心臟病患者為什麼會中風?(56期)

心臟病患者為什麼會中風?

都是心房顫動惹的禍

凌晨2點,護士突然跑過來喊:“醫生!醫生!10床病人上廁所時突發神志不清了!”值班醫生火速趕到,把病人從廁所里抬到床上,經過檢查,發現病人昏迷,一側肢體肌力消失,緊急做頭顱CT,排除腦出血,考慮急性腦梗塞。

是什麼原因導致這位心臟病患者突發急性腦梗塞呢?

這是一個心臟擴大,心力衰竭的老人,經過幾天的治療,患者胸悶氣喘、下肢水腫等心力衰竭的癥狀已經明顯緩解。但他剛剛才做的動態心電圖上發現有發作性心房顫動,而心房顫動可導致心房血栓形成,血栓可能脫落,隨血液流動,栓塞大腦動脈,引起腦細胞缺血壞死。

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一,高血壓、冠心病、糖尿病及心力衰竭是心房顫動常見的危險因素,而隨着這些疾病的發病率日益升高,心房顫動人群也明顯增加。心房顫動增加腦卒中風險,發病率在5%/年,病死率和致殘率高。抗凝治療是減少心房顫動后左心房內血栓形成,從而避免腦卒中的重要手段,但抗凝治療是“雙刃劍”,在減少腦卒中風險的同時有一定的出血風險,嚴重者如有顱內出血甚至可致死,權衡腦卒中和抗凝出血風險是個體化抗凝治療決策的前提。一旦患者決定抗凝,要嚴密觀察患者的出血情況,密切監測患者的凝血時間,及時調整抗凝治療方案。

一、什麼樣的病人需要抗凝治療呢?

1、瓣膜性心臟病(包括風濕性二尖瓣狹窄、机械瓣膜或生物瓣膜置換術后,或二尖瓣修復術后)合併的心房顫動必須用華法林抗凝治療,如果不抗凝,血栓栓塞的風險極高。下圖我們來看看一個風濕性心臟病,二尖瓣狹窄合併心房顫動的病人,巨大的心房血栓。這個血栓一旦脫落,塞到腦動脈就是腦栓塞,塞到下肢動脈就下肢血管閉塞,塞到腸系膜動脈就腸壞死,風險非常大。

2、對於沒有合併以上心臟瓣膜病,也就是非瓣膜性疾病合併的心房顫動,在決定抗凝治療前,可以用根據CHA2DS2-VASC評分,來評估腦卒中的風險,決定是否需要抗凝治療,評分越高,說明栓塞的風險越大。CHA2DS2-VASC評分在0-1分,可以不抗凝治療;CHA2DS2-VASC≥1分,應該抗凝治療。

在決定抗凝治療的同時還要根據HAS-BLED評分,來評估抗凝治療的出血風險。評分越高,抗凝治療出血的風險越大。

3、心房顫動是否需要抗凝,與心房顫動的類型(如陣發性的、持續性的還是永久性)無關,只要是心房顫動,必須根據CHA2DS2-VASC評分來決定是否需要抗凝治療,≥1分的都應該抗凝治療。

二、用什麼藥物抗凝呢?

抗凝方案有兩種:華法林和新型口服抗凝藥物。

有病人問:“醫生,我不想吃這些抗凝藥物,能不能吃阿司匹林來預防心房顫動的血栓栓塞事件?”答:“不行,阿司匹林不能預防血栓栓塞,反而增加出血的風險。”

1、常規的抗凝藥物華法林

華法林的使用已有60年的歷史,華法林可使腦卒中的風險降低64%,全因死亡下降26%。華法林的使用需要持續監測抗凝效果,國際標準化比值(INR)在2-3之間,抗凝效果確切,出血併發症少。華法林價格便宜(一瓶才30-40元,一般可以吃兩個月),醫生使用的經驗相對豐富,一旦出現出血併發症,可以用特定的拮抗劑(維生素K)來終止華法林的抗凝作用。

華法林的缺點:

(1)不能根據固定的劑量來預測抗凝強度,個體化差異大,跟人體的基因相關,一部分人僅僅用很小的劑量,就會產生很強的抗凝效果;而另一部分病人使用很大的劑量,也達不到預期的抗凝效果。所以在臨床使用的時候,摸索一個有效安全的劑量需要花費很長的時間。

(2)華法林的療效容易受食物、合併使用的藥物影響,比如富含維生素K的蔬菜會明顯拮抗華法林的效果,所以在口服華法林時應避免頻繁換蔬菜品種,固定吃幾種蔬菜,防止抗凝療效的波動非常重要;同時很多合併使用的藥物比如胺碘酮、氨氯地平等藥物也會影響抗凝的效果。

(3)需要反覆監測國際標準化比值(INR)的值,就算穩定后,最好一個月監測一次,但INR達標的時間也很難超過整個療程的65%,很多時間都在不停調整劑量。

(4)起效慢,一般服藥后3-5天才有抗凝效果,而停葯后抗凝效果維持一周。對於需要快速抗凝的患者,遠水救不了近火;而需要急診手術的患者,手術時出血風險高。

(5)大出血併發症高,每年3%,尤其是致命性的腦出血發生率高,一旦發生,死亡率50%。

因為華法林諸多的缺點,催生了目前在抗凝領域很多新型的藥物,統稱“新型口服抗凝藥物”。

2、新型口服抗凝藥物比如達比加群酯、利伐沙班

最新的大規模研究數據表明,新型口服抗凝藥物至少從抗凝效果來看,不差於華法林,但是出血併發症尤其是腦出血的併發症少,唯一的缺點是藥物價格昂貴,而且不能醫保報銷。比如達比加群酯(110mg 一天兩次)的小劑量規格,一個月的費用也要1000元、利伐沙班(10mg 一天兩次),一個月的費用要3000元。

但是新型口服抗凝藥物的優點更為突出:

(1)不需要常規監測抗凝強度;

(2)不需要調整劑量,固定口服劑量,達到固定的抗凝效果;

(3)口服吸收快,起效快;

(4)半衰期短,停葯后抗凝作用消失快,如需要急診手術,出血風險低;

(5)不受食物和其他藥物的影響。

總之,一旦出現心房顫動,一定要到正規醫院心內科進行評估,瓣膜性疾病合併心房顫動,華法林抗凝是個不二的選擇。非瓣膜性疾病合併心房顫動,如果CHA2DS2-VASC≥1分,應該抗凝治療,經濟條件允許,最好選用新型口服抗凝藥物;如果經濟條件不允許,華法林也是一個好的選擇,但需要加強抗凝強度的監測(INR)。無論使用何種抗凝藥物,都應該加強隨訪,同時注意觀察是否有消化道、皮膚等出血傾向,避免出現嚴重的併發症。

注:中風,急性腦血管疾病的俗稱。

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