膝關節骨性關節炎的起始治療通常採用改變生活運動習慣和控制疼痛等保守療法

膝關節骨性關節炎的起始治療通常採用改變生活運動習慣和控制疼痛等保守療法。改變生活運動習慣包括:建議多進行游泳、騎自行車等非負重或骨關節衝擊的運動,另外最好能夠減輕體重減少膝關節的負荷。控制疼痛則常使用非甾體類抗炎葯進行消炎止痛,該藥物對胃腸道有一定的副反應,因而如果胃腸道有不適者,可建議服用環氧化酶-II選擇性抑製劑類藥物,如西樂葆,安康信等,該類藥物對胃腸道的刺激較小。以上保守治療的方法均只能達到控制癥狀和延緩病情進展,而骨關節炎的發生是不可逆的改變,而且這些治療均不能根治該疾病。

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衛計委發通知:實施1010個有關病種臨床路徑

公共營養師執業資格取消了!

日前,國務院印發《關於取消一批職業資格許可和認定事項的決定》,再次公布取消114項職業資格許可和認定事項,其中公共營養師執業資格被取消了!李克強總理曾明確表示,“要讓創業者、就業者和眾多轉崗人員今後心裏踏實,不再為一紙‘證書’所困擾,切實讓利於民。”

國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨床路徑的通知  

國衛辦醫函〔2016〕1315號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局: 

為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行為,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨床路徑;同時,對此前印發的有關臨床路徑進行了整理。現將上述共1010個臨床路徑一併在中華醫學會網站發布(部分臨床路徑名單附后),供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨床路徑管理水平和實施效果。 

一、推進臨床路徑管理與醫療質控和績效考核相結合 

要充分發揮臨床路徑作為醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨床路徑管理有關要求納入績效考核管理,保障醫療質量與安全。 

二、推進臨床路徑管理與醫療服務費用調整相結合 

要注重研究臨床路徑實施后醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕群眾看病就醫負擔。 

三、推進臨床路徑管理與支付方式改革相結合 

通過臨床路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。 

四、推進臨床路徑管理與醫療機構信息化建設相結合 

要提高臨床路徑實施與管理的信息化水平,提高臨床路徑實施效率,加強對臨床路徑的實時管理和全面統計分析。 

我委將適時組織對各地臨床路徑管理工作情況進行督導調研。 

國家衛生計生委辦公廳 

2016年12月2日

《關於實施有關病種臨床路徑的通知》解讀  

近日,國家衛生計生委辦公廳印發了《關於實施有關病種臨床路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)(以下簡稱《通知》),現對有關要點解讀如下: 

一、背景情況 

臨床路徑管理工作是公立醫院改革的重要內容之一,對改善醫療服務,規範醫療行為,增強診療行為的計劃性,提高醫療質量和控制不合理醫療費,促進醫療質量管理精細化、專業化具有十分重要的意義。為進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行為,保障醫療質量與安全,國家衛生計生委下發了《通知》。 

二、制定過程 

國家衛生計生委委託中華醫學會組織制定了一批臨床路徑,並根據有關學協會、地方衛生計生行政部門和醫療機構意見,進行了論證完善。在此基礎上,對此前印發的有關臨床路徑進行了整理,一併在中華醫學會網站上發布。 

三、有關要求 

《通知》所發布的臨床路徑,供衛生計生行政部門和醫療機構參考執行。《通知》要求各地重視臨床路徑管理工作,一是推進臨床路徑管理與醫療質控和績效考核相結合;二是推進臨床路徑管理與醫療服務費用調整相結合;三是推進臨床路徑管理與支付方式改革相結合;四是推進臨床路徑管理與醫療機構信息化建設相結合。

部分臨床路徑名單(詳情可登錄中華醫學會網站查詢)

1_苯丙酮尿症臨床路徑.doc

2_腸閉鎖臨床路徑.doc

3_膽道閉鎖臨床路徑.doc

4_食管閉鎖臨床路徑.doc

5_先天性膽管擴張症臨床路徑.doc

6_腎母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)臨床路徑.doc

7_腹膜后神經母細胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)臨床路徑.doc

8_新生兒呼吸窘迫綜合征臨床路徑.docx

9_大動脈炎臨床路徑.doc

10_年齡相關性白內障臨床路徑.docx

11_原發性急性閉角型青光眼臨床路徑.doc

12_單純性孔源性視網膜脫離臨床路徑.docx

13_角膜白斑穿透性角膜移植術臨床路徑.doc

14_社區獲得性肺炎臨床路徑.docx

15_支氣管哮喘臨床路徑.docx

16_慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑.doc

17_重度子宮內膜異位症臨床路徑.doc

18_女性重度盆腔器官脫垂臨床路徑.doc

19_皮膚惡性黑素瘤臨床路徑.doc

20_神經源性膀胱臨床路徑.doc

21_后尿道瓣膜臨床路徑.doc

22_腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨床路徑.doc

23_新月體腎炎臨床路徑.doc

24_肢體骨肉瘤臨床路徑.doc

25_Graves病(格雷夫斯病)臨床路徑.docx

26_腦梗死臨床路徑.docx

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疤痕術后護理指導 2016-12-13版

術后護理指導

術后的護理有多重要?恐怕還有很多疤友不了解吧,要知道一點,疤痕恢復的好壞,手術五分,護理五分,毫不誇張哦!以下我要詳細詮釋一下術后的護理細節:

1、術后口服藥物

泛捷復(頭孢拉定膠囊),1天4次,1次2粒,連服3天;

莫比可(美洛昔康),1天1次,1次1粒,連服1周;

積雪苷片,1天3次,1次3粒,連服6-8月(複診續配)。

所有口服藥物除非過敏或有特別醫囑,否則需按時按量服用,不可自行停改哦。

2、術后換藥、拆線:

I.    術后48小時至本院換藥,面部術后5-6天拆線,其它部位6-7天拆線,無特殊情況則必須來手術醫院拆線。

II.    新越然(原名創悅):一種新型合成抗菌外用藥物,抗菌效果強,不會耐葯,並有一定減輕疤痕增生的作用。價格較高(省着點用,呵呵)。目前分為5ml和10ml兩種噴劑,每次使用時對準傷口搖均噴用即可,若想節省用量,也可自行準備1ml的無菌注射器,從中抽取少量滴於傷口之上。每次放療之後,也可將新越然交給醫務人員,讓其協助在傷口使用。

III.     拆線后,新越然繼續使用三天。期間,貼減張膠布者,每日更換一次,傷口用生理鹽水擦拭后,外噴新越然一次,休息15分鐘讓藥物充分吸收乾燥后,更換新的減張膠布;貼減張器或均未外貼者,傷口每日生理鹽水擦拭一次,外噴新越然三次,同樣休息15分鐘讓藥物充分吸收。

IV.     術后傷口避水,拆線后第三天,若傷口無滲出,可用清水正常清洗傷口(水溫不宜過高)。貼減張器者,可用棉簽、棉球等伸入減張器中間空隙內進行擦拭。清洗擦拭過程中可將痂皮慢慢清潔乾淨,難以脫落的痂皮不要摳除。兩三天後若傷口無特殊情況,可開始使用肥皂、沐浴露等加強清潔,把傷口當作正常皮膚處理即可。注意:擦洗傷口時最好平行順着傷口的方向進行。

3、術后減張措施:

減張膠布:包括3M免縫膠布或拉合膠布,傷口拆線后若無滲液可立即開始使用,也可於術后第一次清洗傷口后開始使用,一般1-2天更換一次,注意粘貼和揭除技巧(詳見公眾號內“如何正確使用減張膠布”文章),堅持半年。減張膠布可用於各處張力較小的傷口疤痕。

減張器:可從術后或拆線后開始使用,2-3周更換一次(詳見公眾號內“如何正確使用減張器”文章),堅持半年。減張器一般用於除面部以外張力較大的規則形傷口疤痕。

所有減張措施使用或更換之前,一定要將傷口或疤痕清洗乾淨乾燥后使用,若出現張力性水泡,需減小減張力度;若出現過敏,則間隔使用或停用。

4、術后硅膠材料使用:

不論硅膠貼或硅膠藥膏均需待傷口結痂完全脫落後再開始使用,通常為拆線后1-2周,稍晚些開始使用也會不影響疤痕的恢復。藥膏每天外塗1-2次;硅膠貼2-4周更換一次,期間出汗或弄髒時揭下清水清洗晾乾后再使用。常用的硅膠貼:美皮護、仙卡等;常用的硅膠藥膏:倍舒痕、芭克、疤痕快康等。貼片和藥膏功效相同,不需重複使用。

5、術后複診

術后第一次複診相當重要!術后第一次複診相當重要!術后第一次複診相當重要!(重要的事情說三遍)所以,我們建議疤友在拆線后1-2周內來院複診一次,最遲不能超過4周。由於各種原因難以前來複診的疤友,必須定期通過微信主動上傳照片複診,一般1-2周一次,由於照片複診比較局限,不能有效及時的發現問題,所以定期正規的複查隨訪是非常必要的!

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“漢特”式是個什麼鬼?

答案昨天就發布了,面癱。

“漢特”式是個什麼鬼?    

昨天我在反饋中針對有朋友回答“漢特式”的情況說“漢特式?漢特式是什麼鬼?我在百度上都沒找到!(此處應有偷笑的表情)”

今天我們就談談這個“漢特式”面癱

面癱中確實有Hunt綜合徵一說,但是目前我沒有看到翻譯成“漢特式”的,所以我問漢特式是什麼鬼?

