節，甚至還可以用於腕關節及指間關節的檢查及治療。關節鏡技術損傷小，恢復懈可以肉眼直接觀察關節內的結構變化，要比影像學檢查更加準確。鏡檢價值：①早期發現外科手術所能處理的損傷。②給患者與外科醫生提出不需要施行手術處理的根據。③儘早提出

可供了解和研究某些病變可能發生的進展小④關節鏡檢查能夠避免不必要的手術，對預定計劃手術方案可以改變。⑤確定了意料以外的診斷。

五、影像學檢查

關節疾患X線拍片是常規的檢查方法之一，主要查看骨質的變化，特別是對關節部位骨腫瘤，骨質破壞、畸形、關節滲液腫脹，有明顯的診斷意義。CT及MRI也是檢查關節病變新的方法，除對骨質顯像之外，對關節內的軟骨，軟組織結構能夠顯像，對診斷半月板損傷有其先進之處，這是普通X線拍片所不能比擬的、其缺點是價格較昂貴。

一、膝 痛

膝關節部位疼痛在臨床中最為多見，但多種疾患均可導致膝痛，由於病因不同，所採用的治療方法不盡相同，所以，準確的診斷是治療的首要前提。

1、各種關節炎所致膝痛見表12-2-1。

2、關節內損傷與病變

1)半月板損傷：多有外傷史，關節間隙可有壓痛點，休息后疼痛消失，Me，Murray征陽性，可有關節交鎖。

2)交叉韌帶損傷：多有外傷史，關節不穩，抽屜試驗陽性。

3)軟骨損傷：關節軟骨損傷后可發生骨折或軟骨

4)關節遊離休：關節出現交鎖現象，休息后疼痛消失X線可確診或關節鏡檢查亦可確診。

5)臏骨軟骨軟化症：青壯年易發生，膝前疼痛人坐後站立疼痛上、下樓梯疼痛，壓股試驗陽性。

6)盂唇損傷：肩腫骨的關節盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇，外展后損傷或撕裂也可引起肩關節疼痛。通過關節鏡診斷並於關節鏡下進行手術治療。

7)指肪墊炎：多見肥胖女性、站立，行走均可疼痛，脂肪墊處壓痛點。

3、滑膜病變

1)滑膜骨軟骨瘤病：本病是關節滑膜的慢性疾病，主要累及漆關節。這是一種滑膜組織轉化為軟骨組織，形成多發性軟骨瘤，分離脫落，遊離關節內，骨化后形成骨軟骨性結節。

2)色素絨毛性結節性滑膜炎：本病關節穿刺有助於診斷，可抽出暗褐色血漿樣液體，但最後常靠滑膜組織病理檢查來確診。

3)局限性結節性滑膜炎：本病一般侵及膝關節，與絨毛型不同，很少出現絨毛突起或深濃的色素沉着，故命名為局限性結節性滑膜炎，膝關節疼痛，運動受限，關節可出現交鎖，可觸及大小不等的移動性節。

4)關節部位腫瘤：關節部位的腫瘤可以表現關節疼痛而且股骨遠端、胚骨近端是骨腫瘤高發部位。常見有骨巨細胞瘤，軟骨母細胞瘤，軟骨部液纖維瘤，動脈瘤樣骨囊腫，滑膜肉瘤，骨肉瘤等。X線及CT可以協助診斷。

二、髓 痛

1、股骨頸骨折此病相當常見，50-70歲者最多。可分不完全骨折和無移位骨折及移位骨折。前者骨折后僅感髓部疼痛，尚能站立行走或騎自行車，後者則有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感。髓關節後上脫位傷肢呈典型屈曲，內收及內旋畸形，不能外旋。二者應鑒別診斷。外傷史及X線平片可確診。

2、股骨頭骨髓滑脫 外傷可導致骨髓移位，自發性骨髓滑脫可繼發於敗血症、腎性佝僂病，軟骨發育不全及多發性骨髓發育異常等。

自發性股骨頭骨髓自然滑脫較為少見。

髖部疼痛，關節活動障礙X線拍片即可確診本病。

3、類風濕性俄關節炎 本症為一種全身性疾病，可發生任何年齡。早期關節有晨僵現象，隨後逐漸髓痛。實驗室檢查及X線檢查協助診斷。

4、強直性脊柱炎本症是脊柱的慢性進行性炎症，侵及骰骼關節，關節突及附近韌帶和軀幹的大關節導致纖維性，骨性強直和畸形，下腰背疼痛和強硬;胸廓疼痛和僵硬，腰椎活動受限;擴胸受限、虹膜炎病史可作為診斷標準。HLA-B27X線拍片人T可協助診斷。

5、化膿性髓關節炎 本症為一種急性的嚴重關節感染。多發於少年兒童，由於髓關節的部位深在，周圍肌肉厚，容易延誤診斷，影響治療，導致關節強直，喪失功能，造成殘廢。

6、髖關節結核一般發病隱漸，早期癥狀為髓部疼痛，逐漸加重，可有結核病中毒癥狀。X線檢查對本病的早期診斷極為重要。

7、暫時性骨膜炎本症為一種可自愈的非特異性炎症。其特點為疼痛癥狀在數周內消失並持久康復。實驗室檢查無明顯異常。x線表現有髓關節囊腫脹陰影、臀小肌平直陰影變為弧影、關節間隙增寬。

8、股骨頭缺血性壞死由於骨缺血而導致的骨壞死病，已成為現代醫學發展中常見的疾患之一。多種病因可造成股骨頭缺血性壞死，其共同癥狀即有髓部疼痛，呈隱漸性鈍痛，可出現破行等臨床癥狀。X線拍片，CT、MRI是診斷本病的常用方法。

9、夠關節骨性關節病 本病可分原發性與繼發性兩種，病理變化從軟骨變化，軟骨下骨質病變為主。臨床癥狀的特點是起病緩慢，酸脹痛的輕重與X線的表現不成正比。嚴重患者可出現關節僵硬，破行。本病疼痛開始由坐站立時疼痛最為明顯，經過活動以後，關節又見靈活，酸脹痛也漸減輕。但過度活動又會引起酸脹痛和運動受限。

