骨科時間:肩峰下撞擊症

什麼是肩峰下撞擊症?

肩峰下撞擊症意味着肱骨頭與肩峰之間的撞擊,導致肩袖撕裂。其中,肩袖由4塊肌肉構成,其主要起着肩關節上舉、外展的作用。一般情況下,肩袖在肩峰下、肱骨頭上方有足夠的空間,可自由伸縮。

肩峰下撞擊症如何發生?

任何改變肩峰下間隙的情況均可造成肩峰下撞擊症,隨着年齡的增大,退行性改變進展成為了最主要的原因。肩峰退變導致骨刺形成,肩袖退變導致炎性水腫,這些都會造成肩峰下間隙的直接或間接變小,導致撞擊症。尤其在網球運動員、投擲運動員以及游泳運動員中更常見。

肩峰下撞擊症如何診斷?

詳細的詢問病史以及體格檢查基本上可以診斷。肩峰下撞擊症患者常常會以肩關節疼痛為主訴,在做過頂運動時,疼痛加重,甚至會影響到您的睡眠。運動醫學醫生可以通過特定的檢查誘發這種疼痛來輔助確診,X片在進行診斷的時候有比較重要的作用,可以判斷是否存在骨刺以及骨刺的大小、形態,肩峰下間隙的大小。MRI還能告訴我們更多的信息,進一步評估肩袖的形態是否正常,是否存在肩袖的撕裂還是僅僅肩袖的水腫、損傷程度為幾度等等。

肩峰下撞擊症如何治療?

首先需要明確引起肩峰下撞擊症的原因,是退變引起,還是損傷引起?往往在出現癥狀時,我們會建議運動員休息一段時間(尤其是過頂運動),此間還要服用一些消炎鎮痛藥物,治療的主要目的是恢復肩關節的活動度以及肌力。如果保守治療無效,那麼有可能需要進一步手術治療,當然,手術一般選擇肩關節鏡,創傷極小。90%以上的病例經過治療后均有明顯好轉。

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美國過度醫療觸目驚心 70%的子宮被罔切

一提到醫療,大家動輒就說你看人家美國有多好。但其實美國也並非大家想象中的那麼完美,也在深受“過度醫療”頑疾的困擾,甚至病的還很重。最近德國的媒體稱,有研究显示美國近70%的子宮切除術屬於過度治療範疇,西班牙四分之一的膝蓋更換手術不應進行。據了解,該項研究是受《柳恭弘=叶 恭弘刀》雜誌之託,由27名國際級專家主導的調研。

全球各國或多或少在受“過度醫療”的困擾

近年來,人們對於“過度醫療”這個詞越來越不陌生。全球各個國家幾乎都存在着不同程度的“過度醫療”現象,困擾着每一位病人和他的家庭。多數患者不懂得醫學,只能任由醫院和醫生擺布,於是“小病大治”已經成了醫院之內不成文的規定。

“過度醫療”猛於虎

這不僅造成了醫療資源的浪費,更會讓患者負擔沉重和承受了不必要的傷害,甚至是付出了生命的代價,可謂是“過度醫療”猛於虎。

上述專家們還發表了一份聲明稱:“無論是富裕國家,還是貧困國家,他們共同面臨的一個悲劇是,一些昂貴但效果欠佳的治療手段被廣泛應用,而一些廉價卻高效的治療手段反而得不到重視,例如簡便易行的類固醇預防早產手段卻在使用方面滯后了整整四十年。”

專家們的調查還發現,醫療保健系統中在過度治療泛濫的同時,還存在治療不足的問題。

美國波士頓羅恩研究所的所長維卡斯?塞尼(Vikas Saini)是本次系列調研報告的主要作者之一,他表示“醫療保健在全球範圍內處於一個不合理的水準是多種因素導致的,其中包括貪慾、爭奪利益以及信息不暢。正是這些因素的相互作用營造了一個醫療保健服務的糟糕生態環境。”

該報告的另一位主筆謝農?布勞雷(Shannon Brownlee)補充道:“患者和民眾應當意識到,如果醫療保健系統的這兩個問題不能得到解決,將意味着什麼。在美國,本應用於改善國家醫療保健系統的數百億美元資金正在被浪費。”小編認為,這兩個問題不能得到解決,還導致無數民眾的健康和生命成了別人的唐僧肉。

台灣子宮切除術中不必要的比例佔20%,瑞士的這一比例則為13%。

如何讓“過度醫療”銷聲匿跡

“過度醫療”固然醫生有不可推卸的責任,但病人也是原因之一。一些病人進了醫院就失去了理智,病人家屬更是為了治好家人的病症不惜重金。我們聽過得最多的一句話就是“不管花多少錢都要把病治好”。誠然,我們理解病人和病人家屬的心情,但是有的病症真的沒有必要大動干戈,花費不必要的錢。病人和家屬對於病情的錯誤判斷,以及對於好的治療手段和藥物的追求也導致了“過度醫療”的出現。病人和家屬都對使用高價錢的藥物沒有意見,醫生和大夫又何樂而不為呢?人們的心態從本能的求生走向了極端,出現“過度醫療”也就不新鮮。

