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向英國全科醫生學習“刻板”

各位全科醫生朋友：

大家好！

今天我繼續彙報在英國伯明翰大學學習期間的體會。

一次未完成的聊天

在英國的火車上，我和一位當地人攀談。我問，您信任全科醫生嗎？他答，信任。我再問，如果您搬家了，會信任新的全科醫生嗎？他繼續答，信任，因為英國的全科醫生培訓是規範的，水平是一致的。我想問“政府說他們水平是一致的，你就信？”，可惜我的英語水平實在沒有能力表達出上述意思，談話就此結束。然而第二天我們在全科醫學診所觀摩看病過程時，我倒是品出了英國全科醫生得到普遍信任的一點門道。

“刻板”的英國全科醫生

4月28日，我和一名同事來到科馬克（Cormac）醫生的診所觀摩英國全科醫生接診。這名英國的全科醫生一上午大概看了十幾個病人。其中有3個老年人需要評估記憶力。

檢測方法非常簡單。先讓患者看一個紙片上的一句話，大意是一個普通的地址。醫生囑咐患者認真地記住這句話，讓患者自己先念一遍，再請患者當場背誦一遍。然後，請患者從1數到20以及從20數到1。最後，請患者背誦剛才那句話的內容。

這種方法是一種簡單的、比較成熟的測定記憶力的方法。說簡單，是因為這個方案比國內老年人記憶力基本評估方案還簡單，簡單到只有一道題；說成熟，是很多國家都會使用這種初步評測方法。

這一上午有3個老年人需要做這樣的評估，當全部測評結束后，我開始有些感動，開始深思。引起我感動和深思的是3個病人的檢測過程都是標準化的，醫生甚至連語氣和眼神都未做任何的改變。英國全科醫生表現出來了他們穩定的職業素養，甚至可以說這種素養是刻板的。

“刻板”是英國全科醫生獲得全面認可的原因

“刻板”可能是英國民眾全面認可英國全科醫生的理由之一。大家想一下，如果你到了一個陌生的小縣城，想吃飯，又擔心吃壞肚子，怎麼辦？選擇您吃過的連鎖品牌飯店，不談美味但質量基本可靠。那麼這種對品質的信任來自哪裡呢？我想大概是因為吃過的幾家同一品牌飯店的質量基本一致，從而建立了對該品牌的消費信心。

事實上，英國的普通民眾並不具備評價醫生專業水平的能力，他們並沒有機會参觀和體驗全科醫生規範化培訓。但是如果民眾在不同的全科醫生那裡得到的都是規範的服務，就會樹立對全科醫生整體行業的信任。

馬大夫連續兩年擔任全科醫師規範化培訓（簡稱“規培”）出科考試考官，我只能用“參差不齊”來評價這些規培生的技術水平。馬大夫認為全科醫生水平的均等性問題得不到解決，全科醫學事業的發展就會更加坎坷。就說一條理由，患者會把“不好的診療體會”放大並傳播出去，傳播的力度遠高於“好的診療感受”的傳播。這是一個傳播規律，用俗話說就是“好事不出門，壞事傳千里”。

說啥也不能“靈活”有餘

我們應該學習英國全科醫生一絲不苟的工作精神，甚至要學習這種“刻板”態度，寧可“刻板”有餘也不該“靈活”有餘。

各種評估量表是標準的評價工具，基本的功能是為就診的患者提供有效的評估以幫助醫生做出準確的診斷和治療，但是最終是要形成大數據為循證醫學和公共衛生服務。“刻板”地進行測評不但可以保證每次測評的質量更是為進一步改善測評工具做出貢獻。

全科醫學發展20餘年來，我們也做了不少社區居民基礎健康資料的搜集和健康狀況的評估，但是這些為數眾多的資料和評估到現在仍未形成中國人群健康資料。諸多原因之中就有我們“靈活”有餘的因素，“大概齊”“差不多”導致很多信息和評估不能用。“靈活處理”最大的麻煩是我們已經不知道那些是處理過的，相當於全部不可信，可謂損失慘痛。

“技術處理”毀形象

6月10日，我在中國慢病管理大會的分會場上大聲疾呼：全科醫學發展二十餘年來，成績是顯著的，居民是歡迎的，但是全科醫生做的最噁心的一件事就是主動或被動地參与健康檔案和慢病管理病例檔案的“技術處理”（大家都懂）。“技術處理”也就算了，至少居民不知道。可是後來上級要檢查，我們就跟熟悉的居民打招呼，讓他們配合我們迎接檢查。

