唇齶裂專家:全麻會不會影響孩子將來的記憶?

導讀:全麻會不會影響孩子將來的記憶?

因為考慮到唇齶裂手術患兒對外界刺激耐受性差,不易配合,需要在全身麻醉的條件下才能完成手術。因此很多家長擔心,全身麻醉會對智力造成影響嗎?

一、研究發現:

大量動物研究發現,在動物幼年時期只有在大量、聯合、反覆多次或長時間使用全麻藥時才會誘發神經細胞的凋亡。

反之,少量、單次或短時間的麻醉不會造成神經損害。有學者認為接受全麻藥后術中出現併發症,如腦部缺血缺氧、低血糖及代謝性酸中毒等才是導致幼年動物神經毒性的直接原因。

唇齶裂手術的麻暴露大多數為單次、短時間、麻醉藥用量適當,並且在麻醉中對生命體征嚴密監測,較少出現的併發症。

二、臨床研究:

由於不同物種在葯代動力學、藥效動力學和神經系統發育持續時間上的差異,我們很難從動物實驗中得出結論推斷全麻藥對小兒的遠期影響。

目前有關麻醉對小兒智力發育影響方面的臨床研究不多。Bartels等針對同卵雙胞胎中3歲前接受過麻醉手術的與未接受過的比較,發現麻醉與兒童遠期的認知和學習能力減退之間沒有顯著性差異。

美國著名梅奧診所對當地出生的8548名兒童隨訪研究發現,過早接觸麻醉葯可能會對將來的學習能力有一些影響,但並沒有嚴重到需要投入更多教育資源來矯正的程度。

復旦大學附屬眼耳鼻喉醫院曾對100名接受全麻的4~7歲兒童進行認知功能測試,結果显示全身麻醉未對兒童認知功能造成明顯傷害。

三、錯誤認知:

極少數患兒術后一周內可能會出現不同程度的失眠和短時間的記憶障礙。於是有些家長將孩子手術后的這些變化認為是全身麻醉引起的智力下降。

其實,患兒經歷手術是一個創傷的過程,康復需要一定的時間,這並不意味着孩子的智力發育已經受到影響。

四、正確認知:

我國每年有成千上萬名的兒童因需要手術治療而接受全身麻醉,有些還多次經歷。

但並無資料显示全身麻醉對小兒智力會產生不良影響,並且智力不像高度和重量那樣能夠精確地進行測量,即使最完善的智力測試也存在局限性。

所以家長不要因為孩子某次智力測試或考試成績不盡如人意,就把原因歸咎於手術時所做的全身麻醉。小兒在生長發育過程中,其心理和智力的發育受多種因素影響。

同時家長應重視麻醉醫生的術前訪視,只有在清楚了解孩子既往史、出生狀況、身體狀況,再結合體格檢查和生化檢查等才能做出麻醉安全性評估,並計劃好合理的麻醉方法和麻醉藥物。

如果父母不能讓麻醉醫生在術前充分了解孩子的一般狀況,在麻醉或手術過程中,如果小兒出現呼吸道堵塞、喉痙攣、心跳驟停、失血性休克等嚴重併發症,將導致大腦缺氧,時間較長的勢必對智力造成一定的影響。

因此,患兒家長應重視麻醉醫生交代的注意事項,如術前禁食禁飲4~6小時;有咳嗽、咳痰、流鼻涕或發熱手術應至少推遲2周等,減少麻醉併發症的發生。

五、研究結論:

綜上所述,目前全世界還沒有機構以及證據表明麻醉葯對小兒神經系統完全無影響。也沒有資料表明在正規麻醉操作下,孩子的智力與麻醉有直接關係。因此學界認為,麻醉對智力的影響程度還是比較安全的。。

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近年來,人們對於“過度醫療”這個詞越來越不陌生

近年來,人們對於“過度醫療”這個詞越來越不陌生。全球各個國家幾乎都存在著不同程度的“過度醫療”現象,困擾著每一位病人和他的家庭。多數患者不懂得醫學,只能任由醫院和醫生擺布,於是“小病大治”已經成了醫院之內不成文的規定。

“過度醫療”猛於虎

這不僅造成了醫療資源的浪費,更會讓患者負擔沉重和承受了不必要的傷害,甚至是付出了生命的代價,可謂是“過度醫療”猛於虎。

上述專家們還發表了一份聲明稱:“無論是富裕國家,還是貧困國家,他們共同面臨的一個悲劇是,一些昂貴但效果欠佳的治療手段被廣泛應用,而一些廉價卻高效的治療手段反而得不到重視,例如簡便易行的類固醇預防早產手段卻在使用方面滯後了整整四十年。”

專家們的調查還發現,醫療保健系統中在過度治療泛濫的同時,還存在治療不足的問題。

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關於婦科手術病人拔尿管前定時夾閉尿管訓練逼尿肌功能的邏輯反駁