只有醫生重新拾起救死扶傷懸壺濟世的職業操守,醫院找准服務病人服務社會的定位,病人要理智就醫,三管齊下才能夠破解“過度醫療”這個世界性難題。

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最近就有一位老同志因為發現高血壓服用降壓藥物5年了

最近就有一位老同志因為發現高血壓服用降壓藥物5年了,最近自己血壓不穩定來找我看看。我給他做了動態血壓監測後發現他的血壓一點也不高,甚至有的時候還比較低。這實際上就是一個情緒影響血壓的例子。我就建議他逐漸減少藥物用量,再次做動態血壓監測,觀察血壓變化,最終有可能不再服用藥物治療。

動態血壓監測也有缺點,因為夜間也要測量血壓,可能會導致一少部分睡眠質量差的人睡眠更差,從而使血壓升高,造成高血壓的假象。但是,對於大多數人來說,影響較小,結果準確可靠。

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余晨 | 竭盡全力,為患者提供良好的醫療服務

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

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余晨

竭盡全力,為患者

提供良好的醫療服務

人 物 介 紹

余晨,女,同濟醫院腎內科主任醫師,教授,科主任,醫學博士,美國布朗大學博士后,博士生導師,上海市浦江人才,上海市首屆“仁心醫者?上海市傑出專科醫師獎”獲得者。中國生理學會腎臟專業委員會全國委員,上海市醫師協會腎臟醫師分會委員兼秘書,中華醫學會上海腎臟病專業委員會委員,上海市中西醫結合腎臟病專業青年委員;從醫30餘年,具有豐富的臨床經驗,主攻方向:危重病症的血液凈化治療、慢性腎臟病發病機制的臨床與基礎研究。目前主持課題十餘項,包括國家自然科學基金、教育部基金、上海市科委基金等。發表論文100餘篇,SCI20餘篇(包括JASN-腎臟病學頂級雜誌等),著書六部,專利三項。

採訪筆記

“這是一駕馬車,朝着斷崖疾奔,我們要做的,就是從斜刺里衝出,拚命拉住韁繩,減緩速度,腎臟病的慢病管理,大抵如此。有時候,這比治療癌症更殘酷,你得死磕到底,不是一刀下去,斬草除根的那種,這是不是人生的宿命,我不好說。”

同濟醫院腎內科主任,主任醫師余晨,中國生理學會腎臟專業委員會全國委員;上海市醫師協會腎臟醫師分會委員兼秘書。擅長原發性腎臟疾病、糖尿病腎病、狼瘡性腎病,危重症腎臟病及血液凈化治療。

病房裡的故事,就是人間世。她見過最溫暖的一幕,八十歲的老翁患病住院,七十八歲的老嫗白首相伴,老嫗說,醫生,你讓他多活一日,我便快活一日,他走了,我也就不在了。“這對翁媼,曠達樂觀,視死如歸。”她也見過人性的懦弱和心機,結髮妻子才患病,丈夫就暗示,“要治那麼久啊,實在不行就,呵呵,你懂的。”她說,我不懂,大難臨頭各自飛,不是我所理解的中國人的價值觀。

從2012年接手這個團隊,她的戰績令人信服,她坦言,門診量,團隊,病床數,科研,論文等綜合指標,從同行中的下游已攀升中上游,“打七八十分吧,床邊透析已經成為我們的強項,一年一千多次。”

從遵義到上海到海南,再到上海,從東方醫院到同濟醫院,成長為一個學科帶頭人,她說,這條路走的有點曲折,“不是一馬平川,但每一段都是一道風景,登頂我所欲,沿途風景亦我所欲也。”

其實,這是一個出埃及記,自我救贖和審判的故事。當年,她在海南工作,結婚生子,職稱頭銜一應具足,“那是個休閑城市,沒那麼多病人,下了班就融入這逍遙國,喝茶,逛街,呼朋喚友,在大排檔里擼串,在椰子樹下拉琴。突然有一天想起,我要做個傑出醫生,豈能這樣一輩子呢。”於是,她開始奔跑,用當年在貴州山路上大步流星的速度,她考博士生時,是班上年紀最大的一個。後來去美國布朗大學讀博士后,又見識了完善的慢病管理。“哪一種人生更適合我呢,我有時候想,勇氣到底來自哪裡。”

我說,來自你的家庭。她告訴我,父母都是醫生,是父親徹底斷了她的“英語教師”的念頭,所有的志願都改成醫科大學,父親告訴她,這是一個自我覺醒,淬火成鋼的職業,普天下只有這一個職業,可以如此成就一個人。

現在,她再也回不去那種愜意的日子,忙到有時顧不上三餐的時候,她就以那段歲月里讀過大量的閑書和電影聊以自慰。“最喜歡希區柯克的那部《蝴蝶夢》, 寂靜的夜晚。月亮,天空,行雲。通向曼德利大路的鐵柵門關着。畫外音是,昨夜,我在夢中又回到了曼德利。我好象站在鐵門前停了一下,被鐵門阻攔着不能過去,路被隔斷了。象所有的夢中人一樣,我突然產生了一種神奇的力量,象一個精靈似的穿過了面前的障礙。”