大家想一想，醫學與性命相關，那些积極配合我們迎接檢查的居民朋友真心敢於把自己的健康利益交給我們來管理嗎？沒有這種性命相托的信任，全科醫生還敢談全生命周期的健康照顧嗎？沒有這種人品上的信任，全科醫生大概只能淪為無技術含量的服務員，完成為附近居民就近開藥和常規化驗檢查的工作。

後記

我投身全科醫學事業十餘年了，真心希望自己參与的事業能夠不斷髮展。今天說了一些全科醫生不願意聽的話，我相信大家能理解我的心。

我知道大家心裏苦，有些事是不得已而為之。我們翻過這一頁，從今天開始我們認真完成每一項任務，好嗎？

聲明

今天馬大夫說了全科醫生的壞話，讀者大可不必急着“呵呵”。我沒有批評自己兄弟姐妹的意思，很多時候全科醫生的行為都是被動的，是不得已而為之。我曾經說過：當大部分全科醫生在工作中採取“技術處理”的手段，那就先不要急着批評大家，應該考慮其他因素。

我為《全科醫學周刊》寫專欄一年多了，為什麼今天才敢寫這個話題？原因是我感覺到管理者們也認識到這些問題了，正在想辦法解決。

全科醫學是新興的醫學服務模式，道路就該是曲折的，前途一定是光明的。走彎路不怕，重要的是不斷改進。我們要努力的就是曲折的次數少一些，曲折的弧度小一些。

祝好！我的朋友們！

全科醫師馬岩

2015年6月16日

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※何謂牙冠增長術？

日前，在中華帕金森好大夫公眾微信平台發布“關於帕金森病可能會誤診為帕金森”相關文章，今日就有有患者描述，母親10年前頸椎有不適感覺，一直以為是頸椎病進行治療，一直到6年前在當地醫院確診為帕金森病，4年前開始服用美多芭進行藥物控制，隨着病情發展，3年前在醫生的指導下添加森福羅。目前藥物效果越來越差，藥物已經無法控制，請問，現在能夠進行手術治療？術后恢復可能性？

專家介紹

帕金森早期可採用左旋多巴、多巴胺受體激動劑等藥物治療，隨着病情進展至中晚期，會出現耐藥性及與服藥相關的特異性併發症，這時可以考慮接受DBS治療，以改善運動障礙癥狀，提高患者的生活質量。 

相對於以往的立體定向腦核團毀損手術，DBS具有可逆、可調節、非破壞、不良反應小和併發症少等優點，因此成為PD外科治療的首選方法，並逐步替代毀損手術。此療法1998年在我國首次使用，至今已十餘年。

DBS手術應在具有一定條件的醫院開展

包括擁有磁共振、精確的立體定向系統及射頻治療系統、術中電生理監護系統、術中X線(C臂機)等，手術團隊包括經驗豐富的神經內科、臨床心理醫生、神經外科及立體定向神經外科醫生及腦深部電刺激程控專家。

具體原則為：原發性帕金森病，左旋多巴製劑有效或曾經有效，藥物“關”期每天累計超過2小時或異動時間每天累計超過2小時，每天服用左旋多巴在5次以上，或者包括左旋多巴、受體激動劑、COMT抑製劑等三種藥物聯合治療下，患者仍有以下一種或多種情形者應考慮手術治療：

(1)藥物的癥狀控制效果不能持續完整一天;

(2)出現藥物引起的異動症、劑末現象並妨礙運動功能;

(3)可預期的或不可預期的運動波動;

(4)藥物不能完全控制的震顫;

(5)藥物不能完全控制的肌張力障礙;

(6)病人的日常活動如工作、娛樂、家務等受到很大影響。

在滿足上述條件的基礎上，病人沒有常規神經外科手術的禁忌症(出血傾向、感染等);沒有明顯智力障礙或精神性疾病，在手術過程中願意並能夠合作。

術前評估在帕金森病手術治療中尤其重要，不但可以提前判斷手術效果，還可以使家屬對手術效果有合理的期望值。術前評估應由神經內外科醫生及心理科醫生完成。術前患者都應接受全面完整的術前評估，以判斷患者是否適合手術以及預測手術療效及資料存檔便於長期隨訪。患者在術前3-7天，分別評估藥物“開”期和“關”期的運動及其他功能狀況。常用評估量表包括UPDRS，Hoehn-Yahr量表，Schwab-England日常生活量表以及簡明精神癥狀量表和Hamilton抑鬱量表等。對於懷疑有認知功能障礙的病人，術前應評估患者的智力、記憶、理解、判斷及操作功能。術前兩周停用所有抗凝血製劑以減少術中出血，控制患者高血壓、糖尿病等癥狀。