最早知道拔尿管前,定時夾閉尿管訓練膀胱功能,是大約13年前的事兒了,當時本科實習還沒有結束。全麻手術前,由於病人術后不能自行排尿,通暢都會在術前就留置尿管,術后一天,或者數天拔出尿管。

婦科各類手術留置尿管的時間根據手術影響膀胱的程度不同而不同。比如普通附件手術、肌瘤手術、子宮次全切等,術后第一天就可以取尿管;筋膜外子宮全切術,術后2~3天取尿管;而廣泛性子宮切除,由於手術涉及膀胱神經的損傷,可能要放置尿管10天到數月不等。

臨床上可能出現這種情況,拔尿管后,病人尿不出來,出現尿瀦留而不得不再把尿管安上。婦科大夫在這個問題上非常謹慎,病人時常因為排尿不好的問題鬧情緒,影響醫患信任。當時當年流行一種方法,期望能提高留置尿管時間較長的病人,拔尿管后的排尿成功率——定時間斷夾閉尿管,訓練膀胱逼尿肌功能。具體操作方法是,夾閉尿管一段時間(比如2~3小時),待感覺有尿意,開放尿管,如此反覆,從計劃停尿管前一天至數天開始訓練。需要警惕的是,不要忘記了夾閉尿管不能超過3小時,以免忘記了,造成膀胱過度充盈。

這種方法在婦產科領域至今仍然很流行,並普遍認為收效良好。

但是,大約在七八年前,一次偶然的機會,和醫院一位泌尿外科大夫交流時得知,他們並不採取任何所謂的膀胱逼尿肌功能訓練。解決尿瀦留的最好方法就是持續導尿,讓膀胱持續空虛。急性尿瀦留,解決排尿問題的辦法就是安尿管,取了尿管排不盡,可以再安尿管。目前至少我已經知道泌尿外科多年以來都不主張手術病人拔尿管之前定時夾閉尿管訓練膀胱逼尿肌。後來在數次醫療、護理的學術交流中,這種觀點,也得到多次證實。

後來,仔細閱讀了泌尿外科關於急性尿瀦留的診治指南,通篇都未提及定時夾閉尿管,訓練逼尿肌功能的說法。

那麼,為何泌尿外科不做膀胱逼尿肌的訓練,不做定時間斷的尿管夾閉?

關於這個問題,問過一些泌尿外科專家,只是告訴我現在不主張間斷夾閉尿管的事實,而當中的邏輯細節至今沒有聽到過詳細闡述。所以,我打算在這裏嘗試闡述這個問題的邏輯細節。特別聲明:筆者不是泌尿專家,文章邏輯分析恐缺乏佐證,僅供眾人參考,歡迎大家批評指正!

今天先從力學原理的角度來分析此問題!

關於膀胱逼尿肌的力學原理

膀胱從物理屬性上,和氣球有相同的原理,逼尿肌就和氣球一樣,其容受性舒張和縮復作用和氣球充氣、放氣的原理非常相似,但又有所不同。

相同之處在於,膀胱實現排尿,需要逼尿的力量突破放尿口(括約肌)的阻力閾值,實現排尿;氣球放氣,也是逼氣的力量,要突破氣球口的阻力閾值。

不同之處在於,膀胱無限擴張,還未到破裂程度逼尿力量就已經很弱了,突破不了阻力閾值從而出現尿瀦留;而氣球可以無限充氣,而出口壓力為零,隨着充氣量逐漸增加,氣球內壓力逐漸下降,直到氣球撐破。

在破裂的問題上,原理也是相同的,隨着膀胱無限充盈,膀胱壁受到的平均壓力其實是越來越弱的,而隨着壁越來越薄,最終無法承受靜水壓而破裂。

為什麼隨着膀胱不斷充盈,逼尿力量越來越弱?下面這張草圖可以解釋。

S:膀胱流出道橫截面積

P1:膀胱逼尿肌的壓強

P2:靜水壓壓強

F3:括約肌阻力

分析膀胱能不能排尿,關鍵在於分析流出道橫截面的受力,向外的力量△  F。

△  F=F1+F2-F3

F=P×S;

而無論膀胱如何充盈,流出道橫截面積S是不變的。

F1=P1×S ;

F2=P2×S。

靜水壓P2,無論膀胱內水量多少,都是恆定不變的,所以,P2=P2’,F2=F2’。

這樣,膀胱從充盈到空虛的過程,唯一持續變化的,只有P1。

P1的大小,和膀胱肌壁的厚度有關,膀胱越充盈,肌壁越薄,P1越小,P1越小,F1就越小。這一點和氣球放氣,以及吹氣球的原理是一樣的。

關於膀胱排尿的正反饋:

一直以來,我們都認為是排尿控制的正反饋。實際上,排尿控制的正反饋和膀胱逼尿肌無關,只是括約肌的正反饋,尿沒排完,括約肌不收縮,持續舒張。而括約肌的收縮其實是可以訓練和控制的。女性凱格爾練習加強盆底肌肉力量,男性的提會陰練習預防早泄,都有尿流中斷法的練習。這說明,所謂的排泄正反饋其實並不存在。而真正的正反饋,其實是來自於膀胱逼尿肌收縮,膀胱容積縮小,膀胱肌壁變后,P1逐漸變大,F1逐漸增強,這純粹是個力學原理,和正反饋一毛錢關係都沒有。

尿意的來源:

尿意的來源,來自括約肌受到的壓力。括約肌的壓力達到某個臨界點,就會有舒張意識,從而出現排尿反射,這時候就會有尿意。

任何壓力,刺激括約肌,均可產生尿意。包括,膀胱內的靜水壓、逼尿肌的壓力、尿液的重力作用、尿管球囊的刺激作用,均可誘發。

膀胱逼尿肌的容受範圍:

在膀胱充盈早期的時候,膀胱容積還處於逼尿肌容受性舒張的合理範圍內,隨着膀胱容積的增加,逼尿肌的力量F1是逐漸弱的,如上圖所示。這種伴隨F1減弱的容受性舒張,是膀胱實現儲尿功能的關鍵。尿急迫症,有的就是膀胱容受性舒張不夠,F1未能有效減弱,導致的尿頻。因此才會通過憋尿練習來矯正。

而一旦尿瀦留形成,超出膀胱容受性舒張的合理範圍,來自F1的壓力,就不再是隨着膀胱容積的增加而減少,而是隨膀胱容積的增加而增加了!這時候的膀胱,不再是一個像氣球一樣有彈性的器官,而是成了一個缺乏膨脹能力的布袋子,容量的稍微增加,都會造成F1的顯著增加。

當肌纖維被拉長到極限,肌肉將不在具備收縮能力,膀胱將變成一個純粹的布口袋!

這裏還不得不複習一下,肌纖維的收縮機制。

膀胱過度充盈,會直接導致尿瀦留的發生。一旦膀胱充盈達到一定限度,即便在括約肌尚且還能舒張的情況下,排尿也幾乎只能靠增加腹壓來完成。

我想,很多人應該會有過類似體驗。早晨貪睡,膀胱充盈了,舍不得被窩,導致膀胱多度充盈,是在憋不住了,起來排尿的時候,往往要靠腹壓輔助才能尿出來,而且還一次尿不幹凈,休息不多一會兒,再去尿,才能尿乾淨,就這這麼個原理。

而對於子宮手術,尤其是宮頸癌根治術后的尿瀦留,核心問題並不在於逼尿肌功能問題,而在於括約肌不舒張的問題。這種情況下,我們姑且不說逼尿肌的訓練本身就毫無意義,即便是逼尿肌訓練有意義,括約肌功能不恢復,也等於是無的放矢!

為什麼排尿訓練,感覺有尿意后,拔尿管,成功拔出尿管的幾率會比較高?原因並不在於膀胱逼尿肌功能得到了訓練,而是有尿意,意味着膀胱括約肌功能開始恢復!

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頸椎生理曲度變直的治療方法

大部分患者都會出現頸部僵硬、活動受限、局部肌肉酸痛的病症。臨床上治療頸椎生理曲度變直的方法很多,例如頸椎牽引法、按摩療法、物理療法等等。

首先我們來看看誘發該疾病的原因有哪些,專家介紹,頸椎生理曲度變直大多數是因為風寒、潮濕、枕頭不適或卧姿不當、頸肌勞損、頭頸部長時間單一姿勢、姿勢不良或過度疲勞等造成頸椎間盤、突間關節及肌肉、韌帶等勞損所致。在以上因素的作用下,首先導致頸肌的痙攣、勞累或肌力不平衡而出現頸椎生理曲線的改變,造成頸椎關節囊及韌帶的鬆弛,頸椎小關節失穩,此類改變刺激了頸神經根背側支及副神經而致發病。

頸椎牽引治療法是治療頸椎生理曲度變直的首選方法,頸椎牽引療法能夠增寬椎間隙、恢復頸推的穩定性及其正常生理功能;緩解肌肉痙攣,剝離、松解粘連組織,消除炎症;牽開嵌頓的關節囊,以促進椎體滑脫和鈎椎關節錯位的整復;改善其血液供應,有助於神經組織功能的恢復;牽引后每個椎間隙可增寬2.5-5毫米,有利於突出椎間盤(髓核及其纖維環組織)複位;牽開迂曲的椎動脈,恢復頸椎與椎動脈長度的比例關係,保持推動脈通暢,維持正常腦血液供應,恢復正常腦組織功能。頸椎牽引療法通常採用坐位牽引,但病情較重或不能坐位牽引時可用卧式牽引。