Hunt綜合徵即耳帶狀皰疹,是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的疾病。因面神經膝狀神經節皰疹病毒感染所引起的一組特殊癥狀,主要表現為一側耳部劇痛,耳部皰疹,可出現同側周圍性面癱,伴有聽力和平衡障礙,故又稱為膝狀神經節綜合徵。又因在1907年由RamseyHunt首先描述,故又稱為RamseyHunt綜合徵或Hunt綜合徵。

下面我們看一下經典教材的描述哈(注意最後一句話)

–《神經病學》(第七版)人衛出版社,2013

       

既然我們是猜測遊戲,那麼猜Hunt綜合徵對不對呢?
    我認為不對,太窄了,Hunt綜合徵只是周圍性面癱裡的一種類型!況且圖片上實在難以找出Hunt綜合徵的線索

醫生的臨床思維應該是由廣到細,例如本圖的案例,我們的思路應該是:面部有問題—應該是神經系統有問題—面神經受損可能性最大—是不是Hunt綜合徵呢?這種思路可以避免漏診。

我們全科醫生更應該遵守這種臨床思維,避免漏診的同時遇到無法解釋的情況應該及時轉診。全科醫生根據某些臨床特徵直接給出病名,有可能出錯,貽笑大方哈。

做一個有趣的推測

有人回復:面癱很少有眼球突出的。是的!我將此解釋為“藝術來源於生活且高於生活”。昨天我就說過“眼輪匝肌鬆弛,顯得左眼突出更為合適”

  

這個猜!猜!猜!的遊戲好玩嗎?歡迎轉發

這是一群基層全科醫師的學習“遊戲”,歡迎醫學專家指正,非醫學人士隨意。

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“提眉”和“切眉”有什麼區別?

提眉和切眉都是熱門的眉部整形方法,深受求美者追崇。切眉與提眉不但都能改善眉毛的形態,同時還能對眼部的其他問題進行矯正,是一種一個手術集合多種功能的眉部整形術。不過提眉跟切眉哪一種比較好呢?二者有什麼區別?很多朋友搞不清楚。

1、手術方法不同。

提眉術:主要就是對於那些因為眉部下垂,或者上瞼皮膚鬆弛的求美者,根據其意願在眉的上緣做切口,通過去除一條多餘的皮膚的方法來改善下垂的形態。一般不會切掉眉部的毛髮。

近年來,通過眉部下緣切口的方法來去除一條皮膚達到提上瞼的效果的也稱為眉下切口的上瞼皮膚鬆弛矯正,其實在一定的程度上將眉毛向下拉了。

切眉術:術前首先設計好眉型,然後根據眉型將眼眉部周圍的肌膚去掉,在設計好的曲線進行手術,重新塑造眉型,然後根據自己的喜好進行紋眉即可。手術會切除眉毛,手術謹慎進行。

2、手術範圍不同。

提眉術:這種手術主要是針對眼部細紋或者眼部肌膚鬆弛,影響了眼部的美觀,提眉術可以有效的去除眼部皺紋,這種手術需要深層次、多層次的切開肌膚,達到除皺的目的。

切眉術:這種手術主要是針對那些由於紋眉失敗、眉缺損等原因造成的眉型損傷,需要進行眉外型修整的的一項手術。

近年來,提眉術又逐漸應用微創方法,是通過置入特殊的可吸收性線將已下垂的眉梢、外眼角適度的上提,改善眉毛及眼尾的位置。對於正常的眉毛只因眉型的不滿意常可以在眉的上緣或下緣通過提升或下拉的方法來改變眉型,同時上提眼角。

優點:不用開刀,無手術切口的瘢痕,創傷小,恢復快。

缺點:保持時間短,只適用於改善眉形不佳、輕度下垂的小問題,

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臨床補液總結,簡明扼要!

補液,臨床上每天都會遇到的一件事兒,但卻是一件技術活兒,一份簡明扼要的總結,一定是醫生藥師和護士都想要的。

補液的量和質

對於標準50 kg病人,除外其他所有因素,一般禁食情況下,每天生理需要水量為2500~3000 ml。

1、根據體重調整;

2、根據體溫,大於37攝氏度,每升高一度,多補3~5 ml/kg;

3、特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機支持(經呼吸道蒸發增多)。

1、糖:一般指葡萄糖,250~300 g(5% 葡萄糖注射液 規格 100 ml:5 g;250 ml:12.5 g;500 ml:25 g  10%葡萄糖注射液 規格 100 ml:10 g;250 ml:25 g;500 ml:50 g);

2、鹽:一般指氯化鈉,4~5 g(0.9%氯化鈉注射液:取0.9 g氯化鈉,溶解在少量蒸餾水中,稀釋到100 ml。 0.9%氯化鈉注射液 規格100 ml:0.9 g;250 ml:2.25 g;500 ml:4.5 g);

3、鉀:一般指氯化鉀,3~4g(10%氯化鉀溶液 規格:10 ml:1 g。一般10%氯化鉀注射液1015 ml加入葡萄糖注射液500 ml);

4、一般禁食時間3天內,不用補蛋白質、脂肪。大於3天,每天應補蛋白質,脂肪。

注意

1、根據病人的合併其他內科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來調整補液的量和質,當然自己拿不準的時候,還是叫內科專科會診;

2、根據病人的實際病情、對液體的需要、容量不足如低血壓、尿量少等低容量的情況。注意改善循環;

3、根據化驗結果:白蛋白、鈉、鉀、鈣等,缺多少補多少,補到化驗複查基本正常;

4、禁食大於3天,每天補20%脂肪乳250 ml;

5、糖尿病。血糖高,補液時一定要記得加RI。根據不同情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因為手術是一個應激,會有胰島素抵抗血糖升高;b:糖尿病病人,根據具體血糖情況。RI 4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。當然自己拿不準的時候,還是叫內分泌會診。

下面對標準50 kg病人,除外其他所有因素禁食情況下的補液,具體給一個簡單的方案為例:10%GS 1500 ml,5%GNS 1500 ml,10%KCl 30 ml。

補液

制定補液計劃

根據病人的臨床表現和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內容:

① 估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補1/2量);

② 估計病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸鹼壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體量<體溫每升高1度.每千克體重應補3~5m/液體)。氣管切開呼氣散失的液體量:大汗丟失的液體量等;

③ 每日正常生理需要液體量,2000 ml計算。

補什麼?