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什麼是哮喘

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎症性異質性疾病，以小氣道的高反應性為特徵，常伴有可逆性的呼氣氣流受限。臨床表現主要是反覆發作的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。之所以說哮喘是異質性疾病，是因為哮喘的發病原因和機制非常複雜，至今尚未完全清楚，臨床表型多樣，且分類不一。但是，哮喘的治療方法目前為止是成熟可靠的。

為什麼治療哮喘要用吸入療法

因為哮喘的病變部位是氣道，確切地說是小氣道，所以吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法。吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，並隨呼吸進入呼吸道，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利於藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發揮藥效。

原始的吸入療法始於4000年以前的古印度，現代意義上的醫學吸入療法則始於20世紀50年代的英國，我國於2003年制定的《兒童支氣管哮喘防治常規》和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》把吸入療法作為防治哮喘的首選治療方法。不僅是我國的指南，全球哮喘防治創義（GINA）、美國變態反應哮喘和免疫學會AAAAI、歐洲變態反應和免疫學會EAACI及日本變態反應協會JSA發布的哮喘防治指南和共識均將吸入治療作為哮喘防治的首選治療方法。

幾種常用吸入療法及裝置的對比

1

乾粉吸入劑（DPI）：

此為二合一製劑，既有抗氣道炎症的吸入性糖皮質激素，也有長效支氣管擴張劑。主要用於能夠有意識主動深吸氣的患者，肺部沉積率可達15%左右。一般來說>5歲的兒童可以使用此吸入療法及裝置。 

2

壓力定量氣霧劑（pMDI）： 

需要手-腦-口精細協調配合，首先深呼氣，之後深吸氣，在吸氣后即手動按下給葯，在氣霧噴出過程中全程保持深吸氣，再屏氣10秒，最後漱口。7歲以內孩子由於智商發育原因，基本不會接受這種動作訓練。即使成年人使用時出錯率也是最高，要反覆訓練才能正確掌握使用技巧，降低出錯率。肺部沉積率可達15%左右。一般來說>7歲的兒童適合使用。

3

壓力定量氣霧劑+儲霧罐（pMDI+spacer）：

單用pMDI出錯率高，不適合7歲以下兒童使用，聯合spacer使用時就無需患兒主動的呼吸配合，可以避免單用pMDI的所有錯誤！並且此吸入療法肺部沉積率可高達30%，是所有吸入裝置中沉積率最高的。適合所有年齡階段患者使用。

4

射流霧化吸入（fluidic atomization）：

又是一款適合所有患者的吸入裝置，並且使用時無需患者主動配合；可以實現多種藥物同時吸入；可以調節吸入藥物劑量；需要時可以用氧氣作為動力，緩解患者缺氧癥狀。除了上述的優點以外，其缺點是治療成本高，因為霧化顆粒1-5μm才能達到病變的小氣道，所以對霧化泵質量要求高，並且肺部沉積率只能達到10-15%。

綜上所述，兒童哮喘的治療是以家庭為中心的長期、持續、規範的吸入治療，所以綜合包括經濟因素在內的各種因素，選擇一款適合自己的吸入裝置非常重要，此為個體化原則。並且，再好的吸入療法和裝置，都需要醫生反覆訓練、教會患兒正確的使用方法，只有這樣才能提高吸入裝置的使用效率，提高治療的依從性。

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甲亢可併發甲狀腺危象，起病急，癥狀重，往往見於重症甲亢，及未經治療的患者。因感染，勞累，精神創傷，手術，藥物反應等誘因而發作。體溫可高達39度以上，患者大量出汗，焦慮煩躁，心率可達1140一200次/分，收縮壓升高，脈壓差增寬，心律失常。同時出現嘔吐，腹瀉水和電解質紊亂，此時，血壓降低，晚期病人可見昏迷甚至死亡。

曾收治一女性患者24歲，甲亢五年，長期服西醫藥物治療不理想。一般而言，得了甲亢，西藥治療至少需要1年甚至更長。而且每個月都需要到到醫院進行甲狀腺功能的檢查，以調整藥物的劑量。一旦劑量不適合，則病情出現反覆。

現該患者出現心悸氣短，乏力，煩躁口渴，潮熱汗出，目突手顫，多食易飢，大便稀薄不成形，舌苔薄白，脈弦滑數。治療以益氣養陰、解鬱散結之方內服。並配合針刺，取穴神門，三陰交，足三里等穴，平補平瀉治療不到三個月治癒。

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腰部長期承受超負荷的應力是引起坐骨神經痛的主要原因，對於長期坐位工作者、職業汽車司機、經常處於非生理位置下操作的修理工、腰部固定性姿勢工作或者長期彎腰工作者、腰肌瘦弱的女性等，如果在工作中不注意腰部的合理保護與適當休息，久而久之就容易形成潛在的、積累性的慢性腰肌勞損，也可引起腰椎間盤的積累性損傷。