專家介紹,按摩推拿療法在臨床上也有非常好的治療效果。按摩推拿療法有舒筋通絡、活血散瘀、消腫止痛、滑利關節、整復錯縫等作用。另外,按摩療法通常和中藥外治法相結合使用。中藥外治法就是將中藥運用於頸椎病患處的一種治療方法,我們經常說的頸椎病貼膏藥治療就是頸椎病中藥外治法其中之一。頸椎病外治方法使用簡單方便,對於緩解頸椎病癥狀效果確切,但是也存在一些副作用如皮膚過敏、皮膚損傷等問題,請在醫生指導下使用為宜。用於頸椎病外治的中藥按照藥物的劑型可分為:敷貼葯、搽擦藥、濕敷藥與熱熨葯幾種。

現在,大家知道頸椎生理曲度變直怎麼辦這個問題的答案了嗎?頸椎生理曲度變直是頸椎病早期的癥狀,如果您出現該癥狀,一定要立即治療,以免引發更嚴重的頸椎病。

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國家發改委經濟研究所原所長劉樹傑表示,醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”是醫改破解“看病貴”的關鍵環節。

《通知》明確,各地要按照“有激勵、有約束”的原則制定各病種收費標準,原則上實行最高限價管理,並逐步建立收費標準動態調整機制。320個病種,遴選時共有四大原則:診斷明確、技術成熟、併發症少、療效確切。值得注意的是,按病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用,即從患者入院,按病種治療管理流程接受規範化診療最終達到療效標準出院,整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費,不得將入院後的檢查檢驗費用轉為門診收費。制定各病種收費標準,原則上實行最高限價管理,並逐步建立收費標準動態調整機制。具體標準要以醫療服務合理成本為基礎,體現醫療技術和醫務人員勞務價值,並參考既往實際發生費用等進行核定。

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警惕!H7N9疫情高發期來臨

2017年剛剛開始,就迎來了H7N9的高發期。廣東省發布報告稱,全省就報告H7N9病例11例,死亡2例,全省7個地市有病例報告。專家透露,目前廣東H7N9疫情呈散發形態,已報告病例中重症較多,但總體上是可防可控可治的。

廣東省衛計委媒體通報會:H7N9形勢比2016年嚴峻

1月17日,廣東省衛生計生委召開H7N9疫情防控媒體通報會,指出H7N9形勢比2016年嚴峻,當前全省進入H7N9疫情高發期,且可能出現感染其他亞型流感的病例。

廣東省疾控中心傳染病預防控制所所長、首席專家何劍峰表示,通過對已報告病例的監測發現,今年的病例發病人群偏向中老年人,平均年齡在52歲,最大的84歲;目前報告病例處於零星散髮狀態,所謂“人傳人”的情況並沒有出現;而目前的病毒和以往相比並沒有出現明顯變異,現行病例都是暴露於市場環境或直接接觸禽類的人群。

“現在報告的病例,相當一部分是來自農村地區,這些地方有買活雞回家養到過年再吃的風俗。這就導致人與活禽不斷接觸,大大增加了感染的風險。”何劍峰表示。

多數病例久拖才就醫 提醒感冒發燒儘早就診

記者了解到,省衛生計生委成立了H7N9臨床救治專家組,覃鐵和是廣東省H7N9流感重症救治專家組組長。他告訴記者,目前每接到一例病例報告,都會派出省級專家赴現場進行會診,根據專家評判,能轉院的盡量轉到定點收治醫院救治,做到“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”。目前已經發現的病例中,不少已經是重症患者,他們本身有基礎疾病,發病後又沒有及時就醫。

何劍峰告訴記者,這11例病例,從發病到入院時間平均是4.5天,2016年這一時間是3.5天,“不要小看這多出來的一天,給臨床救治的機會就少了很多。”因此,專家提醒廣大市民,要改變平時“小病扛一扛就過去”的習慣,一旦出現感冒、發燒、渾身無力等癥狀,要及時就醫。覃鐵和表示,從臨床救治來看,藥物磷酸奧司他韋是可以起到一定效果的。

當然,醫務工作者遇到感冒發燒的患者也要提高警惕,提前做好防護措施。

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常見危重症水電解質、酸鹼失衡的處理

創傷性休克

1. 嚴重創傷病人由於急性失血,使有效循環血容量銳減,當急性失血超過全身血量的 20% 時,可導致低血容量性休克。积極補充有效血容量治療休克的關鍵,可以減少組織因血液灌流不足而引起的代謝障礙和細胞損傷。

2. 液體復蘇治療時可以選擇晶體(如生理鹽水等)、膠體(如白蛋白、人工膠體)。由於 5% 糖很快分佈到細胞間隙,因此不推薦用於液體復蘇治療。

3. 儘管創傷引起的是低容量性休克,但補液治療的效果並不理想,例如嚴重的大面積燒傷和廣泛的軟組織損傷,通常因為有微循環紊亂引起的微血管通透性增強,而會對液體治療有過多的需求。儘管給予大力復蘇補液治療,仍然會發生多器官功能不全。