我告訴她,希區柯克在此片真正徹底運用了鏡頭的柔情的力量,去審訊會前一天晚上,書房裡一個深情的吻,有可能是他有史以來拍過最詩意的場面,也極有可能是勞倫斯·奧利弗與瓊·芳登一生中最好的一次表演。

她說,是的,這個透過黑白光影、從77年前保留到現在的畫面,仍然是心頭最鍾愛的場景。那被麗貝卡黑暗的力量統治了數十年的曼德麗,早在這一刻就分崩離析了。其實,只要有愛,就可以抵擋一切。“這條通往曼德麗的大路,其實也就是自己的人生。”

口述實錄

1終身的職業

歷史上的大連醫學院,初建於1947年,在那個如火如荼的革命年代,這所共和國早期的醫學院對年輕人有着巨大的吸引力,余晨的父親就是其中之一。他當年從上海去了嚮往的大連學醫,結婚生子,余晨幼年時,就在大連出生和長大。

1969年,由於國際形勢的變化,我國在中西部地區的13個省、自治區進行的一場以戰備為指導思想的大規模國防、科技、工業和交通基本設施建設,即“三線建設”。根據三線建設的需要,大連醫學院全部南遷。其後幾年,學院教職工和部分在校生、第一附屬醫院職工及全部儀器設備,都南遷到了遵義市新校址,大連醫學院也改名為遵義醫學院。

從小學到大學,余晨一直生活在遵義這座城市。雖然她大學時覺得,父親是麻醉科醫生,母親是婦產科醫生,都太忙太忙了,乾脆去讀外語大學。但是報考志願時,父親不由分說,直接做主都改成了遵義醫學院。

迫於家長的壓力學了醫,余晨十分不情願。她剛開始十分逆反,該上課的時候都在圖書館讀雜書。1979年,也正是中國的文化復興階段,《基督山伯爵》《簡愛》《茶花女》……大量的西方名著紛紛解禁,《西遊記》《紅樓夢》這些古典四大名著也可以公開閱讀了。余晨讀了大量的書,適應了大學的生活后,一時的衝動情緒消失不見,漸漸也接受了醫生這個職業。“我們那個年代的人,不像現在有這麼多的選擇,我們比較習慣於被別人安排的。學醫以後,覺得大概只能這樣,無法改變了,就把這當做了終身的職業。”

畢業以後,余晨受大學兒科帶教老師的影響,選擇了做兒科醫生。但是兩年的兒科經歷讓她感覺困惑。“內科醫生應該像福爾摩斯破案一樣,根據一切已知的信息抽絲剝繭,尋找答案,但是孩子們其實都說不清自己的癥狀,就沒有辦法做到每一步都有明確的依據。所以後來我調整了專業方向。”

2由奢入儉難

畢業工作五年後,余晨重新出發,複習考研,考入上海醫科大學華山醫院腎內科,師從國際著名腎臟病學專家林善錟教授,在華山醫院實習和工作。畢業時,教授建議她選擇繼續深造,當時國內的女博士十分稀少,余晨如果想考的話,幾乎可以肯定可以成為其中之一。但是已經年過而立的她,覺得應該聽從男友和母親的意見,結婚生子了。後來,她就跟隨着丈夫到了海南海口市,在海南醫學院腎臟科找了一份穩定的工作,過着安安穩穩的生活。

轉眼間又是八年過去,余晨已經是醫院里最年輕的副高和最年輕的科室副主任,前途也被看好。但是當時的腎內科只是個小科室,病人不多,海南省整體的環境又十分安逸,人們都在特別輕鬆的氛圍下工作,很會享受生活。一到假期,同事們就相約着到處旅遊。這樣白天輕鬆上班,晚上回家看電視、讀小說的安逸日子,很容易讓人沉迷,因為沒有生活的壓力,就很難有學習的動力。

母親的一句話點醒了余晨。“你這一輩子,就準備這樣玩下去了嗎?”

八年不會讓一個人的熱血冷掉。余晨忽然覺得,自己真的要改變了。結婚生子等等通俗意義上的終身大事,自己都已經完成了,再這樣安逸地生活下去只是在虛度人生。那為什麼不再重新為自己努力一次呢?於是她下了決心,去考當年被自己放棄的博士學位。

她做了這個決定后,很多人表示不理解。女碩士,在海南工作多年,未來也被看好,為什麼要突然放棄這一切,重新去吃苦頭,考一個博士呢?當時的海南醫學院院長几次挽留她,卻始終動搖不了她的決心,最終充滿惋惜地放行。

就這樣,2001年,余晨以38歲的年紀,來到了南京軍區總醫院攻讀博士學位,是同學中年紀最大的一個。考博前她曾經參加過一個學術會議,來自南京軍區總醫院黎磊石院士做的學術報告,洪亮的聲音和精彩的內容深深吸引了她。“這是我聽過的最棒的課。我當時就在想,應該考他的博士。”

在博士生導師黎磊石院士、劉志紅院士的指導下,余晨順利博士畢業,其後又選擇到美國常青藤名校之一布朗大學攻讀博士后,帶着10歲的女兒在美國獨自生活。其時,丈夫也辭退了政府部門的工作,到上海從商。余晨畢業從美國回來后,到了上海東方醫院工作,一家人定居在了上海。