因此，這類人員平常應當加強對腰部的正確使用和保健。注意工作時腰部的正確姿勢;注意休息，勞逸結合，防止過度疲勞;防止腰部受到外傷及寒冷等不良因素的刺激;適當進行體育鍛煉，尤其是加強腰部肌肉鍛煉。這些措施可以有效地防止和減緩腰部肌肉和椎間盤的勞損。

在一個姿勢下持續工作時間不宜過長，不要老是讓腰部處於彎曲狀態。一個姿勢工作一段時間，應適當伸伸腰，也可自己輕輕錘錘腰，這樣可使腰部的緊張的得以解放片刻，防止腰部肌肉的疲勞。

長期坐位工作時要注意調整桌椅的高度，坐下的姿勢以及桌椅的高度以舒適，盡量保持屈髖屈膝90度左右，而且長期工作后不至於導致腰背酸痛疲勞為度。應當坐在靠背椅上，靠背椅在腰部應當有一個向前的平緩突出，或者在靠背椅的腰部放一個小墊枕，使之能夠稍稍頂住腰部，這樣可保持腰部的平直，使腰肌充分放鬆。久坐時應當及時變換坐姿，覺得腰部酸痛不適的時候，應當及時休息或者起來在室內散散步，改變一下工作姿勢。

長期坐位工作者除了上述措施外，可盡可能選用前高后低的傾斜式桌面(類似繪圖檯面)，這樣可減少工作時腰前屈的程度。讀書時使用有一定傾斜角度的讀書閱讀架(與桌面呈約30～70度角左右)，將書本放在上面閱讀;或者將書報拿起來，與桌面呈適當的傾斜角度來閱讀，這樣也可盡量保持腰部的平直;還可以將腰靠在沙发上或椅子背上，手拿書報進行閱讀，這樣，讀書的時候，可以減少腰部肌肉的負擔。另外，躺在床上手拿書報進行閱讀，可能不利於眼部的健康，但對於腰部的休息卻是有益的，既念了書，又使腰部得到了充分的休息。因此，是否應當躺在床上看書，應根據個人情況而定。

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近來對髕骨脫位矯正術（主要是微創的關節鏡下內側支持帶緊縮+外側支持帶松解術）后的患者進行隨訪發現，一些患友雖然在術后已經基本恢復日常生活，但是參加體育活動時仍然有膝關節不穩和打軟腿的感覺，考慮這種現象主要是由於下肢肌肉力量不足和關節靈活性不夠而引起。所以我向大家推薦一種國際上經典的髕骨脫位/半脫位的康復練習方法，主要適用於患有髕骨脫位或半脫位，未做過手術，或者是手術后6個月以上的患友，手術6個月以內的康復訓練，建議患友們還是以主刀醫師和康復師制定的康復方案為準。