4. 創傷在出血得到控制前,积極的補液可能引起額外的出血,反而加重了病情。大量的動物實驗和臨床觀察表明,在出血尚未控制前的失血性休克,早期快速大量的液體復蘇,反而加重實驗動物或病人的休克,增加死亡率。

5. 過多液體復蘇反而有害的可能原因:

① 在未控制出血時,快速提升血壓使保護性血管痙攣解除,血管擴張,加重出血;

② 大量補液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重;

③ 不適時的液體復蘇可机械性地破壞或移動已成的血凝塊。

6. 對具有潛在未能控制的出血的創傷患者,限制或低血壓復蘇可能更為有利。避免了积極液體復蘇的弊端,同時又能在短時間提供一個儘管是低於生理學範圍卻適宜的的組織灌注。

7. 對具有潛在未能控制的出血的創傷患者,限制性低血壓復蘇可能更為有利。避免了积極液體復蘇的弊端,同時又能在短時間提供一個儘管是低於生理學範圍卻適宜的的組織灌注,究竟應持血壓在什麼水平,病人耐受時間有多長等問題尚待進一步研究。

8. 值得注意的是失血量 ≧ 3000 ml 以上,無論再輸血多少血或凝血因子,極易發生凝血機制障礙。

9. 創傷性休克最根本的治療是糾正創傷原因,防治進一步出血、酸鹼失衡及多器官衰竭等。

Sepsis

Sepsis 中文翻譯為“膿毒症”,但“膿毒症”已無法包含現在 Sepsis 的全部定義。

JAMA(2016,315-8) 發文對 Sepsis 再定義, Sepsis 3.0 是過去重症 Sepsis 的定義,即機體對於感染的失控反應所導致可以威脅生命的器官衰竭,簡化為 Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA ≥ 2 。

Septic Shock 的診斷標準確立:在 Sepsis 和充分液體復蘇的基礎上,使用血管升壓葯才能使 MAP 維持在 65 mmHg 以上,並且血乳酸水平>2 mmol/L。

Sepsis的治療

1. 液體復蘇的目的是有效改善 Sepsis shock 患者氧輸送從而改善組織細胞缺血缺氧;

2. 初始液體復蘇儘早進行,前 6 小時的液體復蘇目標:中心靜脈壓 8 ~ 12 mmHg,動脈平均壓  ≥ 65 mmHg,尿量 ≥ 0.5 mL/kg-1/hr -1,中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 ≥ 70% 或 65%;

3. 膠體和晶體補液治療同樣有效 ,尚無優劣之分;

4. 對於低血容量患者補液應從 30 分鐘輸注 1000 ml 晶體液或 300 ~ 500 ml 膠體液開始,對於組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液;

5. 臨床經驗:晶體和膠體按一定比例應用。有報道:小容量高滲晶體等滲膠體溶液(7.2% 氯化鈉 6% 羥乙基澱粉)在創傷失血性休克患者早期血流動力學快速恢復作用上有良好的效果且安全性性良好。

6. 病因治療,強化抗感染治療,對症支持治療。

7. 血管活性葯的應用

低血容量休克的病人一般不常規使用血管活性葯,研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅對於足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人,才考慮應用血管活性葯與正性肌力葯。

嚴重感染和感染性休克的初始治療應為积極的早期目標指導性的液體復蘇 ,即便在容量復蘇的同時 ,亦可考慮合併應用血管活性藥物和 (或 )正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。

8. 血乳酸 乳酸的水平、持續時間與低血容量休克病人的預后密切相關,持續高水平的血乳酸(> 4 mmol/L)預示病人的預后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。

推薦意見:動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關,復蘇效果的評估應參考這兩項指標(C級)。

糖尿病酮症酸中毒補液治療

補液對重症 DKA 尤為重要,不但有利於脫水的糾正,且有助於血糖的下降和酮體的消除。

1. 補液總量:一般按病人體重(kg)的 10% 估算,成人 DKA 一般失水 4~6 L。

2. 補液種類:開始以生理鹽水為主,若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至 13.9 mmol/L 后,應輸入 5% 葡萄糖或糖鹽水,以利消除酮症。

3. 補液速度:按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的 1/3~1/2,在前 12h 內輸入量 4000ml 左右,達輸液總量的 2/3。其餘部分於 24~28 h 內補足。

中暑的補液治療

中暑治療中,降溫很重要,但補液也得早期快速進行。

1. 早期快速擴溶:以晶體液為主,結合血漿、蛋白,儘快補足血容量,糾正低鉀、低鈉等電解質紊亂,有研究显示低鈉血症如處理不當,病死率高達 50~80%。

2.早期改善微循環。早期快速擴溶,患者重度脫水,常表現脈搏細速、P>150次/min,BP 偏低 HCT > 45%,Hb > 150g/L,無尿。表明血液濃縮,血容量明顯減少。