2012年1月,同濟醫院招聘學科帶頭人,余晨應聘擔任腎內科科主任。

回顧人生歷程中的各種波折,她說,雖然沒有好好規劃過,走了不少彎路,但是人生軌跡中的每一步,都是自己撞過來的,都是無法替代的寶貴財富。

3管理理念帶來的改變

在上海市各大三甲醫院的腎內科中,中山、華山、瑞金、仁濟等醫院都有百年歷史的積澱,實力雄厚,人才濟濟。而同濟醫院建立只有短短二十年,腎內科存在的時間就更短,相對弱小,所以余晨剛來的時候,底子相當薄。

當時科室只有20張病床,血透室23張,每年的門診量3萬人次,出院病人800多名,床邊血透病人110例次。五年下來,相關數據全都成倍成倍地增長了。如今科室一共有51名員工,其中有16個醫生,35個護士。床位有病房和血透室各50張。每年的出院病人達到了2700多名,疑難病種的病人比例明顯增高,腎穿刺的量是以前的3到4倍。門診量5萬多,床邊血透一年1000例次以上。在上海的醫院里,綜合實力已經處於中上的地位。

余晨認為,管理理念的變化導致這些积極的改變。“第一,一定要強調規範醫療。有些人會有一些不好的醫療習慣,不太注意細節,這一點要改正;第二,要讓大家對自己有信心。我們是三級醫院,不是一個大的地段醫院,收治療養的病人。我們就是要解決疑難雜症,所以必須要收有質量的病人,這是三級醫院應該做到的事情;第三,連續性血液凈化治療重症病人是我的博士課題,這裏原來床邊血透做的很少,我來了以後,在全院到處講課和推廣,現在全院的重症搶救,只要有需要的病人,都是我們來做;第四,之前,科室在科研方面力量薄弱,從來沒有拿過國家自然基金,現在累計國家自然基金五項。原來數年累計的SCI文章一共4篇,今年科室一共發了中英文文章三十多篇;第五,我們還花了很多精力在教學,編了自己的實習手冊,每年都會去想,怎麼去開展一些新的教學方式。今年又開展了一個以病案為基礎的大課講課模式。”

余晨提出了科室的兩個理念:一是盡最大的可能給病人提供最好的服務。“比如,需要非常耐心,把想法都能跟病人講得非常清楚,設身處地為病人着想,在能力範圍內提供最好的服務。”第二個理念是,留給年輕醫生最大可能展示的舞台。“年輕醫生必須要發展和培養,不然的話,我們不會進步,永遠只能給自己打六七十分。”

口述實錄

唐曄:目前科室有什麼特色?

余晨:我們的特色主要有兩點:一是各種危重症的血液凈化治療,二是慢性腎臟病管理。2014年的6月6日,我們在全市第一家開了腎病綜合管理門診。患了腎病以後,就像一輛失控的馬車,雖然不可避免要往絕境走,但是如果早些採取措施的話,就延緩前進的速度,延緩進入透析,這就需要我們早起干預管理。所謂的綜合管理,即醫生、護士、營養師共同出診,為慢性腎臟病三期以上的病人,一個一個建立檔案,一個上午可能只看四五個病人,到現在為止,入組的病人接近五百。通過這個,我們有了大量的粉絲。

每個月的第一個周四下午,是病人的宣教日,每年的第一講是我開講,進行科普宣傳。我今年講的是高尿酸、痛風和腎臟病,內容是相關疾病的危害性,臨床上的治療方法,需要達到的的目標等。每個禮拜,科室還有一個小講座,是給住院病人做的。另外,我們一年有六次腎友會,血透病人、腹透病人,慢病病人的腎友會,上下半年各一次。所有的患友會都有微信群。

唐曄:慢病病人會不會出現一些心理問題?

余晨:患者每天都要面對自己,抑鬱症的也很多,所以我們也要做心理教育。在接下來2月份的第一個禮拜四,我們專門找了心理學一生對患者進行心理學的教育。

人的心理是這樣的:如果這個世界上只有他一個人得這種病,就開解不了;而看到有這麼多的人都得了相同的病,會有一定程度的釋懷。如果這個時候引導一下,他就會往好的地方去想。大家一起講一講怎麼做飲食控制等問題,會輕鬆些。人的生存的慾望和適應能力都是不可小瞧的,已經得了這個病,慢慢地自己就會開導自己。自己適應了,還是會很樂觀的。

唐曄:有令人感動的病人嗎?

余晨:有一個八十多歲的老人,一開始很固執,不願做血液透析,後來我跟他講了利弊,他想明白了,後來他跟我講,我是他的心理醫師。他老伴對我說,你一定要幫我,盡可能延長他的生命。只要他活着,我們兩個就能做伴;如果他死掉了,我就沒有伴了。所以,對於家屬來說,即使家人的生存質量可能不是那麼好,也希望他在。人類最深的情感,大概是通過這種漫長的疾病體現出來的吧。在血透或腹透這個治療慢性腎衰的漫長過程中,我們能看到最美的心靈,也能看到最醜陋的情景。

唐曄:有人會選擇放棄嗎?