髕骨脫位/半脫位康復練習法

髕骨脫位/半脫位的康復練習方法簡單易行。練習的重點是大腿後方和側方肌肉的拉伸練習和大腿前方的肌肉力量練習。

PDL-1 站立位腘繩肌拉伸練習

1、 患側腿伸直，並把腳跟放在約40厘米高的矮凳上，

2、 以髖關節為軸，將身體向前傾，直到感覺大腿後方有輕度的牽拉感並維持姿勢不動，

3、 注意保持雙肩平衡、背部挺直，不要轉肩或弓背，

4、 練習時，每日3組，每組做3次，每次堅持15-30秒鐘。

PDL-2 股四頭肌拉伸練習

1、 側向站立在牆邊，身體離牆約30厘米，患側腿在外，

2、 患側腿膝關節向後彎曲，並用手握住踝關節，用力將腳跟貼近臀部，

3、 注意保持眼睛面向正前方，背部挺直，不要低頭或弓背，

4、 練習時，每日3組，每組3次，每次堅持15-30秒鐘。

PDL-3 側卧位抬腿練習

1、 側卧位，患側腿在上，

2、 患側腿綳直，向上抬高約30厘米，維持姿勢不動，

3、 注意腿放下時勻速緩慢，

4、 練習時，每日3組，每組10次，每次堅持10秒鐘。

PDL-4 坐位股四頭肌收縮練習

1、 坐卧位，將患側腿伸直，健側腿屈曲，

2、 膝關節後方（腘窩）用力，向下壓床面，感覺到股四頭肌收縮繃緊，

3、 練習時，每日3組，每組10次，每次堅持10秒鐘。

PDL-5 直抬腿練習

1、 半仰卧位，並將健側腿膝關節彎曲，以便使足底踩在床面上，

2、 患側腿伸直，股四頭肌用力收縮繃緊，並把腿抬離床面約20厘米，維持姿勢不動，

3、 注意膝關節不要彎曲，抬腿不要過高，腿放下時勻速緩慢，

4、 練習時，每日3組，每組10次，每次堅持到力量耗竭，越久越好。

PDL-6 蹬台階練習

1、 站立位，健側腿着地，患側腿踩在一個8-13厘米的台階或磚塊上，

2、 將身體重心移到患側腿，並向上蹬踩到台階上，健側腿離地，

3、 注意健側腿放下時動作勻速緩慢，

4、 練習時，每日3組，每組10次。

PDL-7 抵球靠牆下蹲練習

1、 背向牆站立，雙腳分開與肩同寬，腳跟離牆約60厘米，

2、 將籃球或足球放在腰部正中，向後用力將球抵在牆上，

3、 緩慢下蹲使球滑向肩部，膝關節屈曲約45度，維持姿勢不動，

4、 注意保持雙肩放鬆，軀幹挺直，滑動時動作勻速緩慢，

5、 練習時，每日3組，每組10次，每次堅持10秒鐘。

膝關節穩定性練習

準備約1.5-2米長的彈力帶或拉力片，兩端打結做成雙股環狀，打結端固定在門縫或床腿上，另一端套在健側腿踝關節上。

PDL-8 A前向穩定性練習

1、 面向門站立，身體重心放在患側腿並使膝關節略微屈曲，

2、 健側腿向後用力，牽拉彈力帶，

PDL-9 B 外側穩定性練習

1、 轉體90度，使患側腿靠近門，健側腿遠離門，

2、 健側腿向外用力，牽拉彈力帶，

PDL-10 C 後向穩定性練習

1、 再轉體90度，使身體背向門站立，膝關節略微屈曲，

2、 健側腿向前用力，牽拉彈力帶，

PDL-11 D 內側穩定性練習

1、 再轉體90度，使健側腿靠近門，患側腿遠離門，

2、 健側腿向內側用力，牽拉彈力帶，

練習時，每日3組，每組10次。如果感覺單腿站立有困難，可以準備一把椅子，手扶椅背來幫助平衡。

PDL-12 膝關節伸直抗阻練習

1、 準備約1.5-2米長的彈力帶或拉力片，兩端打結做成雙股環狀，打結端固定在門縫上，

2、 面向門站立，膝關節屈曲45度，將彈力帶套在患側腿膝關節後方（腘窩），

3、 患側腿單腿負重，並緩慢伸直膝關節，向後牽拉彈力帶，

4、 如果感覺單腿站立有困難，可以準備一把椅子，手扶椅背來幫助平衡。

5、 練習時，每日3組，每組10次。

PDL-13 站立位腓腸肌拉伸練習

1、 面向牆站立，身體重心前傾，雙手扶牆與肩同高，雙腿呈弓箭步，患側腿在後，並保持全腳掌着地，

2、 患側腿腳跟向外輕輕旋轉，同時身體繼續向牆傾斜，直到小腿後方有牽拉感，維持姿勢不動，

3、 每組練習時，可以交換雙腿位置，各練習3次，

4、 練習時，每日3-5組，每組3次，每次持續約15-30秒鐘。

PDL-14 側卧位雙腿開合練習

1、 向健側卧位，髖關節和膝關節稍屈曲，雙腳併攏，

2、 緩慢打開患側腿，並維持2秒鐘，再緩慢合攏雙腿，

3、 練習時，每日3組，每組10次，每次堅持2秒鐘。

PDL-15 髂脛束拉伸練習

1、 雙腿交叉，患側腿在後，患側手臂向上伸展貼住耳朵，

2、 身體向健側傾斜，直到患側髂脛束有牽拉感，維持姿勢不動，

3、 每組練習時，可以交換雙腿位置，各練習3次，

4、 練習時，每日3-5組，每組3次，每次持續約15-30秒鐘。

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你會不會經常有失眠、頭痛的癥狀？如果有，廣州市中醫醫院綜合同德門診針灸科主治中醫師鄭婕介紹，日常可以用艾灸一下印堂穴。印堂穴位於人體額部，在兩眉頭的中間。有明目通鼻、寧心安神的作用。

鄭醫生介紹，印堂穴是人體三大經絡的彙集之地。分別是：起於內眼角的足太陽膀胱經、起於鼻旁的足陽明胃經、從印堂正中穿過的任脈。膀胱經主宰人體的陽氣，胃經主宰血氣，任脈則主宰人一身之陰。印堂彙集了人的陽氣、血氣、陰氣，所以它的狀況好壞與我們的健康有莫大的關聯。