補液的具體內容?根據病人的具體情況選用:① 晶體液(電解質)常用:葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等;② 膠體液常用:血、血漿、右旋糖酐等;③ 補熱量常用l0%葡萄糖鹽水;④ 鹼性液體常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉,用以糾正酸中毒。

怎麼補?

具體補液方法:① 補液程序:先擴容,后調正電解質和酸鹼平衡;擴容時,先用晶體後用肢體; ② 補液速度:先快后慢。通常每分鐘60滴,相當於每小時250 m1。

注意:心、腦、腎功能障礙者補液應慢,補鉀時速度直壁;搶救休克時速度應快,應用甘露醇脫水時速度要快。

安全補液的監護指標

①中心靜脈壓(CVP):正常為5~10 cm水柱CVP和血壓同時降低,表示血容量不足,應加快補液;CVP增高,血壓降低表示心功能不生,應減慢補液並結強心藥;CVP正常,血壓降低,表示血容量不足或心功能不全,應做補液試驗 10分鐘內靜脈注入生理鹽水250ml,若血壓升高,CVP不變,為血容量不足;若血壓不變,而CVP升高,為心功能不全。

② 頸靜脈充盈程度:平卧時兩靜脈充盈不明顯,表示血容量不足;若充盈明顯甚呈怒張狀態,表示心功能不全或補隨過多。

③ 脈搏:補液后脈搏逐漸恢復正常,表示補液適當:若變快,變弱,預示病情加重或發生心功能不全。

④ 尿量:尿量正常(每小時50 ml以上)表示補液適當。

⑤ 其他:觀察脫水狀態有無緩解,有無肺水腫發生,有無心功能不全表現等。

儘管疾病的類別千變萬化,病人的自然狀況亦各異,凡此種種都對補液時的具體操作方式—途徑提出了分門別類的規則章程,就這一點上說補液似乎毫無規律可言,但補液時採取的基本理論及補液后要達到的治療目的在任何時候,任何病人都是一致的,無差別的,就這一點上說補液似乎並非毫無規律可言。

燒傷補液

國外早就有各種燒傷早期補液公式,Brooke公式等。在國外公式的基礎上,國內不少醫院根據自己的經驗,也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數公式大同小異,只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。

國內的補液公式

傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5 ml(小兒2.0 ml),另加水分,一般成人需要量為2000 ml,小兒依年齡或體重計算;膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.5:1,嚴重深度燒傷可為0.75:0.75;補液速度:開始時應較快,傷后8小時補入總量的一半,另一半於以後16小時補入;傷后第二個24小時的一半,水份仍為2000 ml。

國內另一常用公式

即Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積(%)×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量(ml)

過重過輕者加減1000 ml。總量中,以2000 ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液,2/3為平衡鹽溶液。

Parkland公式

即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4 ml。其理論基礎是,人體被燒傷后,毛細血管通透性強,不僅晶體物質能通過,蛋白質也可自由通過毛細血管壁,此時無論輸入膠體液或晶體液,均不能完全留在血管內維持血容量,而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此,輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液,才能維持循環血量,這樣輸液量就要顯著增加;而細胞外液的主電解質為鈉離子,因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。

近年來,國內外很多學者認識到傷后24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大,還可能造成血漿蛋白過低,組織水腫明顯,進一步促使病人在休克后發生感染,所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液,這樣可以減少輸液量,減輕水份的過度負荷,更有利於抗休克、回吸收以及休剋期之後的治療。

靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外,可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選,也可採用5%白蛋白或全血,特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑,但24小時用量一般不宜超過1000~1500 ml。應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時,氯離子含量過高可導致高氯血症;另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大,出現明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時,部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲鹼性溶液,以糾正代謝性酸中毒或鹼化尿液。為了迅速使遊離血紅蛋白從尿中排出,減少聖腎髒的刺激和引起腎功能障礙的可能,除鹼化尿液並適當增大補液量以增加尿量外,在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物,常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100~200 ml,每4小時1次。如效果不明顯時,可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合併腦外傷等病人,為了防止輸液過量,亦可間斷地輸注利尿藥物。

有一點要強調,任何公式只為參考,不能机械執行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制,且可導致急性腎功能衰竭;過多則可引起循環負擔過重及腦、肺水腫,並促使燒傷局部滲出增加,有利於細菌的繁殖和感染。

為此,可根據下列輸液指標進行調整:

①尿量適宜。腎功能正常時,尿量大都能反映循環情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30~40 ml。低於20 ml應加快補液;高於50 ml則應減慢。有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、複合腦外傷或老年病人,則要求偏低。

②安靜、神志清楚、合作,為循環良好的表現。若病人煩躁不安,多為血容量不足,腦缺氧所致,應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平,而出現煩躁不安,應警惕腦水腫的可能。