3. 在排除心功能不全的情況下,應予早期快速擴溶,開放多靜脈通道或中心靜脈置管。用晶體復方林格氏液,以 1000~1500 ml/h 的速度輸入體內,最好在前 4 h 內輸入丟失量的 1/3~1/5,約 3000~5000 ml,在第一個 24 h 補足體液喪失的量。重症中暑的失水相對於慢性消耗性疾病的失水對器官的損傷更危急,應高度重視早期液體復蘇的重要性與必要性。為使補液更為精確,應監測 CVP 指導補液。臨床易把重症中暑患者出現的有效循環血量遞減、心輸出量減少、心搏加速、HR達 150 次/min 誤認為心功能不全,臨床醫生不敢早期快速輸注體液而延誤搶救的契機。

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癌痛治療的誤區

【誤區】止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可

  緩解疼痛是提高患者生命質量的關鍵;止痛治療的最低要求是達到無痛睡眠;真正意義上提高患者生活質量應包括:無痛睡眠、無痛休息、無痛活動。

  【誤區】長期服用麻醉性止痛葯會“成癮”

  “成癮性”的特徵是持續地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物,目的不是為了鎮痛,而是為了達到“欣快感”。疼痛治療工作的開展使阿片類止痛藥用量出現明顯增加的趨勢,然而阿片類的濫用人數卻呈現下降的趨勢,阿片類止痛藥物醫療用藥並未增加阿片類藥物濫用的危險。

  【誤區】服用大劑量的阿片類藥物會中毒

  阿片類藥物沒有封頂劑量,恰當的止痛劑量是指在作用時間內既能充分鎮痛又無不可耐受副作用的劑量。

  【誤區】不到萬不得已的時候不能使用阿片類止痛葯

  疼痛長期得不到有效緩解,會影響睡眠、食慾,降低病人的抵抗力,從而使疾病有進一步發展的機會。疼痛大都可以通過口服藥物得到很好的控制。

  【誤區】嗎啡劑量越大,說明病情越重。

  疼痛是一種“主觀”感受,具有顯著的差異性;相同的疼痛強度所需要的止痛藥劑量也同樣不一定相同;有些患者需要高劑量的嗎啡才能達到控制疼痛的目的;嗎啡的劑量大小,不能反映病情的嚴重程度,更不能由此估算生存期的長短。

  【誤區】不疼痛時可以不服用下一劑嗎啡

  取決於不同的情況。如果患者意識完全模糊,拒絕可能是無理的。在這種情況下,繼續勸其接受嗎啡是必要的。另一方面,如果意識模糊與妄想狂有關(受威脅或迫害的情感),甚至溫和的勸說也會使病情惡化。如果懷疑病人有被害妄想,不宜再用嗎啡;而首先應通過電話從他的醫生或家庭病床護士那裡尋求幫助。如果是由於意識模糊,而不是有意拒絕服用嗎啡,應該有理由減少嗎啡的用量。病人可能是對的:嗎啡引起他難於接受的嗜睡或噁心;或者頑固性的便秘等嚴重不良反應,這樣也許就是以一種苦境換取另一種苦境,即服用嗎啡所引起的不良反應甚至比疼痛還痛苦。對此,需酌情減少嗎啡的用量。顯然,有必要去探索其原因,或了解在拒絕服用嗎啡背後的種種可能的原因。同時也應尋求專家建議和幫助。

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哪些是非法的微整形?

 1、溶脂針尚未獲得葯監部門的批准

溶脂針是近幾年很有爭議的整形治療。該葯快捷、方便、無痕,但用在微整形上,尚不知如何有效控制溶脂針的副作用。目前,還不能確定溶脂針是僅僅分解了脂肪細胞,還是只是溶解液化了脂肪,使其在全身遊走,因而增加心臟病的危險。

目前在國內,無論是哪一種“溶脂針”,都沒有獲得國家藥品監督管理部門的批准,也就是說,求美者無論從何種渠道獲得,都是不合法、不安全的。

國內求美者所能接觸到的“溶脂針”,情況稍好一點的可能是在國外獲得過批準的葯,但在國內注射是違法的;更多情況下,注射的很可能是國內小作坊自製的“三無產品”,非常危險。

2、正規機構不提供美白針注射服務

美白針沒有固定配方,主要根據求美者的膚質量身定製,用來分解人體肌膚的黑色素、黃色素,補充活化美白因子。

市場上的美白針主要成分含谷胱甘肽、氨甲環酸(傳明酸)以及維生素C等。谷胱甘肽是很好的抗氧化劑,具有阻止黑色素生成的作用。而傳明酸是一種凝血葯,被廣泛運用於臨床止血。