鄭醫生稱，特別是體質偏陽虛者，灸后可以快速地疏通氣血，讓面部恢復光澤，有延緩衰老、駐顏回春的作用。

主治病症：

1、治療頭痛、頭暈、前頭痛、目眩、目赤腫痛、三叉神經痛、眼部疾病等。

2、治療鼻塞、流鼻水、鼻炎、鼻部疾病等。

3、治療高血壓、失眠、精神乏力等。

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醫案

24歲程先生出汗多

小程剛大學畢業，之前有段時間準備考研，經常熬夜，白天困了就喝冰咖啡提提神。但是1年前開始經常出汗，稍微動一下就大汗淋漓，輾轉多家三甲醫院及中醫館就診，各項檢查都正常。有醫生認為是神經官能症，吃了不少西藥、中藥，不見緩解，人總是感覺疲倦不堪，眼皮墜脹感，睡眠差，容易焦慮緊張，一緊張出汗更多，還伴尿頻尿急。后通過朋友了解到德叔治雜病有招，於是來找德叔求治。

德叔解謎 肝脾受損，腎氣不固所致

小程這類年輕小伙，往往仗着年輕體壯，不重視飲食、起居，認為健康養生為老年人專屬，其實不然。現在很多疾病或亞健康越來越年輕化。小程之前經常熬夜看書，肝血耗損，加上喜飲冰凍飲品或清熱解毒類湯品及涼茶，脾胃易受損。日久腎氣不固，氣虛失於固攝，所以出現多汗、尿頻；脾陽不足，不能溫煦則怕冷、大便爛；精血暗耗，滋養不了眼睛，因此眼澀眼脹。治療不能盲目使用斂汗的藥物，而應分清虛實，注意調和陰陽，養肝健脾固腎。小程間斷在門診調治2月余，汗多、易緊張等癥狀基本緩解，整個人的體質有明顯改善。

預防保健 勤練八段錦，從點滴做起！

要想小程遠離上述癥狀，就要糾正日常不良作息及飲食習慣。平時按揉合谷、復溜等穴位，具有固表止汗功效，每個穴位按揉約100次/分鐘，連續按揉5分鐘，以酸脹感為度，每天按揉1-2次。同時合理把握運動時間，選擇適合自己的運動。如果運動時出汗多，要及時飲用補氣之品，如黃芪、太子參等為葯膳首選，補充隨着汗液耗掉的氣。如果必須要熬夜，熬夜完適當吃一些補肝腎之品，如六味地黃丸等。平時可以練八段錦，如雙手托天理三焦、兩手攀足固腎腰等動作。

（一）雙手托天理三焦

●兩手外旋在腹部交叉，然後上提至胸前，翻掌（掌心向上）；

●再上提至頭頂上，手臂伸直，手掌托天，兩眼向上看；

●然後兩手分開如抱球狀后再慢慢下放，反覆做10次。

（二）兩手攀足固腎腰

●上身緩緩向前深屈，兩膝保持挺直；

●同時兩臂垂下，兩手觸摸足趾或攀住足踝（如做不到，可以改為手尖觸兩足，腰儘力下彎），頭略抬起，復原；

●兩手放在背後，以手背抵住腰骶部，上體緩緩向後仰，反覆做10次。

德叔養生葯膳房

靈芝乳鴿燉瘦肉

材料：瘦肉150克，乳鴿1隻，芡實30克，靈芝10克，生薑2-3片，精鹽適量。

功效：滋陰補腎，益氣固表。

烹制方法：諸物洗凈，芡實稍浸泡，瘦肉切片，生薑切成絲備用；

乳鴿宰洗凈，去內臟切塊，汆水；所有材料放進燉盅，加入冷開水1500毫升（約7碗量），加蓋隔水燉2小時，放入精鹽調味。此為1-2人量。（記者 陳映平 通訊員 沈中）

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人民網北京5月14日電 繼“斯坦福事件”后，5月12日，步長製藥又被交易所問詢，這家A股上市的中藥企業刷屏不斷。

前不久，步長製藥董事長趙濤“花650萬美金送女兒上斯坦福大學被開除”事件一經曝出，倍受輿論關注。隨着相關事件的不斷髮酵，步長製藥行賄案、80億銷售費用、核心產品屢被監控等問題也相繼曝出。處於輿論風暴眼的步長製藥，近日又收到上交所問詢函。一時間，這家營收過百億的國產中成藥企業，似乎成了眾矢之的。

產品問題頻出 部分企業利潤下滑

今年5月12日，步長製藥披露公司收到上海證券交易所的問詢函，上交所要求步長製藥結合行業情況，或公司經營情況等，進一步補充披露銷售模式與收入確認、銷售費用、業務毛利率、研發支出、貨幣資金等問題。