10、航部軟組織疾患 如坐骨神經盆腔出口狹窄症，梨狀肌綜合征，編部滑囊炎，臀肌攣縮症等均可起髓關節部位的疼痛，應當細心鑒別。

11、髓部腫瘤及瘤樣病變 多見的有骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結構不良，滑膜軟骨瘤病、骨肉瘤。軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、滑膜肉瘤、轉移瘤等。這些病變不同程度的導致髓部疼痛X線檢查協助診斷，活組織檢查可以確定診斷。

12、着色性絨毛結節性滑膜炎，血友病性關節炎，剝脫性骨軟骨炎等病症也經常發生在髓關節，同樣引起碗的疼痛。

三、肩 痛

1、肩部軟組織疾病與損傷

1)肩關節周圍炎：本病見於40歲以上老年人。由於2/3骨頭與關節囊接觸，在老年性變性基礎上，容易發生粘連性關節囊炎，引起后關節的疼痛和功能障礙。患肩終日疼痛，夜間尤甚。肩部活動明顯受限，尤以外展外旋更為突出。腦二頭肌長頭肌腱炎，岡上股撕裂，肌.膜炎、類風濕性關節炎等常為激發病因。肩外因素常由頸椎病，心臟病，肩部制動等引起。X線可協助診斷。

2)肩袖撕裂：多見於青壯年，損傷是發病原因。多表現肩及上臂外側疼痛、肩峰下，大結節處壓痛、部分撕裂者可有疼痛弧表現，即盂航關節主動夕展00-600範圍內壓痛，600-120。範圍內出現疼痛，超過1200后又無疼痛的體征。當完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至900后，可維持外展。

3)肩峰下滑囊炎：肩峰下壓痛，可有疼痛弧，青壯年多見，損傷是本病的病因。

4)岡上肌腱鞘炎：當用普魯卡因局部封閉時，該處疼痛消失，能主動將肩外展上舉1800而且有力;而同上肌腰部分斷裂，在局封后雖然疼痛消失，但不能自動將臂外展並上舉至1800或外展無力。若為石灰鹽性網上肌腔炎X線檢查可見大結節處有鈣質沉着。

5)肱二頭肌長頭鍵鞘炎：中老年多見，肩或上臂外側疼痛，防骨二頭肌騰溝壓痛，肩部活動部分限制。阻力下作主動屈肘和前臂旋后動作時，患部疼痛。

6)盂唇損傷：肩腫骨的關節盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇，外展后損傷或撕裂也可引起肩關節疼痛。通過關節鏡診斷並於關節鏡下進行手術治療。

2、肩關節炎 肩關節炎有多種病因所致，根據病史，臨床表現以及實驗室檢查可以鑒別。若發病較急，關節部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現，實驗室檢查白細胞增高，中性粒細胞上升，血沉加快。關節穿刺有膿性液體，多可確診為化膿性關節炎。肩部疼痛較輕，病史較長X線檢查骨質破壞，注意后關節結核。肩關節類風濕性關節炎發病方式不同。它既可以是肩關節的局部類風濕的炎性表現，又可作為類風濕全身性疾病的肩部病變。肩類風濕性關節炎通常累及雙側肩關節，表現為關節疼痛，腫脹、晨僵和膠着。類風濕因子常呈陽性。

原發性骨性關節炎在肩關節不常見。肩關節骨性關節炎多為肩部損傷和肩關節長期應力所致。疼痛常常在起床和活動一天後加重。經一夜休息早晨並不減輕，稍活動后癥狀轉輕，經過一天的工作後下午又加重。關節僵硬，腫脹，活動範圍受限。X線檢查，關節間隙變窄、軟骨下骨質硬化及骨質囊性變，可有骨贅。

此外，痛風、假痛風、系統性紅斑狼瘡、牛皮癬性關節炎、血友病性關節炎等均可侵及肩關節，結合體征及其臨床特點進行鑒別診斷。

3、肩部腫瘤 后及其附近的腫瘤的發病率，僅次於膝關節周圍的腫瘤。良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經或惡變，都無明顯疼痛。惡性骨腫瘤有原發和繼發兩種。原發性惡性骨腫瘤大多單發，局部疼痛嚴重，於腫塊出現之前，初為間歇性，以後為持續性。局部表淺靜脈或毛細血管網可擴張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。肩部腫瘤包括髮生在腦骨上端，肩腫骨和鎖骨的腫瘤。鎖骨很少生腫瘤，由於鎖骨位於皮下，患者有局部疼痛。和顯而易見的包塊診斷比較容易。鎖骨區如有神經血管癥狀者。應考慮有肺部腫瘤的存在。肩腫骨為扁平骨，被周圍肌肉包饒，早期診斷有一定困難。肩腫骨惡性腫瘤和巨細胞瘤疼痛明顯並向臂、背部放射。表淺腫瘤容易發現，而深層者須與健側對比，進行細緻檢查方能發現。多見的肩腫骨骨軟骨瘤好發於兒童，少年。航骨近端是骨肉瘤，骨巨細胞瘤的第三好發部位，軟骨肉瘤，骨轉移瘤也不少見。類腫瘤樣疾患 以骨囊腫為最多見。影像學X線平片最為重要，它可以提示腫瘤的良惡性，甚至作出較明確的診斷。CT、MRI，数字顯影血管造影不具上述 優點，但可清晰提示腫瘤範圍，血運豐富與否，與鄰近組織、器官的關係，有助於手術治療。血鹼性磷酸酶的升高可幫助診斷成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在。儘管通過病史，體檢、實驗室和影像學檢查對骨腫瘤可做出初步診斷，但其最後的診斷仍決定於病理組織學檢查。