③末梢循環良好、脈搏心跳有力。

④無明顯口渴。如有煩渴,應加快補液。

⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90 mmHg以上,脈壓在20 mmHg以上,心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早,較為可靠。

⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷,早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯,循環情況良好,不可強行糾正至正常,以免輸液過量。

⑦呼吸平穩。如果出現呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等,及時調整輸液量。

⑧維持中心靜脈壓於正常水平。一般而言,血壓低、尿量少、中心靜脈壓低,表明回心血量不足,應加快補液;中心靜脈壓高,血壓仍低,且無其他原因解釋時,多表明心輸出能力差。補液宜慎重,並需研究其原因。由於影響中心靜脈壓的因素較多,特別是補液量較多者,可考慮測量肺動脈壓(PAP)和肺動脈楔入壓(PWAP)以進一步了解心功能情況,採取相應措施。

輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情,及時調整治療,做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好,必要時可建立兩個,以便隨時調整輸液速度,均勻補入,防止中斷。

全腸外營養(TPN)

應用準則

1、TPN作為常規治療的一部分:

① 病人不能從胃腸道吸收營養;主要是小腸疾病,如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除>70%、頑固性嘔吐(化療等)、嚴重腹瀉等。

② 大劑量放化療、骨髓移植病人、口腔潰瘍、嚴重嘔吐。

③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃腸功能障礙引起的營養不良。

⑤ 重度分解代謝病人、胃腸功能5~7天內不能恢復者,如>50%燒傷、複合傷、大手術、膿毒血症、腸道炎性疾病。

2、TPN對治療有益:

① 大手術:7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養。

② 中等度應激:7~10天內不能進食。

③ 腸外瘺。

④ 腸道炎性疾病。

⑤ 妊娠劇吐,超過5~7天。

⑥ 需行大手術,大劑量化療的中度營養不良病人,在治療前7~10天予TPN。

⑦ 在7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。

⑧ 炎性粘連性腸梗阻,改善營養2~4周等粘連松解后再決定是否手術。

⑨ 大劑量化療病人。

3、應用TPN價值不大:

① 輕度應激或微創而營養不良,且胃腸功能10天內能恢復者,如輕度急性胰腺炎等。

② 手術或應激后短期內胃腸功能即能恢復者。

③ 已證實不能治療的病人。

4、TPN不宜應用:

① 胃腸功能正常

② 估計TPN少於5天。

③ 需要儘早手術,不能因TPN耽誤時間。

④ 病人預后提示不宜TPN,如臨終期,不可逆昏迷等。

營養物質的代謝

1、 葡萄糖:體內主要的供能物質,1 g相當於產生4 Kcal熱量。正常人肝糖元100 g,肌糖元150~400 g(但在肌肉內,活動時利用)禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5 mg/kg min。

2、 脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1 g相當於產生9 Kcal熱量。

3、 蛋白質:構成物體的主要成分。1 g氮相當於產生4 Kcal熱量,1 g氮相當於30 g肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量(NPC)。基礎需要量:熱卡25~30 Kcal/kg d,氮0.12~0.2 g;NPC/N=150 Kcal/kg(627 KJ/1g)。

營養狀態的評估

1、 靜態營養評定:

① 脂肪存量:肱三頭肌皮折厚度(TSF)但與同年齡理想值相比較:>35~40%重度(Depletion) ;25~34%中度;<24%輕度。我國尚無群體調查值,但可作為治療前後對比。平均理想值:男:12.5 mm ;女:16.5 mm 。

② 骨骼肌測定:臂肌圍,肌酐/高度指數。

③ 臟器蛋白質:a、血蛋白質:1/3在血管,2/3在臟器。每日合成/分解15 g,半衰期20天,故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養不良持續時間較長后才顯著下降。b、轉鐵蛋白:半衰期8天,故對營養不良較敏感,但缺鐵肝損害時誤差較大。

④ 免疫功能測定:淋巴細胞總數(TLC)=白細胞計數×淋巴細胞百分比

2、 動態營養平定:

氮平衡=攝入量—排出量(尿素氮 g/d+4g)

3、 簡易營養評定法:

能量消耗的推算

1、Harris–Beredict公式

男:BEE=66.47 + 13.75W + 5.0033H – 6.755A

女:BEE=65.51 + 9.563W + 1.85H – 4.676A

*BBE:基礎能量消耗;

W:體重kg;

H:身高cm;

A:年齡。

校正係數因素增加量:體溫升高1℃(37℃起),嚴重感染,大手術,骨折,燒傷,ARDS分別在上述基礎上加 12%,10%-30%,10%-30%,10%-30%,50%-150%,20% 。

2、體重法:

BBE=25~30 Kcal/kg·d × W

3、每日營養底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量= NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26 g/kg·d

熱/氮=100~150 Kcal/1g

胰島素量=葡萄糖量÷4~5

維生素:注射用水溶性維生素 2~4支

維他利匹特1支

微量元素:多種微量元素注射液(Ⅱ) 1支

電解質:10%氯化鉀 40~70ml

氯化鈉 8~12支

液體總量=50~60ml/kg·d×W

營養液的配製技術(三升袋)

1、 潔凈台啟動20分鐘后使用;