公開資料显示，成立於1993年的步長製藥主要從事中成藥的研發、生產和銷售，主要產品涉及心腦血管疾病中成藥領域，其核心產品為腦心通膠囊、穩心顆粒、丹紅注射液和谷紅注射液。該公司年報显示，四項產品2018年合計收入達91.43億元，佔總收入的67%。

值得注意的是，步長製藥四項核心產品中，丹紅注射液和谷紅注射液均屬於正被嚴格監管中的中藥注射劑。2017年7月，湖北省葯監局開展的第二季度藥品質量抽驗中，丹紅注射液出現在不符合標準規定藥品名單內。另據葯智網數據显示，丹紅注射液在至少11個省(市)26次被預警(嚴格監管)、限制使用，甚至隨時可能停用。

近年來，隨着國家對以中藥注射劑、營養性注射劑為代表的輔助用藥加強管理，部分以中藥注射劑為重點業務的上市葯企受到影響。麗珠集團2018年年報显示，其核心產品參芪扶正注射液營收同比下降36.31%，公司凈利潤同比下降73.67%。另外，振東製藥、龍津葯業等中藥注射劑企業利潤降幅也超過60%。

據了解，中藥注射劑的快速發展源於建國初期我國醫療衛生條件不足的情況，但由於原料葯質量不穩定、成分複雜等原因，中藥注射劑不良反應事件頻發，國家層面逐漸加強對中藥注射劑的使用管理。

國家藥品不良反應監測中心發布的《國家藥品不良反應監測年度報告（2017年）》指出，2017年中藥不良反應/事件報告中，注射劑和口服製劑所佔比例分別是54.6%和37.6%；2017年中藥嚴重不良反應/事件報告按照給葯途徑分佈，靜脈注射給葯佔84.1%。

在政策壓力以及市場萎縮的背景下，近年來中藥注射劑生產企業也紛紛謀求轉型。例如華潤三九布局處方葯業務板塊，中藥注射劑產品占營業收入的比重降到約7%；科倫葯業的非輸液產品佔總營收的比重也由2014年的21.85%增加至2018年的38.18%。儘管步長製藥也表示要向生物葯、化葯、醫療器械轉型，但其4項核心營收產品中兩款仍屬中藥注射劑。

重銷售輕研發 經營模式存爭議

斯坦福招生舞弊案后，步長製藥超80億元的銷售費用再次受到關注。年報显示，步長製藥2018年實現營業收入136.65億元，銷售費用為80.36億元，相比之下，研發費用僅為4.8億元，銷售費用是研發費用的16.74倍。2019年一季度，公司實現營業收入28.83億元，同比增長18.61%，研發費用為5737萬元，同比下降35.84%。

值得注意的是，步長製藥80.36億元銷售費用中，用於“市場、學術推廣費及諮詢費”為74.86億元。高額的推廣費用，助長了腐敗行徑。據中國裁判文書網显示，自2015年以來，步長製藥涉及多起行賄案，均為銷售人員所為。2007年，原國家食品藥品監督管理局局長鄭筱萸的辯護律師公布了該案法律文書，其中显示出，行賄者中有步長製藥創始人之一的趙濤之父趙步長。

本網梳理髮現，中醫藥行業A股上市企業中，“重銷售輕研發”的經營模式較為普遍。另有媒體梳理髮現，A股上市醫藥企業中有34家銷售費用占營收比超過50%，其中15家為中藥企業。

國家食葯監總局藥品審評中心發布的《2017年度藥品審評報告》显示，2017年批准上市藥品394個，其中化學藥品369個，中藥民族葯僅2個，生物製品23個。2012年至2016年，批准上市的中藥新葯數量逐年減少。

“中藥不像西藥那樣在臨床研發方面有大量數據支持，中藥的研發過程中，在藥材、機理、副作用等很多方面難以量化，研發難度高、風險大、投入大，因而很多企業對中藥研發望而卻步。”一位葯企工作人員表示，“研發投入低，沒有新的產品，企業吃老本就會不斷擴大營銷來維持利潤。”

中藥企業研發應尋突破口，做創新能做出成績

近年來，國家層面對中醫藥行業的支持不斷，《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030 年)》、《中醫藥發展“十三五”規劃》、《中醫藥“一帶一路”發展規劃(2016―2020 年)》等一系列政策的出台為醫藥產業持續發展奠定良好的基礎，也為中醫藥企業轉型發展提供了諸多機遇。