四、肘 痛

勝節是人體中活動範圍較大的關節，對工作及日常生活均有很大的作用。肘關節病變常常可引起關節腫脹、疼痛。肘關節全關節腫脹、疼痛而無紅腫及關節活動受限者多見於肘關節的滑膜炎;肘關節鷹嘴尖部囊性腫物，疼痛輕微或無痛，常見於尺骨鷹嘴滑囊炎，多由外傷或慢性刺激引起;肘關節腫脹、關節活動時有摩擦感，常伴有疼痛，多由增生性骨性關節炎引起;肘關節腫脹，關節有時因交鎖而活動受，X線檢查有數個關節遊離體者，可能是財關節剝脫性骨軟骨炎。肘關節進行性腫脹，活動時疼痛加劇J線檢查有骨質破壞者多為肘關結核;如果關節腫脹，並伴有紅、腫、熱、痛則應考慮化膿性關節炎。某些全身性疾病也可引起肘關節疼痛用脹，如風濕、類風濕性關節炎、血友病性關節炎，牛皮癬性關節炎，痛風等。關節腫痛，夜間疼痛更加明顯J線檢查有骨質破壞可考慮腫瘤的可能，必要時活組織病理檢查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最為常見的病症之一。本病除防骨外上踝有一局限的壓痛點外。握拳屈腕，前臂旋前伸肘時，患部疼痛加重。腦骨內上踝炎較外上踝炎發病率要少的多。前臂作對抗旋前運動時，可引起肢骨內上踝部位疼痛，在主動用力伸指，伸腕的同時，前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由於過度勞累而反覆發作。

五、腕與手部疼痛

腕與手部疼痛原因較多，各有特點，鑒別診斷見表12-2-2。

(1)屈肘甩手患者背部靠牆站立，或仰卧在床上，上臂貼身、屈肘，以肘點作為支點，進行外旋活動。

(2)手指爬牆患者面對牆壁站立，用患側手指沿牆緩緩向上爬動，使上肢盡量高舉，到最大限度，在牆上作一記號，然後再徐徐向下回原處，反覆進行，逐漸增加高度。

(3)體后拉手患者自然站立，在患側上肢內旋並向後伸的姿勢下，健側手拉患側手或腕部，逐步拉向健側並向上牽拉。

(4)展臂站立患者上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩外展，向上用力抬起，到最大限度后停10分鐘，然後回原處，反覆進行。

(5)后伸摸棘患者自然站立，在患側上肢內旋並向後伸的姿勢下，屈肘、屈腕，中指指腹觸摸脊柱棘突，由下逐漸向上至最大限度后呆住不動，2分鐘后再緩緩向下回原處，反覆進行，逐漸增加高度。

(6)梳頭患者站立或仰卧均可，患側肘屈曲，前臂向前向上並旋前(掌心向上)，盡量用肘部擦額部，即擦汗動作。

(7)頭枕雙手患者仰卧位，兩手十指交叉，掌心向上，放在頭後部(枕部)，先使兩肘盡量內收，然後再盡量外展。

(8)旋肩患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向後划圈，幅度由小到大，反覆數遍。

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美白針和溶脂針是近幾年才開展的新興項目，但由於其治療簡單，痛苦小，加上一個機構和個人的誇大宣傳，很多求美者都對他們充滿了期待。但是當他們問及一些正規機構和醫生時卻被否定了，很多求美者對此非常不理解，認為是這些正規機構過於保守，甚至是技術落後。今天整形醫生王克明就跟大家一起，了解一下相關原因。

為什麼不建議打美白針

目前國內提供美白針注射的美容機構不勝枚舉，但關於美白針的成分卻沒有統一標準。美白針沒有固定配方，主要根據顧客的膚質量身定製，用來分解人體肌膚的黑色素、黃色素，補充活化美白因子。市場上通用的美白針主要成分含谷胱甘肽、氨甲環酸(傳明酸)以及維生素C等。臨床治療上，谷胱甘肽有很好的護肝作用，還能提高人體免疫力。而被用作美白針最主要是因為谷胱甘肽還是很好的抗氧化劑，具有阻止黑色素生成的作用。而傳明酸是一種凝血葯，被廣泛運用於臨床止血。

維生素C主要參与膠原蛋白和組織細胞間質的合成，降低毛細血管的通透性，是治療壞血病的藥物。但長期服藥危害極大，容易引起結石，有時甚至能導致白細胞吞噬能力降低等。

目前沒有一款美白針真正意義上獲得了國家許可。2015年9月，FDA發布《注射式亮膚美白產品存在安全隱患》報告，稱市面上很多包括外用塗抹的面霜和注射到體內的美白產品成分不明，許多產品為了達到立竿見影的效果會添加汞等有害物質，而FDA沒有批准過任何用於皮膚美白的注射用品。

美白並非依靠美白針

若存在膚質較黑或暗斑，應該如何正確處理?事實上，皮膚暗沉不一定是膚質狀況，還可能暗示着身體內部問題。

通常情況下都是身體內部出了問題，不是簡單的美白針就能解決，因此，對於廣大女性而言，不僅要關注皮膚表層變化，更重要的是追根溯源找到隱藏在身體內部的疾病。在大多數情況下，女性的膚質較差、出現暗黃、色斑等都是內分泌失調的結果。若不早發現、早治療，可能導致更嚴重的婦科疾病。

想要改善皮膚光澤，可以日常定期在醫生指導下服用維生素C、維生素E，也能抑制黑色素的生成。另外，做好防晒護膚工作很重要。

為什麼不建議打溶脂針

溶脂針(Lipodissolve)，是近幾年很有爭議的整形治療。該葯快捷、方便、無痕，但用在整形上，尚不知如何有效控制溶脂針的副作用。目前，還不能確定溶脂針是僅僅分解了脂肪細胞，還是只是溶解液化了脂肪，使其在全身遊走，因而增加心臟病的危險。

溶脂針的牌子很多，成分主要是磷脂腺膽鹼和左旋肉鹼，要麼單一，要麼配合使用。脂肪細胞膜的一個重要組成就是軟磷脂，物質有相似相容的特性，因此磷脂腺膽鹼和軟磷脂就可以結合反應，破壞脂肪細胞的細胞膜，使脂肪脂滴流出，產生凋亡或自溶后經淋巴循環逐漸吸收。脂肪細胞膜被破壞，脂肪自溶后的反應會產生腫脹、疼痛、發紅等現象，這就是為什麼溶脂針打完後會出現紅腫和疼痛了。