余晨:有人已經透析了很多年了,家屬已經精疲力盡,會不聞不問,覺得不要再繼續下去了。在我國台灣,八十歲以上的病人碰到尿毒症的話,會告訴他幾條選擇的路。腹透、血透、腎移植,還有不治療,這是官方允許的。

有一個病人,有一天給我留了一個條子,上面說,我不再來做血透了,你們也不要再嘗試來找我,我已經放棄了。沒過多久,就傳來他去世的消息。遇到這樣的病人,我的內心是很難受的。還有一個病人,我們打電話過去,是家屬接的,說他不再來了。但是三個禮拜后,他又回來了,因為在家裡面實在太難受,扛不住了。

生命有時候是堅強的,有時候是脆弱的。所以我當初不太願意學醫,就有這個原因。我覺得醫生這個職業很殘酷。對做醫生,我的體會是:第一,要理解病人的心情;第二,真的要去管理病人,對他們既要柔和又要嚴厲。柔和過頭了,會不聽話,只有在嚴厲的同時,又哄着。

唐曄:您對自己曲折的經歷有後悔嗎?

余晨:我不是一心要去追求結果,我享受過程。人生如登山,走在路上不要忘了享受沿途的風景。我受過幾位院士老師的指導,又出國讀博士后兩年,對於眼界的開闊是很幫助的。回過頭看,一兩年的彎路都不算什麼。最重要的是經歷過這麼多,見識過這麼多東西以後,豐富了整個人生。

唐曄:您覺得,醫學的核心價值是什麼?

余晨:讓病人活得有尊嚴、有質感。所以,我們做血透就要盡可能改善病人的情況,爭取讓他們雖然有這個病,但也能活得很好。

唐曄:您的日常工作是什麼狀態?

余晨:我以前一般每天早上6點鐘離開家,到了醫院,先處理郵件,就開始交班了。但是現在覺得披星戴月上下班,有點太苦哈哈了,所以,最近都是等天亮了才出門。晚上8點半能吃完飯,接着再看會兒書。我帶了很多博士和碩士,我要看了文獻才能給他們定課題方向,他們做的過程當中會有結果的反饋,我都得看一看。

唐曄:您有什麼業餘愛好嗎?

余晨:看電影。以前的老電影,《簡愛》看了五六遍,還有《蝴蝶夢》的片頭一直都記得。另外,我從小學過小提琴,受很正規的訓練,拉了四年,每天四小時的苦練。但是很久沒拉了,手已經不夠柔和了。後來,我還買過一架鋼琴,學了兩次,實在沒有時間,又撂下了。我打算以後退休再撿起來,還有寫字、畫畫。

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公立醫院試點按病種收費 逐步擴大病種數量

公立醫院改革又出新舉措了,繼取消藥品加成之後,最近發改委推出了按病種收費制以此來減少患者的負擔。

公立醫院試點按病種收費 公立醫院按病種收費 醫院按病種收費政策

國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部日前發出《關於推進按病種收費工作的通知》,要求進一步擴大按病種收費的病種數量,合理確定具體病種,重點在臨床路徑規範、治療效果明確的常見病和多發病領域推進按病種收費工作。《通知》公布了320個病種目錄,供各地推進按病種收費時選擇。明確規定二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費,城市公立醫院綜合改革試點地區今年底前實行按病種收費的病種不少於100個。

國家發改委經濟研究所原所長劉樹傑表示,醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”是醫改破解“看病貴”的關鍵環節。

《通知》明確,各地要按照“有激勵、有約束”的原則制定各病種收費標準,原則上實行最高限價管理,並逐步建立收費標準動態調整機制。320個病種,遴選時共有四大原則:診斷明確、技術成熟、併發症少、療效確切。值得注意的是,按病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用,即從患者入院,按病種治療管理流程接受規範化診療最終達到療效標準出院,整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費,不得將入院后的檢查檢驗費用轉為門診收費。制定各病種收費標準,原則上實行最高限價管理,並逐步建立收費標準動態調整機制。具體標準要以醫療服務合理成本為基礎,體現醫療技術和醫務人員勞務價值,並參考既往實際發生費用等進行核定。

公立醫院試點按病種收費 公立醫院按病種收費 醫院按病種收費政策

《通知》指出,各地價格、衛生計生、人力資源社會保障部門要加強溝通協調,制定公布按病種收費標準時,要同步確定相應病種的醫保付費標準。要建立醫療機構按病種收費考核獎懲制度,將按病種收費納入公立醫療機構績效考核體系,強化監督評價和激勵約束,調動醫療機構實施按病種收費的积極性和主動性。此外,各地要抓緊制定推進按病種收費的實施細則,於今年6月底前向社會公布並組織實施。

據悉,2011年國家就啟動了按病種收費方式改革試點工作,各地积極選擇部分病種進行試點,取得初步成效。《通知》強調,醫療服務實行按病種收費是推進醫療服務定價機制改革、建立多種形式並存定價方式的重要內容,是控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔的重要手段。

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腦出血最常見的病因是什麼? | 李鐵紅大夫專長系列

今天繼續為大家分享老年常見病之一——腦出血。

先來認識下腦出血:

腦出血又稱腦溢血,指非外傷性腦內出血,是發病率和死亡率很高的疾病。患病率為112/10萬,年發病率為81/10萬。約70%一80%的腦出血,是由於高血壓動脈硬化、血管破裂所致。腦出血患者中80%發生於大腦半球,20%發生於腦幹和小腦。五十歲左右高血壓患者發病最多,腦出血通常在情緒激動,過度興奮,使勁排便,用力過度或腦力活動過度緊張時發病。有時在休息或睡眠中也會發生,冬春季發病較多。中醫學中都有關“中風”、“偏枯”、“大厥“、“薄厥”等記載和本病相似。

這些癥狀要多加小心,特別是有高血壓和動脈硬化史的人!