“真正做研發創新的中醫藥企業是能夠出成績的。” 密西西比大學客座教授、FDA原藥理毒理審評員、植物葯審評負責人竇金輝此前在接受本網採訪時表示，近年來中藥越來越被國際市場認可，隨着相關臨床試驗標準的不斷明確，復方植物葯有望成為中藥研發的重要突破口。

據了解，部分中藥製藥企業已經積極布局復方植物葯研發。例如天士力醫藥集團的復方丹參滴丸防治急性高原綜合症取得FDA（美國食品藥品監督管理局）臨床批件，並己啟動2期臨床試驗；綠恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘製藥的血脂康膠囊也通過美國FDA二期臨床研究，並聯手阿斯利康開展後續臨床研究與國際市場推廣。

“除了加強中藥產品研發能力外，中藥企業也可以選擇往大健康方向轉型，比如保健品、日化類轉型，或者轉型到更加高端的生物製藥領域。但如果只知道在藥品銷售上絞盡腦汁，那麼整個行業都將陷入低水平競爭，創新葯也將失去發展的空間。”一位行業分析人士表示。

此前，步長製藥也曾公開表示，由銷售型公司向科技型公司轉型，由中成藥向生物葯、化葯、醫療器械、互聯網醫藥轉型。然而其公布的2019年一季報显示，研發費用5737萬元，比上年同期下降35.84%，在“重銷售輕研發”的模式之下，步長製藥們的轉型之路或許任重而道遠。（鄧睿）

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艾，菊科，別名冰台、香艾、蘄艾、艾蒿、家艾、灸草、醫草、黃草、艾蓬等，多年生草本或半灌木狀植物，全國各地都有分佈。常生於路旁、荒地、河邊及山坡等地，也見於森林及草原地區。

植株有濃烈香氣，高50~150厘米。基部稍木質化，上部草質，並有少數短的分枝，全株有白色茸毛。

恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘互生，下部的恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘在花期枯萎，中部的恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘橢圓形或卵狀三角形，上部恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘漸小，三裂或不分裂，無恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘柄。

頭狀花序長約3毫米，直徑2~3毫米，排列成復總狀花序；雌花6~10朵，花冠狹管狀，檐部具2裂齒，紫色，花柱細長，伸出花冠外甚長；兩性花8~12朵，花冠管狀或高腳杯狀，外面有腺點，檐部紫色，花藥狹線形，花後向外彎曲。瘦果長卵形或長圓形。花果期7~10月。

應 用

《本草從新》：艾恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之元陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……以之灸火，能透諸經而除百病。

《本草綱目》：艾恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘須用陳久者，治令細軟，謂之熟艾。若生艾灸火，則傷人肌脈。

《本草蒙筌》：煎服宜新鮮，氣則上達。揉碎入四物湯，安胎漏腹痛；搗汁攙四生飲，止吐衄唾紅；艾附丸（同香附、米醋糊丸）開鬱結，調月經，溫暖子宮，使孕早結。

部分人認為艾恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘有小毒，李時珍言非毒性，乃久服致火上沖。應時調養或辨證治療，中病則止，不可過量服用。陰虛火旺，血燥生熱，及宿有失血病者忌用。

艾絨枕

艾恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘洗凈，陰乾，揉搓成絨，裝入乾淨密集棉布製作的枕芯，再外套枕套即可。

艾絨枕可清腦、明目、安神、助眠、祛濕，可改善失眠癥狀，對風寒濕引起的頭痛、頭重有良好效果，同時能改善腦供血不足等問題。

艾糍（青團）

新鮮艾恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘100克，糯米粉200克，豆沙200克，糖50克，小蘇打少許，黑芝麻適量。

艾恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘去柄洗凈，開水加入小蘇打，汆燙艾恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘后撈起切小段，加適量水用榨汁機打成漿，加入干糯米粉和適量白糖水揉勻，分成小坯，包入豆沙餡料收口捏圓，點上炒香的黑芝麻，旺火蒸15分鐘即可。

此品色澤翠綠、風味獨特，功在溫肺暖脾、散寒除濕，是民間傳統特色美食。

艾姜煮雞蛋

新鮮艾恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘10克，乾薑15克，雞蛋2個，紅糖適量。乾薑切片，和洗凈的艾恭弘=恭弘=恭弘=叶 恭弘 恭弘 恭弘、雞蛋一同放進鍋里，加適量清水，文火將雞蛋煮熟。

然後把煮熟的雞蛋剝殼，再入鍋里葯汁中煮10分鐘，加入紅糖。食用艾姜煮蛋對於女性常見的寒性痛經及諸多惡寒癥狀均有改善作用。

（摘自《路邊的本草記》 中國醫藥科技出版社出版 薛濱 編著）

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