而左旋肉鹼主要是加速能量代謝速率，提高線粒體的運作速度，加快脂類的吸收。像力保平在韓國主要治療脂肪肝、脂肪瘤之類的，到底大面積用作溶脂風險多大以及對肝腎代謝有無影響，沒有考證文獻，溶脂針遇到的問題有硬塊、色素脫失、排異、紅腫感染破潰、局部凹陷、過敏反應等，概率不詳。

由於溶脂針的方便、快捷、無痕，一些小的美容院和整形診所開始用溶脂針代替抽脂手術。

無論是哪一種“溶脂針”，目前都沒有獲得國家藥品監督管理部門的批准，也就是說求美者無論從何種渠道獲得，都是不合法、不安全的。“國內求美者所能接觸到的”溶脂針”，情況稍好一點的可能是在國外獲得過批準的葯，但在國內注射仍然是違法的;更多情況下注射的很可能是國內小作坊自製的”三無產品”，非常危險。

如果是為了瘦身塑形，瘦臉、去雙下巴、去蝴蝶袖瘦腿等，一般正規機構和醫生還是會推薦更安全更成熟的吸脂手術。

另外要提醒的是，整容針劑一旦打進體內是不可能完全取出來的!

注射美容一旦失敗，藥物是無法取出的，也就是說造成的損傷幾乎不可逆。因此，注射前一定要保證三點：1.藥物來源可靠、保真;2.注射醫生資質齊全，技術過硬;3.注射機構正規合法。否則，求美者很可能要承擔整容變“毀容”的痛苦後果。

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雙眼皮手術讓許多愛美者看到了希望，其中不乏有些人由於貪便宜或者被虛假廣告矇騙而在技術和條件不過關的美容院做手術，從而導致手術的失敗。手術失敗就不得不進行雙眼皮失敗修復了。

如果出現了下面這些情況說明是割雙眼皮失敗，需進行手術修復。

1、雙眼皮過寬：

術后3-6個月重新設計切口，分離第一次手術形成的粘連，其他步驟與雙眼皮手術相同。

2、雙眼皮過低：

切口線上移作新切口，向下剝離，使新老切口成為一個整體，再做重瞼縫合。

3、雙眼皮不對稱：

一般在術后3-6個月上瞼腫脹完全消退後，再次手術修復雙眼皮。

4、雙眼皮消失：

如果雙眼皮消失，待眼睛消腫后，埋線雙眼皮者，改作切開法雙眼皮手術。切開雙眼皮則經原切口切開，去除足夠的皮下組織與眼輪匝肌，縫合時皮膚緊貼瞼板或瞼肌組織，術中讓患者睜眼觀察，達到滿意的重瞼即可。