現代醫學認為,高血壓和動脈硬化同時並存,是腦出血最常見的病因。典型診斷不難,五十歲以上,多有高血壓、動脈硬化病史,在體力活動或情緒激動時突然起病,發病迅速,早期有意識障礙及頭痛,嘔吐等顱內壓增高癥狀。並有腦膜刺激征及偏癱、失語等腦局灶體征。

腦出血起病常突而無預感,少數患者有前驅癥狀,包括頭暈頭痛,肢體麻木,或活動不便,口齒不清等,可能與血壓增高有關。多在體力活動或精神激動時發病。大多數患者,在數小時內發展至高峰。

常見的急性期主要表現有:頭暈,頭痛,嘔吐,意識障礙,肢體癱瘓,失語,大小便失禁等。發病時,常有顯著的血壓升高,一般在,23.9/14.6kPa以上。多數病人腦膜刺激征陽性,瞳孔常有雙側不等,眼底可見動脈硬化,出血,伴有心腦異常體征。

腦出血的原因有哪些?

中醫認為本病發生主由於精血虧耗,肝腎陰虛,肝陽偏亢等引動肝風,肝風夾痰上擾,血隨氣逆,以及痰濁阻閉經路,蒙蔽清竅,心神無主,繼而猝然昏仆,舌強語謇,半身不遂。發病之時,風,火,痰,濁邪勢鴟張,陽氣被閉,甚至外脫,如不及時救治,常致死亡。同時,年高氣衰,情緒激動,形體肥胖,痰濁濕盛,過食肥甘,飲酒過度等,也是形成上述病變的因素之一。

如何預防腦出血的發生?

其實預防急性腦出血就是最积極的治療。適當運動,良好情緒,合理膳食,社會關愛,清新環境藥物防治,以及對疾病的深入認識等是不可缺少的必要條件。

此外還要預防中風,要重視中風先兆癥狀的觀察,並积極治療。宜慎起居,節飲食,遠房事,調情志。平時在飲食上,宜食清淡,易消化之物,異肥甘厚味,動風,辛辣刺激之品。並禁煙酒,要保持心情舒暢,做到起居有常,飲食有節,避免疲勞,勞逸結合,預防性使用藥物,調整血壓,以防止卒中和復中。

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聚甘新

國家發話了 醫生將建個人信用記錄

今年,守信者將獲得更多實惠,失信者將更加寸步難行。18日,國家發改委相關負責人透露,2017年,個人誠信體系建設將掀起高潮。要加快建立房地產中介、導遊等14類重點職業人員信用記錄。同時,在全國範圍建立和完善信用紅黑名單制度。14類職業人員,醫生位列其中。

國務院辦公廳去年底印發了《關於加強個人誠信體系建設的指導意見》,明確要建立重點領域個人誠信記錄,並明確了14類職業人群要加快建立和完善個人信用記錄形成機制。

這14類職業人員包括公務員、企業法定代表人及相關責任人、律師、教師、醫師、執業藥師、評估師、稅務師、註冊消防工程師、會計審計人員、房地產中介從業人員、認證人員、金融從業人員、導遊等。

國家發改委副主任連維良18日在信用體系建設媒體通氣會上表示,2017年個人信用體系建設要掀起高潮,要以信用記錄為基礎,建立個人信用檔案,反映個人誠信情況,信用記錄要准和全,實現及時動態更新。

這些重點領域與企業生產和百姓生活關係密切,一旦失信就會對社會造成較大影響,而且這些重點人群有一定示範效應,以此為突破口可以更好推進個人誠信體系建設。

“目前,守信聯合激勵和失信聯合懲戒大格局正在形成。”連維良透露,2017年,守信聯合激勵和失信聯合懲戒備忘錄要擴展到各個領域,總量預計超過50個,實現全覆蓋。

國務院去年印發的《關於建立完善守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度加快推進社會誠信建設的指導意見》提出,規範信用紅黑名單制度。不斷完善誠信典型“紅名單”制度和嚴重失信主體“黑名單”制度,依法依規規範各領域紅黑名單產生和發布行為,建立健全退出機制。

列入黑名單的失信人將遭遇聯合懲戒。國家發改委透露,據不完全統計,全國法院累計公布失信被執行人644.52萬例,民航部門限制購買機票576.62萬人次,鐵路部門限制購買列車軟卧、高鐵和其他動車組一等座以上車票207.23萬人次。工商部門限制擔任各類企業法定代表人、董事、監事、高級管理人員7.1萬餘人次。

連維良還指出,推進個人誠信體系建設,要強調“四重”,要特別重視實名制、信息安全、信用修復、信息服務,核心精神就是保護個人的權益。

此外,據了解,作為誠信體系建設的重要配套文件之一,《關於進一步健全相關領域實名登記制度的總體方案》正在履行發文程序,不久即將公布。

制度目前僅限重點職業人員,普通人未涉及,望今後不斷完善。

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子宮肌瘤有9種手術方式!