目前沒有一款美白針真正意義上獲得了國家許可。2015年9月,FDA發布《注射式亮膚美白產品存在安全隱患》報告,稱市面上很多包括外用塗抹的面霜和注射到體內的美白產品成分不明,許多產品為了達到立竿見影的效果會添加汞等有害物質,而FDA沒有批准過任何用於皮膚美白的注射用品。

3、注射不正規水光針

正規的水光針需要使用負壓注射設備“水光槍”,將玻尿酸、肉毒素等有助於皮膚年輕化的物質,均勻地注射到臉部的真皮淺層,對注射技術和注入的產品質量都有較高要求。

而且目前經過國家認證的注射用水光針只有幾家,而且出廠價都在千元以上,一些愛美者貪圖便宜,難免上當受騙。

4、做微整形應注意醫院資質

專家提醒廣大求美者,“微整形”一定要看醫療機構資質,“微整形”需在取得《醫療機構執業許可證》的美容醫療機構內開展,並且開展的診療科目需經衛生行政部門核定。

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德國醫院心血管專科學習不完全總結

2015年9月,我受國家留學基金委和德意志學術交流中心的聯合資助,來到德國Helmut-G.-Walter Lichtenfels醫院,師從著名華裔德籍心血管病專家余江濤教授,光陰荏苒,一年時間很快就將結束,在這裏我流了汗甚至流了血,但是也取得了巨大的收穫。現將德國一年的學習生活總結如下:

一、        醫療技術

余江濤教授是著名的心血管病專家,在冠狀動脈介入治療,結構性心臟病尤其是瓣膜病介入治療,以及房顫左心耳封堵術方面有着很高的造詣,來到這裏,我主要是學習心臟病介入治療,尤其是左心耳封堵術。

1、左心耳封堵術,對左心耳封堵術(LeftAtrial Appendage Closure, LAAC)這項新興技術,來德國后,我經歷了一個認知、認可、鍾情的階段過程。目前可靠的循證醫學證據使LAAC技術的安全性、有效性得到證實,LAAC已經成為介入心臟病學最有發展前途的世界潮流之一。此處略去一萬字,余老師的左心耳封堵術綜述即將發表,大家可以好好拜讀。

在余江濤教授的指導下,我親身體驗觀摩了70例Watchman,17例WatchmanFLX,2例Amulet,2例Lambre,共計91例的LAAC手術,已經有把握勝任手術助手的工作,相信通過更多的實踐,很快可以獨立開展LAAC手術。在認真揣摩余江濤教授手術基礎上,我與上海仁濟醫院江立升教授合作,初步完成了《Watchman左心耳封堵術技術規範》,並且在汽車廠醫院張舒娜老師的幫助下翻譯了德文版的左心耳封堵術知情同意書,為歸國后開展LAAC打下了堅實基礎。

2、冠脈介入技術,德國冠心病及心梗發病率已經呈現下降趨勢,介入手術數量遠遠低於國內,操作技術水平與國內相比也是各有千秋,但是德國冠脈手術的精細程度卻是我們需要學習的,很多細節值得玩味。

(1)病人篩選,由於除了急性心梗等急診病人外,所有病人都是由家庭醫生推薦入院,德國家庭醫生水平很高,可以獨立完成心電圖、運動符合心電圖、心臟超聲甚至經食道超聲心動圖檢查,因此篩選出來的病人質量很高,都是確實有冠狀動脈造影適應症的,而且入院前很多都完成了血常規、生化等檢查,可以直接手術,術后如果沒有大問題,又可以當天出院。給我們的提示是,在需要開展日間手術的背景下,需要有幾家社區醫院作為合作單位,協助做好病人篩查及術前準備工作。

(2)導管室不光是冠脈室,每個做冠狀動脈造影的病人,除了冠脈檢查,如果腎功能允許,還會常規做左心室造影及測壓,左心導管檢查性價比極高,比心彩超更加直觀,對於心功能的判斷,主動脈瓣手術決策等非常重要。

(3)裸支架的比例:在余教授的中心,裸支架使用量是很大的,凡是近期可能接受其他有創檢查或者手術,以及因各種原因需要抗凝治療的病人,都會應用裸支架治療,避免了長期雙聯抗血小板帶來的出血風險。

(4)橈動脈穿刺的應用,來德國我一共參与了500台左右的冠脈手術,經股動脈的可能5台左右,只要能穿橈動脈一定是橈動脈,左右橈動脈、左右尺動脈、左右肱動脈都可能作為入路,德國醫生穿刺橈動脈比我們還執着。

(5)新型OCT的應用,聖猶達的新型OCT不僅可以完成傳統的血管內結構显示,更能夠進行三維重建,最吸引人的是能夠和造影圖像完美結合,為支架植入提供更加準確的長度和大小信息。