5、雙眼皮弧度不佳：

眼睛消腫后，按自然皺襞重新設計重瞼線，修復雙眼皮埋線失敗需要切開重做。

6、三眼皮形成：

待眼睛消腫后，經原切口切開，將過多的皮膚切除，上方的皺襞就可消失。

雙眼皮不對稱案例

這位女士幾年前做的埋線雙眼皮，后左眼有脫落，造成兩眼不對稱的情況，雙眼皮的弧度也略有改變，不流暢。

幫她做了切開修復，略寬的平行，剛拆線一周的效果還是很好的。

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深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。
“新醫改”已經進行了整整5年，取得了哪些成效？碰到了哪些挑戰？基於科學證據和國際比較基礎之上的評估研究，不僅可以幫助我們梳理“摸着石頭過河”的以往經驗，而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設計”，特別是有助於“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個複雜的系統工程，決策者們就應該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”，而代之以掌握客觀發展規律基礎上的科學決策。講科學就是要善於學習和利用人類所創造出來的所有有用的知識寶庫，把握規律就是要認清事物的發展方向和趨勢，不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛生綜合改革重點聯繫點項目、縣級公立醫院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫改進行時”在不同地區不同程度上各具特色的實踐，但由於可獲得的有全國代表性、真正有價值的數據和資料還非常有限，目前還無法對中國過去五年的醫改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學”的學者（詳見中國MOOC大學衛生體系學網上公開課），我的專業和責任所在，是將全球範圍內醫改的理論研究和實踐探索所發現的一些重要的、規律性的東西加以總結，供中國的決策者參考。縱觀全球醫改的理論和實踐，以下三個基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態”（世界衛生組織對健康的定義），健康是人類永恆追求的重要目標。我們應該清楚地認識到並牢牢記住：人民對健康和長壽的期盼是深化醫改所有活動的原動力！之所以出現“看病難、看病貴”的問題，首先是因為“患病多、需求高”。所以，深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規範、協調各方面的資源，形成合力，保障可持續。
健康為何重要？首先，健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。沒有健康的身體，不僅我們不能好好享受自己的勞動成果（人們常說：財富是一連串的0，如果沒有健康這個1，再多的財富也毫無意義），而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面，“小康小康，一場大病全泡湯！”其次，健康是國家強盛之基。很難想象，如果國家的建設者和保衛者們沒有強健的體魄，他們能夠擔負起讓經濟持續發展、讓社會長治久安的責任。再則，健康是經濟發展之源。這不僅僅因為經濟的發展離不開有着健康生理和心理素質的體力和腦力勞動者，還因為健康服務業本身在整個宏觀經濟裏面所佔的位置越來越重要。國務院40號文指出：“健康服務業覆蓋面廣，產業鏈長。加快發展健康服務業，是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求，是進一步擴大內需、促進就業、轉變經濟發展方式的重要舉措，對穩增長、調結構、促改革、惠民生，全面建成小康社會具有重要意義。”
然而，“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要，那麼，我們對健康領域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨着人均GDP的增加，人均醫療費用不僅絕對數增加，而且佔GDP的比重也在不斷增加，甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經濟增長速度，這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年，OECD國家人均GDP翻了一番，醫療費用佔GDP的比重也剛好翻了一番，從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明：影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動”，如：科技創新，“供方誘導需求”等；但主要還是“需求驅動”，包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨着人口老齡化、疾病譜轉變（我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的）所產生的對健康服務的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛生費用佔GDP的比重約為5.2%，隨着人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發病率的不斷攀升（生病的人越來越多，當然看病的人自熱就多，總的花費也就越多），再加上人們對安全有效的衛生保健服務的需求也越來越高，可以預期未來5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用（包括個人支出的醫療費用）快速增長期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發表的數據做了仔細分析后發現：醫改前後的2008-2012年間，我國綜合醫院的年均住院費用（住院費用是醫療支出的主要構成）增加了144.5%，其中87%歸因於住院人數增加，57.5%歸因於次均住院費增加。也就是說，住院總費用增加主要是由於住院人數的增加（需要和需求增加）造成的，而不是服務價格膨脹。特別是三級醫院，住院總費用增加了153.4%，但123.7%歸因於住院人數的增加，只有29.7%歸因於次均費用的增加。因此，“談費色變”，寄希望於採取各種手段強行控制醫療費用的增長（有些地方甚至將醫療費用零增長當成了醫改成功的標誌）都是置客觀需求增加於不顧，違背了客觀世界發展的規律。
面對現在和今後一個時期醫療費用的不斷上漲，我們一方面要想方設法“節流”（下面還會談到），更應該想方設法“開源”。醫療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫療衛生體制的本質特徵。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫療”，但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我們應當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫觀和責任意識，隨着收入的增加在力所能及的範圍內適當增加其在保費和一定服務上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由於醫療保健直接與人的生命相關，加上從個人的角度看，患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性，絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”（區別於供、需方的政府財政、社保、商保等）成為醫療服務的主要籌資來源，並且不少衛生經濟學家認為：兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開”，即所謂的“黃金分割點”。這就意味着，我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開源”辦法。可供我們借鑒的國際經驗包括：（1）依法按個人實際收入（而不是按社平工資）的一定比例繳納醫保費，實際收入越高的個人，其本人和用人單位（如果有的話）所繳納的保費額就越大，並且嚴密控制“漏繳”現象；（2）開徵醫療保障“專項稅”，可以考慮開設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、徵收公務艙票價“公益性醫療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味着我們要認識到：雖然解決好“看病”這個“戰術問題”的確是實際而又緊迫的問題，但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰略問題”，即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經發生了重大轉變，各年齡組傳染病、孕產婦疾病、新生兒疾病和營養障礙的傷殘調整壽命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重，疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉變。而這些問題背後的主要危險因素（環境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動）都是可控可防的。除了加強醫療衛生專業隊伍在疾病防控中的作用以外，最為關鍵的是開展廣泛的社會動員，“將健康融入所有政策”（世界衛生組織提倡），充分發揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯合生產者”的积極作用，實現“全民健康，全民參与”！最新的調查显示：我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此，通過加大健康教育投入、規範健康教育內容、創新健康教育手段從而實現“國民基本健康素養全覆蓋”，是在實現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之後新的、意義重大的深化醫改和增進健康的戰略舉措。
二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫改的目標，可以採用不同的手段；深化醫改也的確千頭萬緒，但我們認為：在市場經濟條件下，深化醫改最關鍵的切入點和着力點應該是支付制度改革，因為它直接涉及到供需雙方的切身利益，因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊，我們可以根據不同類型的服務、機構和特定的績效目標採用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元（如：以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元）和每一個單元的付費額度（就是價格）。支付方式為什麼重要，是因為它同時具有成本補償功能（決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償），風險分攤功能（決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務風險），經濟激勵功能（決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償）。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式：
（1）按項目付費。這是一種典型的“后付制”，即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式，財務風險基本上由購買方承擔，服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務（“過度醫療”），而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本，而讓你賣葯可以加價銷售的時候，出現“以葯養醫”的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之，如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務，那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段，帶來的問題則可能是供應過度。
（2）總額預付。這是一種典型的“預付制”，即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準（或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元）將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付，還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付（總額=人頭費 人頭數），財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候，服務提供方就會有最大動力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如：不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，使得很多醫院當支出臨近控費標準時（通常在每年的10月份左右），就會出現推諉社保病人的現象。總之，如果政策目標是控制醫療費用，那麼總額預付不失為一種有效手段，但帶來的問題則可能是服務不足。
（3）按疾病診斷相關組付費（DRG）。這種支付方式下，一旦所患疾病有了明確診斷，服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式，由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度，所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控製成本，但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大，有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後，這種支付方式被很多國家和地區採納，目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”，但由於地方的技術力量有限、所覆蓋的病種有限等原因，真正意義上的按疾病診斷相關組付費（DRG）的技術並沒有得到廣泛和有效地應用。
綜上所述，支付制度改革是整個醫改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上，积極大膽探索基於醫學價值激勵（提高質量、控製成本）為核心的、具有中國特色的（有效、可行）新的醫療服務支付制度，並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項複雜的技術工作是不能指望靠地方的自發性實驗來完成的，而必須當成一個全國性的重大公共產品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。
其二，針對住院服務，建立健全以按疾病診斷相關組付費（DRG）方式為基礎，以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。這不僅是由於DRG可以促使供方兼顧成本和質量，還由於DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基於真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設，反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。相反，在需求和成本快速增加的發展階段，我們不主張大面積、机械地採用“總額預付”這種支付方式，因為它很容易造成該得到服務的人得不到服務的問題，從而有可能加劇已經非常緊張的醫患矛盾。
其三，針對基本公共衛生服務，建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。“基本公共衛生服務均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措，國家按服務人頭所撥付的經費逐年增加（目前中央財政撥款達到人均40元）。然而，這筆經費如果繼續按照大部分地區所採用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構，所產生的效益會很有限。誠然，很多地區是“吃飯財政”，基層衛生機構和人員經費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經驗，應該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛生服務”專項經費使用效率。如果實行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式，基層衛生機構和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特徵的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務項目”。與基本醫療服務不同（老百姓主動上門來求醫問葯），很多“基本公共衛生服務項目”（如：產後訪視、健康教育等）是需要基層衛生人員积極主動地提供服務的。因此，如果不採取像按項目付費這樣的激勵措施，“干多干少一個樣”，專項經費撥下去了就可能 “石沉大海”，這是改預付製為后付制（幹了活再拿錢）的必要性和重要性所在。當然，前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任，讓基層衛生機構和人員具備基本的服務條件和能力。
三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務工作者
無論是深化醫改的遠期目標（健康水平提高）還是近期目標（讓老百姓“看得起病，看得好病”）的實現，都離不開醫務工作者工作效率和技術服務水平的提高。因此，如果沒有廣大醫務工作者的積极參与，沒有他們專業素養和職業道德的加強，深化醫改不僅不可能成功，而且還會遭遇到無形的阻力，這已被眾多的國際醫改實踐所證明。例如：韓國政府曾經在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫藥分家”，遭到了整個醫療行業的強烈反對，甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務工作者參与醫改的重要作用，我們就不會動不動將醫療行業妖魔化，而是會將是否有助於調動醫務工作者的积極性、是否有助於激發醫務工作者的責任心、是否有助於體現醫務工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫療行業的特殊性歸納為六大特點：社會責任重，服務內容廣，成才周期長，工作負荷大，職業風險多，知識更新快。正是因為醫療行業是個生命攸關、技術複雜的行業，從外部、由外行進行監管非常困難，所以培育、規範、依靠行業自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫改措施。行業自律的作用不僅表現在其相對較強的專業判斷能力，還在於獲得同行的認可是醫務工作者職業發展追求的主要目標之一，這也是為什麼將醫生的處方行為在內部予以公布並且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此，如果我們緊緊圍繞如何充分激發醫務工作者的积極性、充分發揮醫療行業的自治自律作用而採取一系列有效措施，就可以指望廣大醫務工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”（Professionalism）：
第一，掌握特殊的知識技能並持續改進；
第二，建立有效的行業自治並不斷完善；
第三，保護合理的患者利益並始終不渝；
第四，推動公益的社會規範並身體力行。
加強專業素養和職業道德教育固然重要，但我們應該客觀地認識到：醫務工作者是人不是神，不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”，他就會有“七情六欲”；作為“經濟人”，他就會在市場經濟條件下追求一定的經濟利益；而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以，從大量國際經驗來看，“社會契約”需要雙方遵守，缺一不可！ 也就是說， 如果社會（甲方）要求醫務工作者（乙方）履行醫務工作者神聖的上述“四項基本原則”，那麼，社會（甲方）就必須履行三項重要承諾：（1）給予乙方穩定而較高的經濟收入（2）賦予乙方充分的行業自主權（3）對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之，深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實得好，這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。