接上期,關於子宮肌瘤的治療,關鍵在於手術決策的問題。

子宮肌瘤是非常常見的女性良性腫瘤,非常常見,但是絕大多數人並不需要治療。藥物治療,對肌瘤無效,目前報道的一些可引起肌瘤縮小的藥物,很多都在停葯后反彈。

所以,我們對待子宮肌瘤的態度就是,看需不需要手術,需要手術就做手術,不用手術就動態觀察,不用打針,不用吃藥。

子宮肌瘤的手術方式:

保留子宮的術式:子宮肌瘤剝除術

不保留子宮的術式:子宮全切術或者子宮次全切除術。

子宮肌瘤可以是單發的,也可以是多發的。我們在一個子宮上挖出幾十上百個肌瘤的情況,也是有的。

單發的子宮肌瘤,通常建議行肌瘤剝除術。

多發性子宮肌瘤,並不首選肌瘤剝除,一方面,複發率高,另一方,很難保證剝乾淨。肉眼可見、手指可觸及的肌瘤,我們都能在手術中一一剝除,但是更小的呢,萌芽階段的肌瘤呢,就沒辦法了。

所以,多發性子宮肌瘤,從治病的角度,首選子宮全切術或者子宮次全切除術。

但是,是否保留子宮,並不是以肌瘤是否多發為依據的。是否保留子宮,只取決於病人是否願意,是否還有生育要求。大夫只會給建議,選擇權在病人自己。

哪怕上百個肌瘤,哪怕手術后的子宮已經千瘡百孔,那畢竟是你的子宮,這畢竟不是馬上要人命的病,只要你願意,醫生都可以儘力為患者保留子宮的。哪怕醫生認為這並不是明智之舉,醫生也只有解釋、說明的責任,最終決定權始終是你的。

子宮肌瘤的手術路徑:

關於子宮的手術,有三個手術路徑。

經腹做:下腹部開個大口子

經腹腔鏡做:肚子上打幾個小窟窿

經陰道做:從陰道壁開切口,手術做完縫好,腹部沒有任何傷口。

從微創角度:經陰道≥經腹腔鏡≥經腹

從手術操作難度和易普及性也是:經陰道≥經腹腔鏡≥經腹

所有,經陰道手術,是婦科最微創的手術路徑。

這樣組合下來,子宮肌瘤的手術方式就多了:

因為無論剝肌瘤、子宮次全切、子宮全切,任意一種術式,都可以有經腹、經腹腔鏡、經陰道三種不同路徑去做手術。

所以——

一個子宮肌瘤,有3×3=9種做法!

媽呀,這可怎麼辦?這又不得糾結死了!

可別想多了!不是誰都有這麼好的命,9種方式都可以選的!因為受病人個體情況的限制,手術操作難度的限制,每個病人通常只會面臨兩三種選擇方式。

思考步驟是這樣的:

第一步,肌瘤怎麼切,子宮留不留,怎麼留?

第二步,選路徑!

第一步定了之後,大夫就知道你有幾條路徑可以選擇了。當然也可能沒得選,只能開腹做。如果有得選,當然從微創的方式開始選起咯。

如果我們認為,剝除肌瘤,是損傷最小的,而經陰道的路徑又是最微創的。那麼最走運的人,莫過於有機會選擇經陰道子宮肌瘤剝除術的病人了。

可惜,真正遇到走運的時候,大夫給你啰嗦一堆,你又會發現,這事兒原來還沒那麼簡單!

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醫院會計信手改賬 近3000萬進腰包

做會計要仔細、有條理、邏輯性強,也許一個数字之差,單位都將損失慘重。南寧某醫院會計李某卻動了歪腦筋:她利用職務便利,夥同醫藥公司在廣西的中間商蔡某,於11年間騙取公款近3000萬元。她還將自己的罪行歸咎於“醫院存在制度審核漏洞”。

李某,女,1955年出生,被捕前,曾擔任廣西某醫院會計。早在1999年醫院成立之初,其就獲聘擔任該院會計職務。

蔡某,1978年出生,曾任武漢一家醫藥公司在廣西的中間商。

2003年末,蔡某承包了該醫院的肝病科,由此,李某與蔡某相識。檢察院指控,李某與蔡某共同商謀,由李某在每月製作應付藥品款清單時,加大或者虛列應付給武漢等兩家醫藥公司的藥品款,致使醫院將超出實際業務發生額的29736279.28元轉入上述兩家醫藥公司賬戶。此後,蔡某負責與公司方面聯繫,將多轉的金額扣除手續費后,轉回其本人賬戶,再與李某進行分配。去年2月,案情敗露,李某、蔡某被公安機關抓獲。