2、 配製人員穿潔凈工作衣或隔離衣,洗手,酒精擦拭至肘部以上;

3、 配製好的營養液置4℃冰箱保存;

4、 營養液的配伍禁忌:

① 葡萄糖pH3~4時穩定,在鹼性條件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸後會發生聚合反應,在室溫時就可發生,最終聚合成褐色素。

③ 氨基酸有氨基與羧基,是兩性物質,遇酸呈酸性;遇鹼呈鹼性。故Cl與Na影響營養液的PH值。

④ 維生素大多不穩定,維生素B在氨基酸中能分解維生素K1,而維生素K1遇光易分解,可用避光口袋。

5、三升袋宜24小時勻速輸入。

術後補液

術後補液應按三部分計算:

1、生理需要量:完全禁飲食情況下一般按2 ml/(kg*h)計算,其中1/5以等滲電解質液(生理鹽水或平衡鹽液)補充,其餘以葡萄糖液補充。

2、當日丟失量:各引流管及敷料的丟失量,此部分應根據丟什麼補什麼的原則。一般以平衡鹽液補充。

3、累積損失量:根據病史、癥狀,體征判斷術前、術中的累積損失量,酌情分數日補足。

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乾貨 |《新手媽媽輔食添加技巧》

今天和大家分享的內容是“輔食添加一加一”。“一加一”的意思是指輔食添加其實很簡單。家長要把準備工作做好,要把一些原則掌握好,其實輔食添加可以是一件很開心、很快樂的事情。

今天主要講四個部分的內容。

第一,為什麼要喂輔食

第二,你和寶寶準備好了嗎?

第三,進食行為訓練

第四,輔食添加的原則

1

為什麼要吃輔食

輔食,顧名思義,是輔助的食物。吃輔食是讓寶寶學新技能的一個過程,讓寶寶學習吃輔食,其實是為了讓寶寶知道這個世界上除了母乳、配方奶還有比奶更稠的食物。另外除了媽媽的乳頭和奶瓶以外,寶寶要學習還有其他工具是可以用來吃東西;除了流質的食物以外還有其他可以咀嚼的食物。所以,添加輔食的同時是讓寶寶好好學習新技能。

既然輔食是輔助性的,對於寶寶來講,母乳、配方奶或者混合餵養就是主食。美國兒科學會建議在六個月前應該以純母乳、配方奶或者混合餵養,在加了輔食以後還是繼續母乳、配方奶或者混合餵養到十二個月。這個期間寶寶會學習嘗試不同的食物,學會用不同的餐具,學會用杯子喝水,這些都是寶寶在1歲以前要學習的東西。十二個月以後寶寶就可以脫離奶瓶。

2

你和寶寶準備好了嗎?

第二部分,添加輔食之前的準備工作。

添加輔食的幾個信號

1.確認寶寶的頭頸是硬朗的 – 如果寶寶的頭部和頸部還不硬朗的話,他吃東西的時候很容易會嗆到

2. 寶寶扶着可坐的 – 寶寶靠在餐桌椅上不會向左、向右或者向前倒下,那這些是非常重要的。

3. 看寶寶的舌頭的吞吐反射是否消失

4. 寶寶是否有吞咽能力

5. 看見大人吃東西吃的很感興趣

這些信號呢都是寶寶可以準備添加輔食了,如果你不確認的話,可以諮詢兒科醫生。

在添加輔食之前需要買輔食機、攪拌機、研磨機、冷凍盒餐具等等的嗎?添加輔食的準備工作最重要的是高腳椅和讓寶寶玩勺子。

高腳椅

有些家長會問,我的寶寶現在已經八個月了,他坐在這個爬行墊上吃的很好,我有必要買高腳椅嗎?

答案是肯定的。寶寶吃飯的地方不固定,從小這個習慣沒養成好,當寶寶越來越大,就會到處亂爬,到處亂跑。到那個時候想要寶寶再好好吃飯可能就會有點困難了,所以一定要買一個高腳椅或者餐桌椅給寶寶。

圖一是白色的高腳椅,這種高腳椅性價比很高,輕便,價格實惠,比較便宜,它不是特別好的地方就是比較佔地方,它不可以摺疊,寶寶的腳沒有地方放,會懸空。這種椅子沒有坐墊,座位比較寬,小一點的寶寶坐着有可能下滑,如果有這種情況出現,可以在餐桌椅的後面放一個小枕頭把寶寶頂住。餐桌椅的餐桌盤是可拆卸清洗的,座椅上附有安全帶。圖一的餐桌椅比較簡單,也是價格比較實惠的一個原因之一。

圖二的餐桌椅好處是非常節省空間,比較輕便、可以摺疊。它折起來大概十六到二十厘米,座椅有棉墊的,靠背和靠背都有安全帶。另外它下面有地方可讓寶寶放腳,寶寶的腳不會懸空。它的餐桌也是可拆卸清洗,而且面積比較大,並附有放杯子的地方。圖二的餐桌椅價格相對較貴,大家可以根據自己家裡的情況考慮。