（原標題：劉遠立：深化醫改要符合科學發展規律     來源：行政管理改革，2015年第3期17-22頁）

    
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中老年人是糖尿病的高發人群，臨床上很多患者都有小便失禁的現象，即經常憋不住尿。令不少糖友既尷尬又不知所措，很多人甚至會以為是前列腺出了問題，一檢查卻往往發現不是那麼回事。那麼，糖尿病人尿失禁的原因是什麼呢?糖尿病人尿失禁怎麼辦?

反覆排尿障礙查查血糖

因糖尿病引起排尿障礙的患者，在臨床上比較常見，尤其是上了年紀的患者，出現尿急尿頻尿不凈，男性患者容易被誤認為是前列腺炎或前列腺增生，女性患者容易被誤以為是尿路感染，往往忽略了糖尿病的可能。

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症之一，可以表現在全身的各個系統，表現在泌尿系統最主要的臨床癥狀就是膀胱感覺減退、收縮力減弱，出現排尿無力，膀胱中尿液不能被完全排出，殘餘尿量增多等。此外，血糖升高，尿中含糖量也增高，而尿糖增高給病菌提供了很好的生長環境，會增加泌尿系感染幾率，進一步加重患者尿不盡的感覺，甚至出現尿痛、尿急、尿瀦留。

專家提醒，如果出現明顯或久治不愈、反覆出現的排尿障礙，要警惕是否患有糖尿病，到醫院查查血糖，還可以查查膀胱B超。已確診的糖尿病患者一旦出現尿急、尿頻、尿不凈等排尿障礙，往往提示血糖沒有得到有效控制，且出現了神經損傷的慢性併發症。

糖尿病人出現尿失禁怎麼辦？

糖尿病性膀胱病通過治療，癥狀可以緩解或消失。

首先，要樹立治療信心，要堅持不懈。應积極治療糖尿病，使血糖控制在接近正常水平。胰島素治療對恢復自主排尿和減少殘餘尿效果較好。

其次，可應用某些藥物改善自主神經功能，如甲鈷胺、肌醇等以促進神經細胞代謝活性，改變自主神經功能，使糖尿病性膀胱病發生逆轉;還可以應用肌肉收縮藥物：如果膀胱殘餘尿超過100毫升，可給膽鹼能製劑，如氨甲酰甲基膽鹼10～20毫克，每日3～4次;也可用抗膽鹼酯酶葯，如吡啶斯的明口服或肌注。

再次，合理訓練逼尿肌功能，養成按時飲水及排尿的習慣，無論有無尿意，每隔3～4小時排尿一次。

最後，嚴重尿瀦留及感染者可持續留置導尿管導尿，並用0.1%～0.2%呋喃坦叮膀胱沖洗，1～2次/日。如上述治療無效，有嚴重尿瀦留者可考慮手術治療，行膀胱造瘺術或膀胱頸切開術，以防長期尿路梗阻導致腎功能不全、尿毒症等疾病。

患者應該在正規醫院的專科醫生指導下服用神經營養藥物及肌肉收縮藥物，以免出現藥物的不良反應。

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1.影響老人身心健康老年人習慣性便秘，尤其是持續性頑固便秘，常給他們帶來食慾不振、疲乏無力、頭暈頭痛、精神萎靡或煩躁不安，睡眠不好、嚴重失眠等痛苦。有的因長時期服用瀉藥，使得瀉藥也已經難以奏效，不得不靠灌腸來排便，更加使他們苦不堪言，焦慮不安。

2.加重老年病病情，甚至帶來嚴重後果  如老年人最多見的肺氣腫、肺心病，常因便秘而咳嗽加重；患高血壓、動脈硬化、冠心病等心腦血管病的老人，常因便秘，用力排便，增加腹壓或用力過猛而使血壓驟升，造成腦血管破裂而發生腦出血等急性腦血管病，嚴重者會導致猝死。