近日,該案在南寧市中級法院開庭審理。檢察院以兩人涉嫌貪污罪,對李某、蔡某提起公訴。

檢察院查實,從2004年10月至2015年6月長達11年的時間里,李某、蔡某用上述方法,從醫院騙取公款29736279.28元。檢察院起訴認為,李某身為國家工作人員,利用職務上的便利,夥同蔡某騙取公款,數額特別巨大,應當以貪污罪追究2人的刑事責任。

法庭上,李某、蔡某均對公訴機關指控的數額沒有異議,但對於事情始末以及錢款的分配問題各執一詞。

李某稱,每個月月初,都是蔡某通知她,讓其轉款。而後,李某在領導簽字完成后,加大藥品清單、虛列藥品款。李某辯稱,這一切都是蔡某指使,其告知已經跟領導打過招呼。事成后,兩人按照六四分成,即李某隻拿到40%的錢款。

經查,從2012年2月至2015年12月期間,蔡某轉給李某的數額已達1047萬元。李某辯稱,這部分錢款並非全是她一個人的,蔡某會從中拿出部分,用於打點在南寧的關係,其僅僅拿到了500萬元,她用這筆錢購買了2個鋪面。因為來錢太容易,李某稱並不計較怎麼分這筆錢。她曾想過退出,但蔡某安慰她:“已經打點好,不會有問題。”

蔡某不認可李某的說法。蔡某說:“案件自始至終都是李某策劃、主導。”他表示是李某找到他,稱醫院有沒有名稱的藥品,故想從其公司進賬,如果能辦到,可以優先安排其藥品款,另外給好處費。

蔡某稱,其依照李某的指令來行事,在這一過程中,自己僅從中拿到了六七百萬元費用,其餘均給了李某。因為兒子患有自閉症,故這些錢除了用於治病,還用於購買彩票。截至案發,其名下已無財產,唯有一處住房。

庭審期間,李某不時低聲哭泣。她辯稱:其行為不應該為貪污,而應屬於職務侵佔。此外,她認為,自己之所以造成如此大損失,與醫院管理不到位、管理缺失有一定的關係。如果管理到位,不可能發展至如今的上千萬元。十幾年來,醫院從來沒有人去核對款、物是否相符,財務科不能做到相互監督、相互制約。如果領導簽字時多簽幾個字,就可以避免這個情況發生。

對此,檢察院指出:貪污罪並非要求在編在崗才構成貪污罪,李某在醫院擔任會計,她屬於從事公務的人員,符合犯罪主體的要件。本案中財產的分配到底如何,只有兩個被告人心知肚明,兩個被告人相互推諉,但是本案貪污數額2900多萬元的事實清楚,並不影響定罪量刑。

庭審結束后,法院宣布休庭,將擇日作出判決。

不可否認,醫院管理中存在漏洞,給了李某可乘之機。對此,醫院應加強管理。但另一方面,李某不自律,被金錢沖昏了頭腦,鑄成大錯。

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李鐵紅送給久咳不愈的人:咳嗽的四大類型,你是哪種?

數九寒天,咳嗽病人增多。好多患者,久咳不愈。其實咳嗽沒有那麼複雜,不外乎以下四種:

一、脾肺氣虛型

臨床表現:食慾不振,腹脹便溏,久咳不止,氣短而喘,聲低懶言,或吐痰多而稀白,或見面浮肢腫,倦怠乏力,舌質淡,苔白滑,脈弱。

辨證要點:1,以食少便溏腹脹,氣短喘息,聲低,痰多稀白等為主要表現。2,全身有倦怠乏力,舌淡脈弱等,氣虛證的一般癥候。

二、肺腎氣虛

臨床表現:久喘不止,呼多吸少,氣不得續,動則喘息益甚,咳嗽吐痰稀薄,甚或尿隨咳出,自汗神疲,聲音低怯,耳鳴失聰,腰膝酸軟,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無力。

辨證要點:1,以氣短就喘,動則尤甚,咯痰稀薄,尿隨咳出等症為主要表現。2,全身有神疲,腰酸,耳鳴,脈沉細無力等,一般腎氣虧虛癥候。

三、肺腎陰虛

臨床表現:咳嗽痰少,或痰中帶血,口燥咽干,聲音嘶啞,腰膝酸軟,形體消瘦,五心煩熱,或骨蒸潮熱,顴紅盜汗,男子夢遺,女子月經不調,舌質紅少苔,脈細而數。

辨證要點:1,以乾咳或痰少帶血,咽干聲嘶,腰膝酸軟,遺精骨蒸等為病位在肺腎的特徵。2,全身有潮熱盜汗,形瘦顴紅,舌紅少苔,脈細數等陰虛內熱的表現。

四、肝火犯肺

臨床表現:胸脅灼痛,急躁易怒,頭暈目赤,煩熱口苦咳嗽陣作,甚則咯血,舌質紅,共薄黃,脈弦數。

辨證要點;1,以胸脅灼痛,急躁易怒,咳嗽咯血等為特徵。2,全身有煩熱口渴,舌紅苔黃,脈數有力等火熱為患的證候。

治療方法上,根據每一種類型,配合針對性的治療,咳嗽很快就會緩解。希望各位能對着自己咳嗽的癥狀,正確用藥,早日擺脫咳嗽!

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