圖三的餐桌椅是一個便攜式的餐桌椅。這個餐桌椅很方便,可以摺疊,可以放在車後面到處攜帶,可以帶到餐館帶到外面吃飯。這種餐桌椅適合比較大一點的寶寶,由於餐桌盤和座椅中間是沒有地方頂住的,小一點的寶寶很容易滑下來,所以它適用比較大一點的寶寶。價格方面是中等價位,因為它方便,家長還是會選購這種餐桌椅。另外要注意該餐桌椅是綁在椅子上的,有可能不是特別的堅固,所以一定要注意安全。

讓寶寶玩勺子

挑選勺子也是一個非常重要的準備事項。

圖一的勺子我們是推薦給剛剛開始吃輔食的寶寶,它是買有硅膠包住的尖尖頭的咖啡勺,而且會遇熱會變色。

勺子對於寶寶來說是異物,因為對於小寶寶來說,除了吃媽媽的乳頭和奶瓶以外,沒有接觸過其他的異物。

如果一開始用圖二的勺子,塞進寶寶的嘴裏寶寶還是會抗拒,圖二的勺子比較深,它的容量比較大,那對於剛剛開始吃輔食的寶寶可能不會特別的喜歡。

圖二的勺子適合大一點的寶寶,在吃泥狀的就是比較稠一點的食物的時候可以買。

圖三的勺子,手柄柄特別粗的,在寶寶自主進食的時候適應,方便寶寶抓握。

圖四的是不銹鋼勺子。我們不建議使用,因為因為不銹鋼勺子比較硬,另邊緣鋒利,傳熱快,都有可能會傷害寶寶的牙床。

另外建議,在讓寶寶準備吃輔食的之前的兩周左右,讓寶寶在椅子裏面玩勺子。

大家可以看看圖中間的寶寶,他就在那裡咬勺子。我們要讓寶寶不討厭勺子,讓寶寶習慣從一開始喂輔食,就知道在餐桌椅內是吃東西的,並且是愉悅的、開心的。

3

進食行為訓練

與其說是訓練寶寶的進食行為訓練倒不如說是訓練家長。

有些家長說,我的寶寶一吃飯就一定要看手機,一定要看電視,如果不是家長讓寶寶看電視和看手機,寶寶怎麼會知道這個世界上有電視和手機呢?

有些家長說孩子要追着吃飯,寶寶從小都沒有在固定的一個地方吃飯,他覺得吃飯就是到處跑的,當然他不會在同一個地方吃飯,要到處跑了。

還有家長說寶寶怎麼樣塞他都不吃,當然了,你沒有耐心,寶寶一不吃一扭頭你就放棄了,你有沒有嘗試過不斷地喂寶寶八到十次或者以上呢?到底是你覺得寶寶不喜歡吃,還是寶寶真的不喜歡吃,還是我們從來沒有讓寶寶好好的去學習、嘗試呢?以下幾點請大家要注意:

1.千萬不要把輔食放在奶瓶裏面喂孩子。

2.使用高腳椅,確認寶寶坐直。

3.要用勺子吃,在吃一口之前要停頓一下,讓寶寶好好的吞咽下去,寶寶吃飽了以後要停止。有的家長趁着寶寶打呵欠硬塞一勺,寶寶笑的時候也硬塞一勺,千萬不要讓寶寶覺得吃飯是一件很不開心的事情。

4.讓寶寶和其他家庭成員一起吃飯,讓寶寶享受吃飯的時刻是非常重要的,讓寶寶覺得他和大人是平等的。

5.當你決定給寶寶添加輔食的時候,最好是選擇一天當中你和他都能接受的時間段開始,寶寶太困、寶寶太累或者你非常煩躁,都不是添加輔食的好時機。建議在早上的時候寶寶剛剛睡醒吃完一頓奶,休息大概一到兩個小時,看起來開始餓又不是特別餓的時候給寶寶添加輔食,或者建議在兩餐奶之間給寶寶添加輔食。

6. 如果遇到寶寶不停的哭鬧或者拒絕,千萬不要逼他吃,可以另選一個時間再給他嘗試,可以先喝奶,先過了今天或者過幾天、一個星期再開始嘗試喂輔食。請記住,吃飯是一生的事情,我們一定要讓寶寶愉悅、喜歡吃飯,而不是在強迫他或者讓他討厭吃飯,以後不論是刷牙還是如廁訓練,大家都一定要記住這一點。

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股骨頸骨折的特點及治療選擇

解剖特點:股骨頸位於股骨頭與大小粗隆連線之間,被髖關節囊包裹,存在於關節內,屬於關節內結構。

股骨頸骨折的特點:股骨頸骨折是老年人最容易發生的骨質疏鬆性髖部骨折之一,由於其自身的獨特的特點,決定了其的治療與眾不同。其特點是:

①骨折癒合能力差,癒合時間長;

②容易導致股骨頭壞死。

股骨頸骨折的治療原則:只要患者身體能夠耐受手術,應該儘快行手術治療。

(注:1.無移位的骨折不做固定容易移位變成容易發生股骨頭壞死的骨折;2.骨折之後長期卧床容易導致致命的卧床併發症:肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢靜脈血栓以及心衰、心梗)