3.易發生糞塊堵塞性腸梗阻老年人腸運動功能減弱，部分易於發生便秘，使糞便長時間在腸道滯留，導致“糞石”形成，如果糞石積存過多，可導致發生堵塞性腸梗阻。

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一、頸椎病歸納起來有如下危害

1、亞健康、早衰、情緒不穩、嚴重影響生活工作質量。

2、隱襲發作，早中期易被忽視，晚期有致癱危險。

3、是引起血壓不穩、心腦血管病及慢性五官科疾病的重要原因。

4、引起頭痛、眩暈、耳鳴、視物模糊、記憶力差、反應遲鈍等。

5、引起心慌、胸悶、氣短、呃逆、心率失常、房顫等。

6、90%以上有更年期綜合症、植物神經功能紊亂的各種癥狀。

7、可引起慢性胃痛、胃腸功能紊亂

二、頸椎病有哪些臨床癥狀？

因為從大腦出來的神經都要首先經過頸椎到達全身，頭部和上肢的血液供應也需要經過頸椎，所以，由頸椎病引起的臨床癥狀十分複雜。

1、比較輕的頸椎病，僅僅出現頸、項、背部發僵、發硬、疼痛，頸椎屈伸、轉動活動時可出現癥狀加重。如果影響到通往上肢的神經，則還可出現頸項部連帶上肢疼痛、放射痛或麻木，也可出現皮膚感覺遲鈍、上肢肌肉力量減弱。如果影響到通往頭部的神經、血管（椎動脈），可以出現頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、耳鳴、視物不清等。如果影響到頸椎內部的脊髓，則會出現四肢無力、兩腿發軟、肌肉僵硬、行走困難，甚至下肢癱瘓、大小便失控和性功能障礙。

2、臨床表現最複雜的是交感神經型頸椎病，如果影響到頸部的交感神經，可以出現心慌、胸悶、胃脹、腹瀉、肢體少汗或多汗、四肢發冷、煩躁、面部發熱、耳鳴、視力減退、眼睛發脹、心動過速或過緩、雙上肢及頭面部血管痙攣或擴張。

3、專家提示：頸椎病發病時往往不是單一類型，而經常是兩種或兩種以上類型同時出現。 生了頸椎病可以出現上面所說的一些癥狀，這些癥狀會影響我們的生活質量，包括情緒、睡眠、日常生活和工作學習等；除此之外，如果病情進一步發展，還會引起大腦供血不足、腦功能減退、極少數患者可能會引起下肢運動功能障礙甚至癱瘓。根據國內外研究資料显示，臨床上有70多種癥狀與頸椎病有關，因此，頸椎病還須早防早治，以免引起後患。

三、頸椎病的治療

1、頸椎病能治好嗎？

頸椎病是不是能治好，這個問題不能簡單地來回答。首先，頸椎病的發生與年齡增長有關；其次，它與我們平時的坐卧姿勢和生活習慣等也密切相關。在一段時間裏面，頸椎內外的力學平衡被破壞，頸部的神經、血管或脊髓受到不良刺激或損傷，會引發一系列臨床癥狀，但絕大多數患者經過治療都可以得到緩解。

因此，頸椎病能不能治好，關鍵不在醫生，而在於患者自己。也就是說，如果生了頸椎病，首先要樹立正確的觀念，积極與醫生配合，糾正不良的坐卧姿勢，養成良好的生活習慣，度過發作期，一旦頸椎內外環境建立了新的力學平衡，其病情自然會趨於穩定。

2、得了頸椎病的治療方法

頸椎病的治療方法可分為手術和非手術兩大類。有研究資料显示，僅有5％的頸椎病患者需要接受手術治療，所以，95％的頸椎病患者可以應用非手術方法解除病痛。

我院骨科專家採用“骶管衝擊療法”，治療頸椎病是在病變部位注入藥液，藥液吸收能力極強，直接總攻病灶部位，通過衝擊分離、懸浮複位、修復神經與一體,快速解除病痛.一整套獨特的治療方案,安全可靠，療效顯著，不住院、無危險、無痛苦，是目前先進的保守治療辦法。

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大多數化療藥物都會引起骨髓抑制，由於白細胞和血小板的壽命較紅細胞短，當出現骨髓抑制的時候，白細胞和血小板下降較為明顯。關於血小板減少的處理，前幾期內容已經為大家詳細介紹了，這期內容我們重點看看白細胞減少應如何處理。

各位患者和家屬在查房的時候肯定不止一次聽到主管醫生會問：“白細胞多少了？升白針的劑量是多少？”這裏面的“升白針”的醫學術語叫做重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF），是目前針對化療后白細胞減少的常用藥物。對於多周期化療的患者，主管醫生還會繼續詢問：“以前幾個周期化療，白細胞最低到多少？出現在化療后第幾天？”這樣問的目的是為了了解患者經過多周期化療后骨髓儲備的情況，是調整化療藥物和G-CSF的使用劑量的依據之一。

Q

為什麼醫生會如此重視患者白細胞下降的情況呢？

A

白細胞是體內的“清道夫”，當有細菌侵入時，他就會在各種趨化因子的“帶領”下，聚集到侵入部位，盡自己最大能力“吞掉”並且“消化”掉這些“入侵者”。可見白細胞在捍衛機體抵抗感染中發揮着“主力軍”作用。當白細胞降低時，這種“吞噬消化”功能會大打折扣，從而引起嚴重感染，危及患者生命。

看了上面的內容，相信大家對白細胞有了初步了解，那麼下面來了解下化療后白細胞減少應該如何處理，我們將從醫生和患者及家屬兩個角度來敘述。

醫生角度

1.詳細記錄患者化療后白細胞變化情況

2.根據白細胞計數的變化給予G-CSF，並及時調整

3.如果患者在化療后因白細胞降低出現發熱、咳嗽咳痰等癥狀並且明確有感染時給予抗生素治療

4.指導患者日常生活中的感染防護問題

患者及家屬角度

白細胞減少后，機體對外界感染的的抵抗力降低，出現感染的幾率會提高。而這些病原的侵入部位常常是呼吸道和消化道，從而出現發熱、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉等相關癥狀為此要進行必要的防護：