3、卒中病人管理

HGW醫院的卒中病人主要是由心血管內科負責,他們有一個卒中中心,所有懷疑卒中的病人,入院後會接受網絡會診,該網絡由地區多家醫院組成,每天都有神經科醫師輪流值班,通過影音系統,對病人進行查體指導,並且閱片,然後決定下一步治療方案,如是否溶栓,是否開顱減壓等。如果是缺血性卒中的病人,會常規接受經食道超聲以及長程心電圖的檢查,排出房顫、卵圓孔未閉等心源性卒中,同時頸動脈超聲也是必查項目。

4、心臟超聲檢查

德國心血管專科醫生是要求必須會做心臟及血管超聲的,開始的時候我不理解,但是很快我就明白這種要求是非常有必要的。無論是在導管室還是在普通病房,超聲都是我們最容易得到的显示心臟結構的檢查,而且無創。能不能直接操作超聲檢查病人,可以直接影響對病情的判斷。比如一個胖子或者肺氣腫的病人,超聲結果显示的射血分數就應該打很大的問號,只有自己親自做的超聲,才知道可信度有多高。

這裏的經食道超聲心動圖也非常普遍,做起來比國內容易的多,簽署知情同意書之後,禁食水4-6個小時就可以開始做了,用利多卡因噴霧劑表面麻醉口腔及咽部粘膜,監測血氧飽和度只要大於90,給予咪達唑侖5mg靜注,就可以下超聲探頭了,結束后,觀察2個小時,囑咐患者12小時內不要開車或者做危險活動。另外由於食道超聲探頭昂貴易損壞,每個病人都要用長的橡膠套保護探頭。

在余江濤教授的指導下,我已經初步掌握了經胸及經食道超聲的操作測量方法,也感受到學會超聲以後,對心臟解剖和病理的理解都有很大提高,對很多疾病尤其是結構性心臟病的理解也更加深入了。

另外,左心耳封堵術、主動脈瓣經皮置換、二尖瓣鉗夾術、先天性心臟病封堵及卵圓孔封堵等手術都高度依賴心臟超聲,可以說沒有心臟超聲,上述手術無法完成,因此,心血管內科配備自己的超聲儀(實時三維功能)是非常有必要的。

二、科研工作

德國醫院的醫生工作是圍繞病人的,幾乎所有的時間都花在病人身上,而輔助性工作,如病歷起草、化驗單回收等都是由醫療秘書完成。而且病曆書寫簡單扼要,沒有硬性規定多長時間必須寫病程記錄,但關鍵部分,如手術記錄非常詳實。

科研對於醫生來說是沒有額外要求的,晉陞高級職稱只與醫療水平有關,跟是否發表論文,有多少研究經費毫無關係,而且即使做科研,大多數醫生也不會去做基礎科研,大家會選擇臨床研究,跟自己的職業密切相關,都是興趣使然,我在這裏1年的時間,因為臨床工作量比國內小的多,有時間做一些統計性工作,並撰寫了不少論文,還申請了專利。這些成果除了1篇文章是我在國內實驗室工作的收尾,其他都是在德國臨床與科研相結合的產物。

今後,作為臨床醫生,我將盡量多做臨床研究,只要方向正確,積累好比別人多的數據,同樣可以發一流的文章,而且樂趣無窮,跟無趣的基礎實驗比起來要好的多,臨床醫生要做自己擅長的工作。

三、醫院管理

在德國,醫生的工作是緊密圍繞病人的,每天查房、與病人談話,親自完成超聲等檢查,手術,無一不是“臨床”,而起草病歷,取報告等事務性工作,有專門的醫療秘書完成,為醫生節約了大量的時間。而這裏的心臟病房,除了抗生素、血管活性藥物外,極少應用靜脈給葯,大多數是口服,護士每天的主要工作不是靜脈注射,而是真正的護理,陪做檢查,觀察病情等。去年12月份我曾經因為骨折接受急診手術入院,這裏住院是不需要陪護的,護士會負責病人的日常起居、飲食等,在我不方便活動時,護士甚至幫我洗臉、擦身,非常的到位。無論醫護還是行政人員,大家都具有很好的專業精神,非常敬業,因為所有人都是拿合同的,如果不願意干,或者醫院想解聘,只要提前一個月提出解除合同就可以協商,如果協商不成,雙方都會繼續嚴格按照合同辦事,合同一旦結束,大家沒有任何牽連。

我們目前的醫療機構去編製改革,是不是也要按照這個方向發展呢?

四、其他

關於德國急救體系以及醫保的問題,我曾經有原創文章與大家分享,大家可以在薛大夫熱線里查詢歷史文章。

一年的德國學習生活已經結束,回到祖國,希望能夠將所學用來造福中國的患者,能夠實現我個人價值,也不辜負余江濤教授的一番教誨。行萬里路,讀萬卷書,最終還是要落實到實踐中去。

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