股骨頸骨折按照解剖部位分為:頭下型、經頸型、頭頸型、基底型。

其中,頭下型最容易導致股骨頭壞死,基底型最不容易導致股骨頭壞死,經頸型、頭頸型發生率介於前兩者之間。(因為其不同的骨折對股骨頭血供的影響是不一樣的。)

臨床上將股骨頸骨折分為:不全骨折、完全骨折沒有移位、完全骨折部分移位、完全骨折完全移位四種類型,也叫Garden分型。

GardenⅠ Ⅱ型骨折相對穩定,不容易發生股骨頭壞死;

Garden Ⅲ Ⅳ型骨折不穩定,容易發生股骨頭壞死。

治療選擇:

  1. 對於無明顯移位的,選擇閉合複位內固定手術。

    (年齡>80歲的老人為了早期下地可以考慮行人工股骨頭置換手術)。

2.對於年齡<50歲的即使移位明顯的股骨頸骨折,建議選擇內固定手術,將來發生股骨頭壞死再考慮關節置換手術。

3.對於60歲<年齡<80歲的明顯移位的患者,建議選擇全髖關節置換手術,因為人工全髖關節使用壽命20年左右,比單純的人工股骨頭置換術使用時間長。

4.對於年齡>80歲的老人,不管骨折是否移位,都可以選擇人工股骨頭置換手術治療。人工股骨頭置換一般使用年限10年左右。

(如果內固定,需要老人3個月到半年患肢不負重。)

總結:

股骨頸骨折是髖部骨折的一種特殊類型,為避免卧床併發症應該盡量手術治療,治療選擇要根據具體情況選擇內固定、人工股骨頭置換及人工全髖關節置換。

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小兒腦癱治療中的兩大原則

對於小兒腦癱患者來說,其治療包括康復訓練、外科手術、矯形治療等多個方面,其中,康復訓練是最重要也是持續時間最長的。對於腦癱患兒來說,康復訓練要由專業康復師對其進行功能障礙診斷,再通過專業的訓練器材開展針對性治療,主要以肢體功能鍛煉為主。康復訓練開始得越早則康復效果越好,手術治療前後的康復訓練同樣不可或缺。

腦癱二期手術

概括來說,小兒腦癱的治療有兩大原則必須遵循:

1、小兒腦癱康復治療的原則就是一定要做到早發現、早治療。越早越好,不僅能促進神經系統的正常發育,改善異常姿勢和運動,抑制異常反射,還可防止肌腱攣縮和骨關節畸形等繼發症,減輕致殘率。而且患兒的年齡越小,則產生的效果越好;年齡最大不要超過6歲,因為這個階段前正是兒童大腦發育的最高峰。通過語言信息的激發,可增加其對信息的反饋能力,促進腦細胞的恢復,使內在的智力語言功能得到較好地開發。

2、小兒腦癱康復治療——綜合治療。根據神經

在多年的臨床工作中,我們發現患兒個性對於康復治療的效果起着至關重要的作用:如果其個性越強,就越難接受長時間的功能訓練;反之,即便是病情較、年齡較大的患兒,如果他能夠主動配合功能訓練,就能夠取得比較理想的康復效果。所以,在這過程中家長及康復師不僅要注意引導孩子的個性,而且還要根據自己孩子的個性選擇適合的訓練方法,這一點十分關鍵。

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頭暈腦脹都是頸椎惹的禍

頭暈腦脹都是頸椎惹的禍。出院時候,宋先生自訴整個人都清醒了很多,“頭重腳輕”那麼久,現在終於覺得走路都踏實了,腳下踏實,心裏也就踏實了。

頭暈腦脹都是頸椎惹的禍

宋先生是一家印章廠廠長,身體一直很健康,2年前只要稍微一活動及情緒激動時就會感覺到頭暈,平時偶爾還會感覺到右手及右足發涼,當時未在意,2年來,頭暈及右側手足發涼感日漸加重,接受過一陣按摩后,沒任何好轉的跡象。近1年來,宋先生出現高血壓的病症,平時口服降壓葯血壓控制良好,偶爾血壓增高時,頭暈癥狀明顯加重,有時候還會頭疼,走起路來也總是感覺使不上勁。

人一生病,脾氣就會變得暴躁,員工們背地里叫他“暴君”,一次不小心聽到后,自己也鬱悶,誰又知道自己越生氣頭就會越暈,心裏都難受壞了。下定決心去了趟醫院,做了個頸椎核磁,檢查示:頸3/4、頸5/6、椎間盤不同程度突出,頸4-7椎體緣骨質增生,頸5/6椎間隙變窄。

為了早日擺脫這頭暈困擾,宋先生前來我院就診,我院以“頸椎間盤突出症”將其收入院。04月15號下午14:30去手術室行經皮穿刺頸3/4、5/6椎間盤射頻靶點熱凝術+臭氧髓核消融術。

出院時候,宋先生自訴整個人都清醒了很多,“頭重腳輕”那麼久,現在終於覺得走路都踏實了,腳下踏實,心裏也就踏實了。“說感謝的話是白說,我身邊得這頸椎病的還好幾個人呢,我這可是活生生的例子,給你們做宣傳去。”宋先生臨走時候,因為帶着頸圍沒法回頭,一邊像是招呼着他老伴離去又像是在跟我們告別,邊大步流星往電梯里走去。

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