1.呼吸道感染防護：對！您一定想到了！就是戴口罩！口罩可以過濾掉大部分病原，降低呼吸道感染的幾率；另外近期感冒的家屬請不要在患者白細胞減少期間來探視；保持室內空氣流通，有條件的可以使用空氣凈化器。

2.消化道感染防護：化療后白細胞降低往往伴隨着食慾不振，有的患者還會有噁心嘔吐、腹痛腹瀉的癥狀，使得患者進食受到不同程度的影響。那麼在這期間，患者的飲食以易消化的食物為主，主要原則是煮熟。同時禁食生冷及刺激性食物。飯後要漱口。

本期內容的最後還是給大家推薦幾個食譜供大家參考：

1.鴨肉米粥：

食材：鴨肉100g，大米100g，食鹽少許

做法：將鴨肉洗凈切成片與大米一起熬製成粥，加少許食鹽調味即可。

推薦理由：鴨肉有益氣補虛滋陰的功效適合化療後患者進補。調料只有食鹽無其他添加調料，更好的適應化療后腸胃功能恢復期的飲食需要。

2.棗米龍眼粥：

食材：大棗、花生米各30g，龍眼肉10g，粳米50g

做法：將上述食材洗凈一同熬製成粥即可。

推薦理由：大棗可以補血，調節機體免疫力；花生米含有機體必須的不飽和脂肪酸和維生素，可以作為患者化療后的食補材料；龍眼肉具有補益心脾，養血安神的功效，適用於久病體虛的患者進補。

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大家好，我是天愛兒科的古銳醫生。今天很高興可以和大家一起聊聊如何應對嬰兒哭鬧的問題。

哭鬧是我們每一個人與生俱來的本能，是一種生理現象，它是嬰兒在學會說話前最主要的表達方式。

孩子出生后每天都會有一定的哭鬧時間，科學家們做了統計研究，显示哭鬧時間在出生六周內每天大約平均110-118分鐘，然後逐漸減少，至生后10-12周降至每日72分鐘。但是不同孩子的差異性很大。

而每一個孩子會有自己的規律，正常的哭聲頻率、音調和時間，這些都需要爸爸媽媽們自己去觀察和總結。

古醫生今天主要想要教會大家當孩子哭鬧時我們需要以怎樣的思路去思考和面對，分辨出孩子哭鬧的原因，針對原因滿足孩子的需求，不漏過生病的情況。

這些內容主要分兩部分和大家聊聊，一是嬰兒哭鬧的常見原因和表現，二是分辨嬰兒哭鬧的處理方法。

嬰兒哭鬧的常見原因和表現

首先我們聊聊原因。

導致孩子哭鬧的原因很多，古醫生幫大家把這些原因分分類，這樣容易記憶和理解。所有原因可以分為三類：生理需求、心理情緒、病理狀態。下面我們會一一詳細聊聊。

生理需求包括哪些呢？

包括餓了、渴了、冷了、熱了、脹了、拉了、困了、累了、太暗、太亮、太吵、太靜等等。

這種哭鬧通常是基礎性哭鬧（Basic Crying），哭聲聲調不高、程度不劇烈，短而低頻又有起伏的節奏，常常有規律的哭哭停停，解除原因后容易停止哭鬧。

心理情緒包括哪些呢？

包括孤單、無聊、傷心、想媽媽、撒嬌、別管我、煩了、生氣、發泄等等。

這種哭鬧通常是基礎性哭鬧和/或憤怒性哭鬧（Angry Crying），哭聲聲調可以中低頻，程度可能劇烈，節奏紊亂，更大聲，有突然哭鬧。

病理狀態包括哪些呢？

包括不舒服和生病，例如衣物刺激、咯着、刺着、壓着、勒着、發燒、腹痛等等。

這種苦惱通常是疼痛性哭鬧（Pain Crying），哭聲聲調中高頻，持續時間長，大聲，突然發作，中間暫停時間長，哭久了容易跟隨低平哀嚎式呻吟。

當我們知道了原因和相應的特點，就應該及時針對原因滿足孩子的需求，小嬰兒不要怕被寵壞，研究显示越是早期及時正確的滿足孩子的需求，以後總的哭鬧時間反而會減少。

因此，應對嬰兒哭鬧最好的方法就是及時準確的針對原因滿足孩子。

分辨嬰兒哭鬧的處理方法

就算把哭聲分成三類，每一種類別中的原因也是相當多的，而且有時還會有幾種原因混合的時候，例如孩子飢餓時間長了就會發脾氣，哭聲就會變化，錯過這個過程我們很難第一時間判斷準確。

但是，每一個父母對自己的孩子有天生的第六感，也最能準確的判斷出孩子的哭鬧原因，因此，不要擔心和慌亂，相信自己和仔細觀察很重要。

當孩子哭鬧，而我們又無法馬上搞清楚原因的時候，古醫生教大家一套方法，這一套程序可以迅速分辨出有病和沒病的孩子，生病是輕還是重的孩子。

當我們區別出了這一群孩子，其他的情況對孩子影響相對沒那麼大，也沒那麼緊急，就可以慢慢觀察、慢慢尋找原因了。

這一套程序是通過自問自答的方式來完成的。

總的程序分成四步。

第一波問題

孩子哭得比平時更大聲嗎，程度劇烈嗎？

孩子哭得比平時微弱，像哼哼唧唧或呻吟嗎？

孩子哭的音調和平時不同嗎？

孩子哭得急躁嗎，沒平時規律嗎？

孩子哭聲啞或哭不出聲嗎？

如果以上問題答案是肯定的，這樣的哭鬧是病理狀態下的可能性比生理狀態下的幾率要高，需要警惕，馬上問自己第二波問題。

反之，則可以繼續從容淡定的進入生理需求和心理情緒原因的尋找。這些原因通常父母們對自己的孩子經驗都比別人豐富，相信自己的直覺去大膽嘗試，至少挨個排查也能搞清楚原因。

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